TJSP - 1026370-74.2025.8.26.0114

Processo 1026370-74.2025.8.26.0114 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Isaac Encarnação de Oliveira Alves Boccaletti - - GUILHERME DE OLIVEIRA ALVES BOCCALETTI - - Raquel dos Reis Encarnacao Boccaletti -

Vistos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por , menor impúbere representado por seus genitores, contra Unimed Federação Estadual das Cooperativas Médicas - Unimed Fesp.

Alega o autor, em síntese, que é portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, condição grave que exige tratamento contínuo com o uso de bomba de infusão de insulina, a qual já possui.

Contudo, a ré se recusa a fornecer os insumos e medicamentos indispensáveis para o funcionamento do aparelho e para o controle adequado da doença.

Requer, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a fornecer mensalmente os itens prescritos por sua médica, sob pena de multa diária.

Instado a emendar a inicial (fl. 47), o autor comprovou o recolhimento das custas processuais e juntou relatório médico atualizado, requerendo a dilação do prazo para a apresentação de exames complementares. É o relatório.

Fundamento e decido.

Defiro o prazo suplementar de 60 (sessenta) dias para que a parte autora providencie a juntada dos exames específicos solicitados na decisão de fl. 47, sem prejuízo da análise imediata do pedido de urgência, conforme lá facultado.

Presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, o deferimento da tutela de urgência é medida que se impõe.

A probabilidade do direito está evidenciada pelo relatório médico circunstanciado e atualizado, subscrito por endocrinologista pediátrica, que atesta a gravidade do quadro clínico do autor, uma criança de tenra idade.

O documento é claro ao afirmar a dificuldade no controle da glicemia mesmo com o uso de terapias convencionais, a ocorrência de hipoglicemias noturnas severas e o risco iminente de convulsões.

O tratamento com o sistema de infusão contínua de insulina (SICI), já iniciado em abril de 2022, é apresentado como essencial para a estabilização da glicemia e para restabelecer o padrão de vida do paciente.

Por outro lado, em que pese o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 excluir da cobertura de medicamento para tratamentos que possam ser realizados em âmbito domiciliar, tal dispositivo deve ser interpretado com grano salis.

Não seria razoável impor ao plano de saúde o custeio de todo e qualquer tratamento realizado em domicílio, o que desvirtuaria, em verdade, a própria essência do contrato.

De outro vértice, tratamentos de alto custo, que envolvam risco iminente de complicações e subsequente necessidade de internação, a meu ver, ao menos em uma análise superficial (sem embargo de reflexão mais detida em momento posterior), devem ser cobertos pelo plano.

Não faria sentido privar o paciente do acesso ao medicamento, o que levaria, em curto espaço de tempo, à sua hospitalização situação que implicaria em um tratamento mais oneroso, menos eficiente e potencialmente mais prejudicial à saúde do consumidor.

Ou seja, do ponto de vista prático, negar o fornecimento domiciliar de medicamento absolutamente inacessível ao paciente acarretará, inevitavelmente, sua concessão futura em ambiente hospitalar.

Ou, ainda, resultará na concessão do fármaco pelo próprio Estado, que assumiria ônus que, por lei, deveria ser suportado pelo plano de saúde, consoante artigo 32 da Lei nº 9.656/98: Art. 32.

Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde SUS.

No âmbito do SUS, inclusive, o jurisdicionado somente teria direito ao fornecimento do fármaco mediante a comprovação de hipossuficiência econômica.

Logo, se o plano se eximir da obrigação, o encargo inevitavelmente recairá sobre o Sistema Único de Saúde.

Nessa perspectiva, para evitar a transferência indevida de responsabilidade ao Estado, parece razoável interpretar que, em casos em que o SUS prestaria o atendimento (ou seja, medicamento de alto custo, cujo paciente ou sua família não consigam adquirir às próprias expensas), deve igualmente ocorrer a cobertura por parte da operadora.

Assim, sem embargo de uma reflexão mais aprofundada sobre o tema quando do enfrentamento do mérito (sobretudo a respeito da natureza do tratamento pleiteado, "medicamento ou "dispositivo médico "), parece possível a concessão do fármaco ao menos nas hipóteses em que: i) haja risco iminente, sério e concreto de hospitalização em caso de não fornecimento; ii) reste comprovada a manifesta impossibilidade de aquisição do medicamento por meios próprios, diante do seu elevado custo.

Em caso análogo, já decidiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça: Direito civil.

Recurso especial.

Plano de saúde.

Recusa de cobertura.

Sistema de infusão de insulina.

Recurso desprovido.

I.

Caso em exame 1.

Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS.

III.

Razões de decidir 3.

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4.

A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5.

Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1.

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2.

A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025.) O perigo de dano é evidente.

Trata-se da saúde e da vida de uma criança de tenra idade.

A interrupção do tratamento pela falta dos insumos solicitados pode acarretar danos graves e irreversíveis à saúde do menor, conforme exaustivamente detalhado pela especialista que o assiste.

A espera pelo provimento final, sem a devida manutenção da terapia, expõe o autor a risco inaceitável.

O laudo médico atualizado é inequívoco ao afirmar a necessidade e urgência do tratamento para evitar complicações agudas e graves.

De outro lado, embora o autor já esteja fazendo uso da medicação o que, em princípio, poderia afastar a urgência necessária à concessão de medida liminar trata-se de medicamento de alto custo.

Assim, ainda que anteriormente a família estivesse arcando com as despesas ou obtendo o fármaco por outros meios, é plausível que, em razão de alteração na situação econômica, tal custeio tenha se tornado inviável.

Desse modo, mostra-se desnecessário, neste momento, perquirir os motivos pelos quais o pedido somente agora foi formulado, considerando tratar-se de tratamento de longo prazo, sujeito a diversas mudanças na condição do infante e de seus genitores, o que pode justificar a atual impossibilidade de continuidade por meios próprios.

Ademais, vale frisar que se trata de criança em tenra idade, faixa etária em que o controle glicêmico é muito mais difícil e arriscado do que em adultos.

O desfecho, evidentemente, poderia ser diferente se estivéssemos diante de um paciente em outras condições, em que o uso do dispositivo fosse apenas uma comodidade, e não uma real necessidade.

O tratamento do diabetes tipo 1 envolve uso de insulina, controle da alimentação, monitoramento da glicose e atividade física.

No caso de crianças pequenas, esse tratamento enfrenta obstáculos práticos que aumentam os riscos e dificultam o controle da doença, como: i) imprevisibilidade na alimentação e atividade física; ii) dificuldade de comunicação e reconhecimento de sintomas; iii) dificuldade de cooperação com procedimentos (monitorização, aplicação de insulina) e; iv) maior vulnerabilidade à hipoglicemia, que pode dar causa a problemas neurológicos de caráter permanente.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a ré, UNIMED FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS - UNIMED FESP, forneça ao autor, no prazo de 5 (cinco) dias, e de forma contínua enquanto perdurar a indicação médica, os seguintes medicamentos e insumos, compatíveis com o sistema ACCU-CHEK COMBO KIT: 14 cateteres (set de infusão) Accu Chek FlexLink 06/30mm, por mês; 07 cartuchos de plástico com 3,15ml, por mês; 01 pacote de serviços Accu Chek Combo (4 pilhas, 1 adaptador, 1 tampa de pilha e 1 chave), a cada quatro meses; 250 Tiras Reagente Accu-Chek Performa, por mês; 250 Lancetas Accu-Chek FastClix, por mês; 02 frascos/refis de Insulina Asparte FIASP, por mês; 03 sensores Freestyle Libre, por mês.

Nos termos do Enunciado nº 23 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, oficie-se à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para que preste, no prazo de 15 dias, os esclarecimentos técnicos que entender pertinentes sobre a questão em litígio Fica facultado à parte autora, por seus representantes legais, a impressão e o encaminhamento da presente decisão-ofício diretamente à ré, devendo comprovar o protocolo nos autos no prazo de 5 (cinco) dias.

Cite-se e intime-se a ré, com urgência, para cumprimento desta decisão e para apresentar contestação no prazo legal.

A citação/intimação deverá ser feita preferencialmente pela via eletrônica; não sendo possível, expeça-se mandado.

Defiro a tramitação prioritária.

Anote-se.

Intime-se e ciência ao Ministério Público. - ADV: GUSTAVO DE OLIVEIRA ALVES BOCCALETTI (OAB 158651/SP), GUSTAVO DE OLIVEIRA ALVES BOCCALETTI (OAB 158651/SP), GUSTAVO DE OLIVEIRA ALVES BOCCALETTI (OAB 158651/SP)