TJTO - 0002105-44.2024.8.27.2729

Apelação Cível Nº 0002105-44.2024.8.27.2729/TO RELATORA: Desembargadora ANGELA MARIA RIBEIRO PRUDENTEAPELANTE: MARIA OLÍMPIA LEMOS OLIVEIRA (AUTOR)ADVOGADO(A): LUKAS EMANUEL LIMA DANTAS (OAB TO010760)APELADO: BRADESCO SAUDE S/A (RÉU)ADVOGADO(A): PAULO EDUARDO PRADO (OAB TO04873A) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA/METABÓLICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE.

PACIENTE COM IMC INFERIOR A 35.

NEGATIVA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA DIRETRIZ DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

ILEGALIDADE.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Nº 2.172/2017.

REQUISITOS PREENCHIDOS.  RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de recurso de apelação interposto por beneficiária de plano de saúde inconformada com sentença que julgou improcedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer com tutela antecipada de urgência, em que se pleiteou a condenação da operadora Bradesco Saúde S/A à autorização e custeio de cirurgia bariátrica/metabólica.

A autora alegou ser portadora de múltiplas comorbidades, entre elas diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle clínico, e que foi indicada por equipe multidisciplinar à cirurgia metabólica.

O pedido de tutela foi inicialmente deferido, mas posteriormente revogado na sentença que indeferiu o pleito por entender que a autora não preenchia os requisitos das diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), exigindo-se Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 35.

O recurso busca a reforma da sentença, com base na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 2.172/2017, que autoriza o procedimento para pacientes com IMC entre 30 e 34,9, desde que preenchidos os critérios específicos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica/metabólica por operadora de plano de saúde, fundada exclusivamente em diretriz técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), diante da existência de prescrição médica fundamentada, em paciente com IMC inferior a 35, mas portadora de diabetes mellitus tipo 2 refratária ao tratamento clínico.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sendo vedadas cláusulas que restrinjam direitos fundamentais à saúde com base em interpretações unilaterais ou genéricas, em prejuízo do consumidor. 4.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para conferir ao rol de procedimentos da ANS natureza exemplificativa, autorizando tratamentos não previstos no rol quando preenchidos critérios técnicos de eficácia e recomendação por órgãos competentes, inclusive internacionais. 5.

A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 2.172/2017 regulamenta a cirurgia metabólica para pacientes com IMC entre 30 kg/m² e 34,9 kg/m², portadores de diabetes tipo 2 sem resposta ao tratamento clínico, desde que observados critérios técnicos e de segurança, os quais foram devidamente comprovados no caso. 6.  A jurisprudência pátria tem reconhecido a abusividade da negativa de cobertura com base exclusiva em diretrizes da ANS quando presentes prescrição médica fundamentada, observância de normas técnicas especializadas e evidência científica da eficácia do tratamento prescrito. 7.  No caso concreto, restou incontroverso que a paciente preenche os critérios técnicos exigidos pela Resolução CFM nº 2.172/2017, sendo a recusa da operadora baseada em fundamento isolado e insuficiente para se sobrepor à prescrição médica específica e às normas ético-profissionais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.  Recurso provido.

Sentença reformada para julgar procedente o pedido inicial, condenando a operadora BRADESCO SAÚDE S/A a autorizar e custear integralmente a cirurgia bariátrica/metabólica prescrita à autora, inclusive os exames e internações necessárias, nos moldes indicados pelo médico assistente credenciado.

Invertido o ônus da sucumbência.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de cirurgia metabólica/bariátrica por plano de saúde com base exclusiva nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em paciente com IMC inferior a 35, mas portadora de diabetes mellitus tipo 2 refratária ao tratamento clínico, é abusiva quando preenchidos os critérios técnicos estabelecidos pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 2.172/2017. 2.

A Resolução CFM nº 2.172/2017 tem respaldo técnico e científico suficiente para autorizar a realização da cirurgia metabólica em pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m², desde que atendidos os requisitos médicos de segurança e eficácia. 3.

O rol da ANS tem natureza exemplificativa, nos termos da Lei nº 14.454/2022, devendo ser assegurada a cobertura de procedimentos prescritos por profissional habilitado quando demonstrada sua necessidade e efetividade no caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), arts. 6º, I, III e IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada no voto: STJ, Súmula nº 608; TJ-SP, Apelação Cível nº 1046366-42.2021.8.26.0100, Rel.

Des.

Rodolfo Pellizari, j. 17.11.2023.

Ementa redigida de conformidade com a Recomendação CNJ 154/2024, com apoio de IA, e programada para não fazer buscas na internet.

ACÓRDÃO A Egrégia 2ª Turma da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins decidiu, por unanimidade, DAR PROVIMENTO ao recurso para reformar a sentença e julgar procedente o pedido inicial, determinando que a apelada BRADESCO SAÚDE S/A autorize e custeie integralmente a cirurgia bariátrica/metabólica indicada à autora, nos moldes prescritos por seu médico assistente e por profissional credenciado, inclusive os exames e internações correlatas.

Com a reforma da sentença, inverter o ônus da sucumbência para que seja suportado integralmente pelo requerido, nos termos do voto da Relatora.

Votaram acompanhando a Relatora os Desembargadores Eurípedes Lamounier e Adolfo Amaro Mendes.

Representando o Ministério Público, a Procuradora de Justiça Ana Paula Reigota Ferreira Catini.

Palmas, 07 de maio de 2025.