TJTO - 0017311-64.2025.8.27.2729

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 0017311-64.2025.8.27.2729/TO REQUERENTE: MARIA DAS GRAÇAS NESTOR SILVEIRAADVOGADO(A): JOÃO PAULO SILVEIRA (OAB TO011387) SENTENÇA Trata-se de processo manejado por MARIA DAS GRAÇAS NESTOR SILVEIRA em desfavor do ESTADO DO TOCANTINS.  Dispensado o relatório.

Decido.

Não há necessidade de produção de mais provas a par das já existentes no processo, ficando autorizado o julgamento antecipado, conforme estabelecido no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Reafirmo a existência das condições da ação e dos pressupostos processuais.

O feito caminhou sem máculas, obedecendo rigorosamente ao postulado do devido processo legal.  1.

Do mérito No caso em tela, a parte autora busca a condenação do requerido na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do exame de ecoendoscopia com punção (se necessária), bem como, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Defende que é servidora estadual efetiva aposentada, e, que no dia 21.10.2024, realizou endoscopia digestiva, ocasião na qual foi constatada a existência de lesão subepitelial no esôfago médio, com cerca de 27 cm da (ADS) e medindo cerca de 20 mm, motivo pelo qual foi solicitado exame de ECOENDOSCOPIA para uma avaliação mais aprofundada da lesão, com a possibilidade de punção para análise histopatológica, caso necessário, tudo sob anestesia.

Esclarece, contudo, que o plano de saúde SERVIR negou o pedido de cobertura do exame, sob o argumento de que não há prestador credenciado.

Afirma que a demora no diagnóstico e tratamento, em face do quadro clínico, pode acarretar em danos irreparáveis à sua saúde, com potencial agravamento de suas condições preexistentes.

Menciona que a  suposta negativa indevida de cobertura do exame constitui ato ilícito, gerando dano moral indenizável.  A controvérsia reside em verificar se o requerido tem o dever de custear a realização do exame, e, se a situação vivenciada pela parte autora violou os direitos da personalidade.  De início, esclareço que não incide ao caso as disposições do CDC, isto porque, o Plano de Saúde SERVIR, gerido e administrado pelo Estado do Tocantins/SECAD enquadra-se na categoria de Plano de Saúde de Autogestão, sendo hipótese de incidência da Súmula  nº 469 do STJ: Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n. 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual entendeu-se ser inaplicável a legislação consumerista.

Nesse sentido é o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça: (...) 1.

O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes.

Precedentes. (STJ - AgInt no REsp: 1752352 MG 2018/0171015-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 25/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/03/2019) Assim, em que pese não incida o CDC ao caso concreto, a relação havida entre o Estado do Tocantins como gestor do plano e o usuário, como beneficiário do serviço, deve ser analisada sob a ótica na boa-fé objetiva aplicada aos contratos.

Retornando às peculiaridades do caso, revela-se como fato incontroverso que a parte autora realizou endoscopia digestiva alta em 21.10.2024, sendo evidenciada lesão subepitelial de esôfago médio, distando cerca de 27cm da ADS e medindo cerca de 20mm.

Em ato contínuo, o médico da requerente solicitou a realização do exame de ecoendoscopia para melhor avaliação da lesão subepitelial, ressaltando que a necessidade de punção para análise histopatológica da lesão será avaliada durante o exame (evento 1, RELT10).

No dia 27.03.2025, a parte autora teve ciência da negativa do plano no que tange à cobertura do aludido exame, sob o argumento de que não possui prestador credenciado (evento 1, ANEXO7).  É certo que não compete ao plano de saúde indicar os exames ou tratamento necessários ao paciente para o combate às doenças que lhe são acometidas, sendo certo que incumbe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, conforme suas condições e peculiaridades, bem como os exames e procedimentos necessários ao correto diagnóstico da moléstia acometida.

A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.  Sobre a cobertura pelo plano de saúde, a Lei 2.296/2010, que instituiu o Plano de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins – PLANSAÚDE, estabelece: "Art. 28.

Os exames e procedimentos compreendem: IV - procedimentos endoscópicos diagnósticos e terapêuticos, inclusive os realizados em vídeo".

Da leitura dos dispositivos supracitados, é possível concluir que o exame possui previsão legal de cobertura pelo plano SERVIR, limitando-se a negativa à ausência de prestador credenciado.  É importante destacar que não se desconhece a existência e a necessidade de observância da legislação de licitação nas contratações pela Administração Pública, contudo, tal fato não pode ser utilizado como empecilho à garantia do tratamento de saúde e à vida do usuário do plano.  Não se exige aqui tratamento de elevado custo, com médicos, hospitais ou clínicas não conveniadas, mas simplesmente a realização de exame necessário à avaliação da lesão subepitelial previamente constatada.

Neste sentido é firme a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PLANSAÚDE/SERVIR.

EXAME MÉDICO.

NEGATIVA DE REEMBOLSO SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

CONSECTÁRIOS LEGAIS DO REEMBOLSO. ÍNDICE SELIC.1. No caso in voga, consoante documentação acostada à inicial, a parte autora é beneficiária do plano de saúde SERVIR, titular do cartão n° 186000588007, portadora de Linfonodomegalias retroperitoneais e pélvicas consistentes com o diagnóstico clínico informado (LINFOMA), necessitando realizar com urgência o exame PET - TC, o qual foi negado pela operadora do plano, sob a justificativa de que inexiste prestador credenciado apto a realizar o exame pretendido.2. Sobre o reembolso de despesas, o art. 12, VI, da Lei nº 9656/98 prevê a possibilidade "em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras", sendo pacífica a jurisprudência do c.

STJ no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento".3. Constatado que a ré não logrou afastar a situação de urgência/emergência do quadro de saúde da paciente, tampouco comprovou a existência de clínica credenciada capaz de fornecer o exame médico PET - TC à paciente, restando caracterizada a deficiência da rede credenciada.

Aliás, em resposta à solicitação de reembolso encaminhada pelo autor, o Plansaúde informou expressamente a deficiência da rede credenciada e que não existe no Estado do Tocantins prestador que o realize, nem mesmo de forma particular, o exame PET CT Oncológico.4. A simples negativa de reembolso das despesas médicas já realizadas - o que não se deve confundir com a negativa de autorização para um procedimento cirúrgico ou mesmo algo que afetasse os sentimentos mais profundos de quem se vê num momento de angústia, dor e aflição precisando de assistência imediata - não comporta, per si, carga que afete os atributos da personalidade.5. No campo da responsabilidade civil, deve haver um ato ilícito e, num liame causal, a ocorrência de um dano, de modo que, extraído qualquer elemento citado, ausente se torna o dever de reparação.

Ainda que a negativa de reembolso se constitua em ato ilícito, por não haver justificativa da operadora do plano de saúde, não houve por parte da apelante a devida comprovação de que tenha se submetido a um dano moral.6. No que tange aos consectários da condenação, impõe-se consignar que, em 08.12.2021, foi promulgada a Emenda Constitucional n. 113, que estabeleceu, em seu art. 3º: Art. 3º Nas discussões e nas condenações que envolvam a Fazenda Pública, independentemente de sua natureza e para fins de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora, inclusive do precatório, haverá a incidência, uma única vez, até o efetivo pagamento, do índice da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), acumulado mensalmente.7. Recurso do autor conhecido e improvido.

Recurso do Estado do Tocantins conhecido e parcialmente provido. (TJTO, Apelação Cível, 0001915-78.2023.8.27.2709, Rel.

ANGELA MARIA RIBEIRO PRUDENTE, julgado em 07/08/2024, juntado aos autos em 19/08/2024 16:59:13) Neste cenário, a medida que se impõe é a condenação do requerido na obrigação de fazer, consistente no custeio integral do exame de ECOENDOSCOPIA, com punção, se necessário, em estrita observância à prescrição médica.  No que tange ao pedido de indenização por danos morais, é firme a jurisprudência do STJ: “o dano moral tem sido definido como a lesão a atributos da pessoa, enquanto ente ético e social, dos quais se destacam a honra, a reputação e as manifestações do intelecto; o atentado à parte afetiva e/ou à parte social da personalidade, que, sob o prisma constitucional, encontra sua fundamentação no princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, III, da CF. (...)” (REsp 1660152/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018).

No presente caso, o sofrimento vivenciado pela parte autora ultrapassou a esfera do mero dissabor, isto porque, a contratação do seguro de saúde particular, efetivou-se exatamente com o objetivo de obtenção de pronto atendimento dado às necessidades médicas, em rede particular credenciada já que a parte contratante se encontrava em situação de vulnerabilidade.  Não se trata de simples inadimplemento contratual, dada à gravidade do caso, isto porque, a requerente comprovou o acompanhamento médico e a existência de lesão subepitelial de esôfago médio, cuja gravidade e extensão somente seriam comprovadas por meio do exame negado pelo plano de saúde, o que, sem dúvidas, ultrapassa o mero dissabor, sobretudo por se tratar de pessoa idosa, em situação de hipervulnerabilidade.

Para a fixação do valor da indenização, devem ser adotados como parâmetros, os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, de modo que não seja alto a ponto de implicar enriquecimento sem causa da vítima, nem baixo, sob pena de não produzir no causador do dano a sensação de punição que o leve a deixar de praticar o ato.

Para tanto, devem-se considerar as peculiaridade do caso concreto, as condições econômicas dos envolvidos, a culpa do ofensor e a extensão do dano causado ao ofendido.

A legislação pátria não indica elementos objetivos que possam servir de parâmetro para se estabelecer o valor da indenização moral, apenas dispõe que deve ser pautada com base na extensão do dano (art. 944 do CC/02), sendo do prudente arbítrio do magistrado tal ponderação.

Art. 944.

A indenização mede-se pela extensão do dano.

Parágrafo único.

Se houver excessiva desproporção entre a gravidade da culpa e o dano, poderá o juiz reduzir, equitativamente, a indenização.

Guiando-me por tais premissas, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se justo e proporcional ao dano causado à parte autora, sem, contudo, implicar em enriquecimento sem causa.  2.

Dispositivo Ante o exposto, julgo procedente em parte o pedido inicial, para: a) Condenar o ESTADO DO TOCANTINS na obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do exame "ECOENDOSCOPIA, com punção, se necessário", em estrita observância à prescrição médica;  a.1) Por tratar-se de obrigação de fazer, fixo, em caso de descumprimento, multa cominatória e diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, inicialmente, e sem prejuízo de reavaliação, ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), cujo valor deverá ser revertido à parte postulante, sem prejuízo da autoridade competente para a edição do ato incorrer na prática do crime de desobediência, consoante artigos 139, inciso IV, e 536 do Código de Processo Civil, aplicável por força do artigo 27 da Lei Nacional n. 12.153/200; b) Condenar o requerido ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, a ser corrigido monetariamente a partir do arbitramento, a teor da súmula n. 362 do STJ e juros de mora a partir da citação, exclusivamente pelo índice da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), cujo cálculo deverá ser apresentado, com todos os dados que compõem esta sentença, por ocasião do requerimento de seu cumprimento, sem prejuízo, contudo, de posterior remessa para a Contadoria do TJTO.

Sem custas processuais e honorários sucumbenciais.  Extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Intimem-se.

Palmas/TO, data e horário pelo sistema eletrônico.       

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 0017311-64.2025.8.27.2729/TO REQUERENTE: MARIA DAS GRAÇAS NESTOR SILVEIRAADVOGADO(A): JOÃO PAULO SILVEIRA (OAB TO011387) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de pedido de tutela de urgência manejado por MARIA DAS GRAÇAS NESTOR SILVEIRA em desfavor do ESTADO DO TOCANTINS.  A parte autora defende que em 21 de outubro de 2024, buscando o diagnóstico preciso e o tratamento adequado para sua saúde, realizou uma endoscopia digestiva.

No exame acima citado, foi constatada lesão subepitelial no esôfago médio, distando cerca de 27 cm da (ADS) e medindo cerca de 20 mm, razão pela qual, o médico prescreveu o exame de ECOENDOSCOPIA para uma avaliação mais aprofundada da lesão, com a possibilidade de punção para análise histopatológica, caso necessário.

Esclarece, contudo, que o pedido de cobertura do exame foi indeferido pelo plano de saúde SERVIR.

Requer, em sede de tutela de urgência, a realização do bloqueio na conta do ente estatal, autorizando a transferência do valor na quantia de R$ 6.950,00 (seis mil novecentos e cinquenta reais) para a clínica que irá realizar o exame ou, alternativamente, que o requerido seja compelido a disponibilizar o exame em clínica credenciada.  É o breve relatório.

Decido.  Reconheço a competência deste órgão jurisdicional.

Os pressupostos processuais e as condições da ação também estão presentes. Recebo, portanto, a inicial.

Caso haja emenda, faça nova conclusão.  Passo, agora, com base nos artigos 3º da lei 12.153/2009 e 300 do Código de Processo Civil, a analisar o pedido de tutela provisória de urgência.

Para tanto, deve ser averiguada a existência cumulativa dos requisitos legais: probabilidade do direito alegado; perigo da demora ou risco ao resultado útil ao processo e por último, a reversibilidade dos efeitos do provimento precário.

O Código de Processo Civil contempla a tutela provisória no Livro VI e dispondo, especificamente, acerca da tutela de urgência em seu artigo 300, nos termos abaixo transcritos: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

O perigo na demora se constitui no mais importante dos requisitos indispensáveis à concessão de medidas liminares a título de antecipação de tutela.

Deve-se vislumbrar, porém, o perigo de dano próximo ou iminente que se relaciona com uma lesão que provavelmente deva ocorrer antes da solução de mérito.

A fumaça do bom direito consiste na probabilidade de deferimento futuro da pretensão meritória devido à plausibilidade do direito substancial invocado por quem pretenda a segurança jurídica que requer o caso concreto.

Outro requisito obrigatório para a concessão da tutela de urgência consiste na reversibilidade da decisão proferida, de modo que seja possível restituírem-se às partes ao estado anterior, se por acaso for proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte requerente.

No caso, os documentos anexados pela parte autora não comprovam o preenchimento dos requisitos necessários ao deferimento da liminar, isto porque, o relatório médico limitou-se a solicitar ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO, com anestesia (evento 1, RELT10).

Por fim, infere-se que não há prova da urgência exame médico.  Ademais, qualquer outra situação a maior somente deverá ser analisada por ocasião da prolação da sentença, quando então terão ocorrido o devido processo legal, o contraditório e a ampla defesa.

Evita-se, com isso, um pré-julgamento do caso.

Nesse sentido é a orientação da melhor jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ELETIVA.

EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de antecipação de tutela pelo qual se requereu a imposição de obrigação ao réu de promover a realização de cirurgia eletiva de amigdalectomia e turbinectomia bilateral. 2.

Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O deferimento da tutela emergencial para a realização de cirurgia eletiva requer a demonstração de que a espera pela concessão da tutela definitiva pode dar ensejo a risco de morte ou dano grave à saúde, justificando, assim, o atropelo do rito ordinário da atividade administrativa. 3.

Não evidenciados os elementos necessários para a concessão da tutela de urgência pretendida, indefere-se a tutela de urgência postulada. 4.

Agravo de instrumento conhecido e improvido. (TJ-DF 07432446820208070000 DF 0743244-68.2020.8.07.0000, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 02/12/2020, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 27/12/2020 .

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De igual modo, o acolhimento da tutela antecipada encontra óbice no artigo 1º, § 3º, da Lei n. 8.437/1992, que dispõe sobre a concessão de medidas cautelares contra atos do poder público, por força do artigo 1º da Lei n. 9.494/1997, que disciplina a aplicação da tutela antecipada contra a fazenda pública, e dá outras providências.  Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar pleiteado.

Em atenção ao Provimento nº 4 - CGJUS/ASJCGJUS, de 03 de junho de 2024, que Institui os Manuais de Procedimentos dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Tocantins, determino à Central de Processamento Eletrônico dos Juizados Especiais - BC JUI (Bloco de Competências do Juizado Especial), as seguintes providências: 1) CITE(M)-SE o(s) requerido(s), para, querendo, contestar o pedido inicial, no prazo de 30 (trinta) dias;  2) INTIME-SE a parte requerente, para, querendo, apresentar réplica à contestação, no prazo de 5 (cinco) dias; 3) INTIMEM-SE as partes, para, querendo, indicar as provas que pretendem produzir, no prazo de 5 (cinco) dias, demonstrando sua relevância e pertinência, sob pena de indeferimento; 4) Caso haja pedido de julgamento antecipado do mérito, conclusos para julgamento, respeitando-se a ordem cronológica, na forma do art. 12 do Código de Processo Civil; Diante da ausência de regulamentação conferindo aos procuradores a possibilidade de composição entre as partes de forma ampla, deixo de designar audiência conciliatória.

Expeça-se, à vista do exposto, o que for necessário para o válido e regular andamento do processo.

Cumpra-se.

Palmas-TO, data certificada pelo sistema eletrônico.