TJTO - 0031634-74.2025.8.27.2729

Procedimento Comum Cível Nº 0031634-74.2025.8.27.2729/TO AUTOR: ODETE MENDES ARAÚJOADVOGADO(A): VICTOR HUGO FIGUEIRÓ DE ALMEIDA (OAB TO011085)ADVOGADO(A): STEPHANNY GAMA MENDES DE SOUSA (OAB TO013954) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por ODETE MENDES ARAÚJO, em face do PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO TOCANTINS – SERVIR e do ESTADO DO TOCANTINS, todos devidamente qualificados nos autos.

A parte autora, beneficiária do plano de saúde SERVIR, foi diagnosticada com metástase pulmonar decorrente de câncer do colo do útero.

Informa que se trata de recidiva da doença, com histórico de radioterapia, quimioterapia e radioablação de lesões pulmonares, sem sucesso terapêutico completo.

Explica que, diante da evolução da enfermidade, sua médica assistente indicou como imprescindível e urgente a realização do procedimento denominado Radioterapia SBRT Pulmão, técnica moderna, ablativa e precisa, com finalidade paliativa e/ou ablativa em lesões metastáticas, conforme relatórios médicos e exames anexos.

Afirma que o plano de saúde negou a autorização do tratamento, sob o argumento de que tal procedimento não integra o rol de cobertura do plano e que a clínica proponente não é credenciada.  Juntamente com a inicial, vieram documentos comprobatórios da condição de saúde da autora, sua hipossuficiência econômica e as tentativas frustradas de autorização administrativa do tratamento.

Pugna, portanto, pela concessão de tutela de urgência, inaudita altera pars, para que seja determinado aos requeridos o custeio integral e imediato do tratamento, sob pena de multa diária.

Com a inicial vieram os documentos do evento 01. É o relatório.

Decido.

Para concessão de tutela de urgência, o art. 300 do CPC estabelece que esta “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo”.  Os parágrafos 2º e 3º do mesmo preceptivo legal enunciam, por seu turno, que "a tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificativa prévia" e que "a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão".  Desse modo, a parte autora deve apresentar, de forma palpável, a verossimilhança de suas alegações, de sorte a possibilitar ao julgador, de plano, aquilatar a existência e, até mesmo, a dimensão do ato inquinado abusivo ou ilegal.

Segundo Alexandre Flexa, o fumus boni iuris é representado pela necessidade da exposição da lide e do direito que se busca realizar.

O legislador não mais exige a prova inequívoca da verossimilhança da alegação, pois se contenta com a mera exposição do direito material da parte.

O periculum in mora é representado pelo perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo.

O legislador não mais exige a demonstração de que o dano é irreparável ou de difícil e incerta reparação1.

Portanto, a regra em comento pressupõe a probabilidade de que os fatos alegados são verdadeiros (fumus boni iuris) e a possibilidade de perigo de dano (periculum in mora) em decorrência da demora na provisão judicial.  No caso, o perigo de dano está consubstanciado no risco iminente de agravamento do quadro clínico da autora, podendo o eventual retardo na autorização do tratamento comprometer sua eficácia, dada a natureza agressiva da doença, conforme relatado pela médica responsável.

Passo, portanto, a analisar o fumus boni iuris.

O SERVIR é um plano de autogestão, regido pela Lei Estadual n 2.296/20101, que é regulamentada pelo Decreto n. 4.051/2010, prevendo assistência médico-hospitalar e suplementar aos seus beneficiários, todavia, sem incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o e.

TJ/TO: (...) 2.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor no caso posto em julgamento, nos termos do enunciado da súmula 608/STJ que positiva que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", já que o PLANSAÚDE é considerado plano de autogestão ou fechado. (...) (TJTO , Apelação Cível, 0009430-80.2023.8.27.2737, Rel.

JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA , julgado em 18/09/2024, juntado aos autos em 19/09/2024 18:00:47) Contudo, o plano de saúde de autogestão SERVIR, ainda que regido por legislação estadual própria, está vinculado ao dever constitucional de assegurar aos seus usuários assistência à saúde adequada, o que não pode ser interpretado como dever de prestar toda e qualquer assistência, a qualquer momento, de modo absoluto.

Conforme se observa dos autos consta laudo médico atestado pela Dra. Nathalya Ala Yagi CRM GO 21.560 (evento 01, outros 10) o qual dispõe "Paciente ODETE MENDES ARAUJO, 68 anos, CEC de colo uterino, diagnóstico em 2022, tratada com radiotquimioterapia e submetida a radioblação em novembro8/2024 em lesões pulmonares.

Atualmente, apresentando progressão de doença em pulmão e linfonodal, encaminhada para avaliação de Radioterapia. 05/05/2025 PET-CT: Status pós-radioablação de nódulo pulmonar no segmento anterior do lobo superior esquerdo, notando-se agora consolidação sequelar de até 3,0cm nesta topografia que obscurece o referido nódulo (que não é mais individualizado na TC).

Persiste, no entanto, pequeno foco hipermetabólico nesta topografia (medidas metabólicas de 0,9 cm - SUVmax: 4,8), em permeio à consolidação, sendo suspeito de neoplasia em atividade. - Status pós-radioablação de nódulo pulmonar no segmento lingular inferior do lobo superior esquerdo, notando-se agora consolidação sequelar de até 2,7cm nesta topografia que obscurece o referido nódulo (que não é mais individualizado na TC).

Resolução do foco hipermetabólico nesta topografia. - Surgimento de linfonodomegalia hipermetabólica na cadeia hilar pulmonar esquerda, que mede cerca de 2,1 x 1,7 cm (SUVmax: 17,0). - Surgimento de hipermetabolismo em linfonodo na cadeia subcarinal, que mede até 1,2 x 0,9 cm (SUVmax: 5,5). - Discreta hipercaptação em aparente linfonodo infraclavicular esquerdo, medindo até 0,9 x 0,4cm (SUVmax: 2,7), inespecífico ao método.

A Radioterapia ablativa em metástases refere-se ao uso de técnicas de radioterapia de alta precisão e alta dose, com o objetivo de erradicar completamente lesões metastáticas localizadas, especialmente em pacientes com doença oligometastática (ou seja, número limitado de metástases, geralmente até 3-5).

O termo mais utilizado na literatura internacional para esse conceito é radioterapia ablativa estereotáxica, também conhecida como SBRT (stereotactic body radiation therapy) ou SABR (stereotactic ablative radiotherapy).[1-3] A literatura demonstra que a radioterapia ablativa pode proporcionar controle local duradouro das lesões tratadas, com taxas de controle local superiores a 60% em 1-2 anos, dependendo do sítio e do tumor primário.[4][5] Em pacientes selecionados, há evidências de benefício em sobrevida livre de progressão e potencial impacto em sobrevida global, além de retardar a necessidade de mudança de terapia sistêmica.[1][3] Paciente oligometastática.

Dessa forma, diante do apresentado, solicito ao plano autorização para Radioterapia ablativa em lesões com captação ao PET-CT, no total de 03 aplicações".

Tendo em vista a prescrição e por ser usuária regular de Plano de Saúde (evento 01, outros 06), a demandante procurou a ré para autorizar e custear os procedimentos prescritos, todavia, o pedido formulado administrativamente foi negado (evento 01, outros 13), ante a justificativa de que "o tratamento de Radioterapia SBRT Pulmão não consta no rol de cobertura da Tabela Própria do Plano de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins.

Ressaltamos que a lei Estadual nº 2.296/10, que regulamenta o Plano de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins, NÃO prevê autorização de exames, terapias, procedimentos, consultas com profissionais médicos, clínicas ou hospitais que não estejam devidamente credenciados".

Assim, em sede de preliminar exame, conforme relatório médico subscrito por especialista em radio-oncologia, a parte autora apresenta quadro clínico de metástase pulmonar decorrente de câncer do colo do útero, em fase de recidiva, com histórico de tratamentos anteriores como quimioterapia, radioterapia convencional e radioablação, os quais não foram suficientes para estagnar a progressão da doença.

Verifica-se que, a despeito da indicação médica detalhada, o plano de saúde SERVIR negou o custeio do tratamento sob o fundamento de que o procedimento não está previsto na tabela de cobertura contratual, além de alegar que a clínica indicada não integra a rede credenciada.

Em análise preliminar, observa-se que, na resposta administrativa, a operadora limitou-se a invocar cláusulas contratuais e questões de credenciamento, sem, contudo, impugnar tecnicamente a urgência ou a pertinência terapêutica do procedimento prescrito.

Ressalta-se, ademais, que não há, na rede credenciada, clínica habilitada a realizar o tratamento, sendo que a negativa foi proferida sem a apresentação de qualquer alternativa viável à continuidade da terapêutica indicada, caracterizando postura meramente burocrática e em descompasso com o direito fundamental à saúde.

Destaca-se que apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente compete definir a extensão de suas necessidades.

Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde restringir a conduta médica ou eleger, por conveniência administrativa, o tratamento que lhe pareça mais adequado, especialmente quando demonstrada a urgência e a inexistência de prestador credenciado apto à realização do procedimento.

Diante disso, entendo razoável o custeio, pelo plano de saúde, do tratamento indicado à paciente, por se tratar de medida urgente e essencial à preservação de sua saúde e dignidade.

Neste sentido, colaciono jurisprudência pátria: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CASSI.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE MÉDICO/DENTISTA ASSISTENTE E REPRESENTANTE DA SEGURADORA.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO/DENTISTA ASSISTENTE ACERCA DO PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO E EFICAZ PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE.

RECUSA ILEGÍTIMA DA COBERTURA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO. 1.

A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão.

Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC.

Precedentes. 2.

Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico/dentista assistente da apelante e do representante da apelada foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. Apesar do parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do médico/dentista assistente que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele tem capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para tratar a sua deformidade. 3.

Restou demonstrado nos autos que a realização da cirurgia buco-maxilo-facial tem previsão contratual, consta no Rol de Procedimentos da ANS e não há divergência quanto a necessidade de sua realização.

Dessa forma, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento indicado pelo médico/dentista responsável sob o argumento de que tal cirurgia deve ser realizada apenas após o tratamento ortodôntico, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da paciente. 4.

As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 5. É ilegítima a recusa de cobertura contratual referente à realização da cirurgia buco-maxilo-facial prescrita pelo médico/dentista responsável, sob o argumento de que tal procedimento deve ser posterior ao tratamento ortodôntico. 6.

A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde é passível de gerar danos morais.

E, no presente caso, tais danos restaram suficientemente comprovados, na medida em que a recusa agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, além de fragilizar ainda mais o seu estado de saúde e equilíbrio emocional, tendo em vista que a demora na realização da cirurgia colocaria em risco o seu sucesso. 7.

O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. 8.

Apelo provido.(TJ-DF 07198806920178070001 DF 0719880-69.2017.8.07.0001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 25/07/2018, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/08/2018 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2.

No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila.

Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada.

Além disso, nos termos do art. 6º, § 2º, da Resolução Normativa nº 424/2017 e o art. 4º, inc.

V, da Resolução CONSU nº 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais.

Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico".Acórdão 1227636, 07031779220198070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJe: 14/2/2020.  Presente, portanto, a probabilidade de direito capaz de subsidiar a medida liminar almejada nos autos.

DISPOSITIVO  Posto isto, DEFIRO a TUTELA DE URGÊNCIA inauddita altera pars, nos termos do art. 300 e seguintes do CPC, para determinar a Administração, gestora do plano de saúde SERVIR, que autorize o tratamento de RADIOTERAPIA SBRT conforme prescrito em laudo médico no prazo de 15 (quinze) dias.  Notifique-se o Secretário da Administração para tomar conhecimento da presente decisão.

Desde já fixo multa diária no valor de R$1.000,00, em caso de descumprimento, até o montante de R$10.000,00 que poderá ser revertido em favor da parte requerente.  Defiro o pedido de gratuidade da justiça.

Deixo de designar audiência de conciliação (art. 334, § 4º, II, do CPC), diante das especificidades da causa e ausência de previsão legal específica que autorize a composição das partes de forma ampla, sem prejuízo de a Fazenda Pública intervir, quando da apresentação da contestação.

Cite-se o requerido, para, querendo, apresentar contestação, no prazo de 30 dias (CPC, art. 183 e art. 335).

Após, ouça-se a parte requerente, no prazo de 15 dias.

Cumpridas essas etapas e visando ao saneamento e ao encaminhamento de eventual instrução do feito, em atendimento ao disposto nos arts. 9º e 10 do CPC, aos princípios da não-surpresa e da colaboração, intimem-se as partes, para, no prazo de 15 (quinze) dias: a) especificarem que provas pretendem produzir, estabelecendo relação clara e direta entre a prova pretendida e a questão de fato exposta na lide e o que com ela pretende atestar, a fim de justificar sua adequação e pertinência (art. 357, II, do CPC), sob pena de julgamento antecipado; b) caso a prova pretendida pela parte não possa por ela mesma ser produzida, articularem coerente e juridicamente o motivo da impossibilidade, bem assim a razão pela qual deve a parte adversa produzir a prova, de forma a convencer o juízo acerca de eventual inversão do ônus (art. 357, III, do CPC); Em seguida, intime-se o representante do Ministério Público para que intervenha, se entender que é o caso, conforme artigo 176 e seguintes do CPC.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Palmas-TO, data certificada pelo sistema.   1.

FLEXA, Alexandre.

Código de Processo Civil.

Salvador: JusPODIVM, 2015, p. 239.