TJTO - 0050875-68.2024.8.27.2729

Procedimento Comum Cível Nº 0050875-68.2024.8.27.2729/TO AUTOR: EDNA CARLA ASSIS DA SILVAADVOGADO(A): CRISTIENE PEREIRA SILVA COUTO (OAB GO21768A)RÉU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDAADVOGADO(A): JULIANA RODRIGUES DE SOUZA (OAB SC044334) SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS ajuizada por Edna Carla Assis da Silva em face de UNIMED RIO – COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO RJ LTDA., A parte autora alega em síntese ter contratado, em 12 de julho de 2022, plano de saúde da modalidade coletivo por adesão (plano Delta 2), com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

Afirma que, em 01 de fevereiro de 2024, realizou procedimento de cesariana na unidade Perinatal Barra, tendo arcado com os custos da equipe médica por ausência de cobertura da requerida, no valor total de R$ 4.550,00, divididos em quatro solicitações de reembolso (pedidos nº 1144878747, 1144878784, 1144878808 e 1146819032).

Sustenta que, embora os pedidos tenham sido protocolados entre os dias 07 e 21 de fevereiro de 2024, até a data da propositura da ação não houve resposta conclusiva, permanecendo todos com o status "em processamento".

Aduz que buscou administrativamente a resolução da controvérsia, mediante contatos com a central de atendimento da requerida, ouvidoria (protocolo n.º 39332120240502058050) e junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (protocolo nº 9478544), sem êxito.

Sustenta que a recusa no reembolso representa violação contratual e prática abusiva, invocando os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, 14 e 51), além do princípio da dignidade da pessoa humana, enquanto se encontrava em estado puerperal e enfrentando dificuldades financeiras.

Requereu a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça, a procedência da ação para condenar a requerida ao ressarcimento dos valores despendidos (R$ 4.550,00), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Pleiteou ainda a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, e a condenação da parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Atribuiu-se à causa o valor de R$ 24.550,00.

Decisão proferida no evento 06, determinando a intimação da parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, comprovar a sua alegada hipossuficiência financeira.

A parte requerida, compareceu espontaneamente nos autos, e apresentou contestação no evento 9, suscitando inicialmente a necessidade de correção do polo passivo, alegando que, em razão de Termo de Compromisso firmado com a ANS e o Ministério Público, a Unimed FERJ passou a ser responsável pela assistência à saúde anteriormente prestada pela Unimed Rio, a partir de 1º de abril de 2024.

Requereu, assim, sua substituição no polo passivo ou a inclusão da Unimed FERJ.

Em preliminar, alegou inépcia da petição inicial, por ausência de documentos indispensáveis à demonstração do direito alegado, especialmente o formulário padrão de solicitação de reembolso e documentos complementares exigidos pela operadora.

Aduziu também ausência de tentativa de resolução administrativa prévia, bem como inexistência de negativa expressa de reembolso, o que, em seu entender, configuraria ausência de interesse processual.

Requereu, por essas razões, a extinção do feito sem resolução do mérito.

No mérito, sustentou que a parte autora optou, por conta própria, por profissionais não credenciados, mesmo havendo rede médica habilitada para a realização do parto, e que o plano contratado não contempla cláusula de livre escolha de prestadores.

Asseverou que a cobertura contratual está limitada às previsões pactuadas, sendo o reembolso uma exceção prevista apenas em casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o que não restou demonstrado nos autos.

Defendeu ainda a impossibilidade de inversão do ônus da prova por ausência de verossimilhança das alegações e de demonstração de hipossuficiência técnica.

No tocante aos danos morais, sustentou que não houve qualquer ato ilícito, defeito na prestação do serviço ou descumprimento contratual, tratando-se, no máximo, de mero aborrecimento.

Invocou precedentes jurisprudenciais para afastar a caracterização do dano moral in re ipsa.

Por fim, em caráter subsidiário, caso não acolhidas suas teses de improcedência, requereu que eventual condenação por danos morais observe os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Pleiteou a produção de provas e a intimação das publicações em nome das advogadas indicadas.

No evento 16, a parte autora apresentou petição com a juntada dos documentos conforme determinação do despacho constante no evento 06 Decisão proferida no Evento 18, concedendo a justiça gratuita à parte autora e invertendo o ônus da prova.

Audiência de conciliação realizada, restando inexitosa – Evento 26.

Houve Réplica à Contestação – Evento 31.

Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito – Eventos 37 e 39. É o relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO O processo comporta julgamento no estado em que se encontra porquanto inexiste necessidade de produção de outras provas.

Ressalto que o juiz é o destinatário das provas, inteligência do artigo 370 do CPC, sendo seu dever, e não mera liberalidade, promover o julgamento antecipado quando presentes os requisitos para tanto, em atenção ao princípio da duração razoável do processo, categoricamente adotado como norte da atividade jurisdicional no artigo 4º do CPC.

Presentes os pressupostos processuais de validade e existência do processo e as condições ao gozo do regular direito de ação, passo à análise.

II.1 – PRELIMINARES a) Da alegação de  ilegitimidade passiva.

A parte requerida alega ilegitimidade passiva, sustentando que a Unimed-FERJ passou a ser responsável pela assistência aos beneficiários da Unimed-Rio.

Sem razão; A jurisprudência pátria, em especial a do Superior Tribunal de Justiça, é consolidada no sentido de que as cooperativas que integram o complexo sistema Unimed, embora possuam personalidades jurídicas distintas, apresentam-se ao consumidor e ao mercado como uma marca única e sólida.

Aplica-se, na espécie, a teoria da aparência, que visa a proteger a parte que, de boa-fé, contrata com quem aparenta ser o responsável pela obrigação.

As diversas entidades (Unimed local, federação, confederação) compõem uma mesma cadeia de fornecimento, o que atrai a responsabilidade solidária entre elas.  O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, estado no qual as requeridas exercem, de sobremaneira, suas atividades, possui farta jurisprudência, em casos análogos, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

UNIMED-FERJ .

SUCESSÃO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

RESPONSABILIDADE MANTIDA.

DECISÃO REFORMADA. 1 .

A UNIMED-FERJ ingressou voluntariamente na demanda, demonstrando interesse na questão discutida e reconhecendo sua participação na prestação do serviço. 2.

A própria ré requereu a substituição do polo passivo na fase de cumprimento de sentença, tendo seu pedido deferido pelo juízo, assumindo a responsabilidade pela obrigação de fazer. 3 .

Foi devidamente intimada da obrigação imposta e não interpôs qualquer recurso contra essa decisão, aceitando tacitamente sua inclusão na relação processual. 4.

A UNIMED-FERJ efetivamente assumiu a carteira de clientes da primeira ré, substituindo-a na prestação do serviço e auferindo proveito econômico com a operação. 5 .

A exclusão da UNIMED-FERJ da obrigação de fazer configura violação ao princípio da boa-fé processual e à segurança jurídica, pois a própria ré reconheceu sua legitimidade ao longo do processo e se beneficiou da operação. 6. A jurisprudência tem reconhecido a responsabilidade solidária entre entidades do Sistema Unimed, especialmente quando há sucessão na carteira de clientes e continuidade na prestação dos serviços. 7 .

Diante da inequívoca sucessão na prestação do serviço e da necessidade de garantir a segurança jurídica dos beneficiários, a decisão agravada deve ser reformada para reconhecer a legitimidade da UNIMED-FERJ e determinar o cumprimento da obrigação de fazer. 8.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 01035783720248190000, Relator.: Des(a) .

MARCOS ALCINO DE AZEVEDO TORRES, Data de Julgamento: 15/05/2025, DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 19/05/2025) [...] "RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS ENTIDADES INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED.

Especificamente em relação à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), o Superior Tribunal de Justiça [...] concluiu: (i) a Unimed é uma rede de assistência médica organizada nacionalmente [...]; (ii) cada ente é autônomo e independente, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor como integrantes de um único sistema [...]; (iv) deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio". (TJ-RJ - AI: 0086924-09.2023.8.19.0000, Relator: Des(a).

HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO, Julgamento: 24/01/2024).

Ainda, especificamente acerca da responsabilidade solidária, envolvendo diversos integrantes do sistema UNIMED, é a Jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC.

SÚMULA 608/STJ . SISTEMA UNIMED.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 .

Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 2.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1830942 SP 2019/0233868-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2023) Portanto, REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva arguida. b) Falta do interesse de agir por ausência de pedido administrativo.

A requerida alega que a parte autora ajuizou a presente ação sem antes realizar qualquer reclamação na via administrativa.

Assim, pugnou pela extinção do feito por ausência do interesse de agir.

Ocorre que o exaurimento da via administrativa não é requisito essencial para a propositura da presente ação, pois o direito à ação é constitucional e incondicionado.

Neste sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS.

EMPRÉSTIMO CONSIGNADO.

EXTINÇÃO POR FALTA DE INTERESSE DE AGIR.

REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO.

DESNECESSIDADE.

RECURSO PROVIDO.

SENTENÇA DESCONSTITUÍDA.1.

O acesso ao Poder Judiciário, previsto pelo artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal, ressalvadas algumas exceções, independe do prévio esgotamento das vias administrativas.2.

Portanto, não há que se falar em ausência de interesse processual da autora, uma vez que a falta de requerimento administrativo não pode ser óbice ao direito vindicado, o que impõe o reparo da decisão de primeira instância.3.

Recurso provido.

Sentença desconstituída.(TJTO , Apelação Cível, 0000163-83.2023.8.27.2705, Rel.

ANGELA ISSA HAONAT , julgado em 15/05/2024, juntado aos autos em 28/05/2024 13:55:05) Recurso de Apelação Cível nº 1022772-62.2022.8.11 .0041 – Cuiabá.

Apelantes: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Gabriel Nicéa de Faria.

Apelados: os mesmos .

E M E N T A CIVIL – CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – CUSTEIO – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA – TEMA 1.032 STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Deve ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse de agir, quando comprovada a demora na resposta da solicitação do pedido de internação em caráter de emergência, o que equivale à negativa de cobertura.

In casu, restou demonstrada a necessidade premente de internação psiquiátrica do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao tratamento indicado em regime de emergência, nos termos do relatório médico apresentado nos autos, surgindo a obrigação da operadora do plano de saúde custear o tratamento .

Contudo, a cobrança de coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no caso. “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

Precedentes STJ. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10227726220228110041, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 14/08/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2024) Assim, REJEITO a preliminar suscitada pelas partes. c) Da preliminar de ausência de interesse processual  A alegação de que a parte autora optou, por vontade própria, por realizar o procedimento fora da rede credenciada, sem qualquer recusa da operadora, implica análise sobre o direito material discutido nos autos — qual seja, a existência ou não do dever de reembolso, à luz das cláusulas contratuais e das normas aplicáveis ao setor.

Trata-se, portanto, de matéria que se confunde com o próprio mérito da demanda, devendo ser analisada em momento oportuno, à luz das provas constantes nos autos e das normas que regem os contratos de plano de saúde.

Assim, REJEITO  a referida preliminar.

II.2 – MÉRITO a) Da relação de consumo A Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, por força da súmula acima transcrita, oportuna e devida é a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso. b) Da obrigação ressarcimento Compulsando os autos, constato que a existência da relação contratual entre as partes é incontroversa, não havendo divergência quanto à vigência do plano de saúde coletivo por adesão celebrado entre a autora e a operadora requerida.

Assim, a controvérsia jurídica cinge-se à análise da legalidade da negativa de reembolso das despesas médico-hospitalares suportadas pela demandante, decorrentes de parto cesariano realizado fora da rede credenciada.

O instituto do reembolso encontra previsão na lei Lei nº 9.656/98.

A primeira diretriz estabelecida por esse diploma normativo é a de que o reembolso deve observar os limites do contrato firmado entre as partes, ou seja, deve respeitar a abrangência da cobertura prevista no plano contratado.

Assim, por exemplo, o reembolso de uma despesa cirúrgica somente será devido se o plano contar com cobertura hospitalar.

Da mesma forma, o reembolso de consultas médicas apenas será possível se o plano contratado incluir atendimento ambulatorial.

Além disso, a legislação impõe o dever de reembolso nos casos de urgência ou emergência, quando não for viável a utilização da rede credenciada da operadora. Trata-se de obrigação aplicável a todos os planos privados de assistência à saúde.  A lei ainda contempla a possibilidade de reembolso nos casos em que a cobertura contratada for de abrangência regional ou nacional e, mesmo assim, inexistirem profissionais ou estruturas adequadas na localidade do beneficiário, ou, ainda, quando houver negativa de atendimento por parte da rede credenciada.  O art. 12, VI, da lei 9.656/98 tem a seguinte redação: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; No caso dos autos, verifica-se que o próprio contrato firmado entre as partes prevê a possibilidade de reembolso nos casos de urgência e/ou emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada.

A Cláusula 12.1 do instrumento contratual (Evento 01 – CONTR8) estabelece expressamente que:   Entretanto, a parte autora não demonstrou nenhuma das hipóteses legais e contratuais que autorizariam o reembolso.

Não há nos autos qualquer elemento que ateste a configuração de urgência ou emergência que justificasse a realização do parto cesariano fora da rede credenciada.

Ademais, tampouco se demonstrou a inexistência de profissionais ou unidades credenciadas aptas à realização do procedimento.

Ao revés, a operadora ré, em sua contestação (Evento 09, págs. 07 e 08), apresentou expressamente a relação de profissionais conveniados no município de residência da beneficiária.

Apesar dessa informação, a parte autora não apresentou qualquer justificativa para a não utilização da rede credenciada.

Também não se alegou, negativa de atendimento, recusa de marcação ou qualquer outro obstáculo imposto pela operadora.

O que se constata é que a autora optou, por conveniência, em realizar o parto com profissionais de sua escolha, ainda que fora da rede.

A comprovação do procedimento está evidenciada nas notas fiscais colacionadas aos autos (Evento 1, págs. 38, 40, 42 e 44), que indicam a realização do parto cesariano e o pagamento de honorários médicos, anestesia e instrumentação cirúrgica.

Todavia, tais documentos não fazem qualquer referência a urgência, emergência, negativa de cobertura ou ausência de profissionais da rede credenciada.

Observe-se que competia à parte autora demonstrar a ocorrência de ao menos um dos pressupostos legais ou contratuais que autorizariam o reembolso pleiteado, a exemplo de: que o parto foi realizado em situação de urgência, caracterizada por risco iminente à gestante ou ao nascituro; que inexistiam médicos obstetras credenciados disponíveis na localidade de sua residência; que buscou atendimento pela rede credenciada e obteve recusa injustificada por parte da operadora; ou, ainda, que se tratava de intercorrência médica grave, com necessidade de intervenção imediata.

Nenhuma dessas situações restou comprovada.

Diante disso, impõe-se reconhecer que a escolha por profissionais e unidade de saúde alheios à rede foi exclusivamente da parte autora, não havendo qualquer ilegalidade na recusa da operadora em reembolsar os valores desembolsados.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR .

CONTRATO DE ADESÃO.

REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARTICULAR POR ESCOLHA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO E DE LIVRE ESCOLHA DA GESTANTE.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA .

PROVA DOS AUTOS DA EFETIVA COBERTURA DOS MATERIAIS E DESPESAS HOSPITALARES E EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS PARA A REALIZAÇÃO DO PARTO DA AUTORA.

NÃO OCORRÊNCIA DE INTERNAÇÃO POR URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. 1.

A AÇÃO NÃO VISA DISCUTIR NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL OU PARCIAL DAS DESPESAS, CASO PREVISTO NO CONTRATO OU A EXCEÇÃO QUANTO AS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS, MAS SIM, DE COBERTURA PELO PLANO DAS DESPESAS COM EQUIPE MÉDICA PARTICULAR, À LIVRE ESCOLHA DA AUTORA, AINDA QUE CIENTE DA NÃO COBERTURA DE REEMBOLSO, AO ARGUMENTO DE QUE O PLANO DE SAÚDE NÃO DISPÕE DE MÉDICOS OBSTETRAS SUFICIENTES QUE REALIZAM PARTO NORMAL EM ÍNDICE SATISFATÓRIO COMPARADO ÀS CESARIANAS REALIZADAS . 2.

MATÉRIA QUE PRESCINDE PRODUÇÃO DE PROVA DA ALEGAÇÃO E QUE FICA A CARGO DO CONSUMIDOR, O QUE NÃO SE VERIFICA NOS AUTOS.

RESOLUÇÃO ANS Nº 368 TEVE O CONDÃO DE GARANTIR O ADEQUADO ACESSO À INFORMAÇÃO DAS BENEFICIÁRIAS DE PLANOS DE SAÚDE AOS NÚMEROS PERCENTUAIS DE CESÁREAS E DE PARTOS NORMAIS DE CADA OPERADORA DE SAÚDE QUE TRATA DE POLÍTICA GOVERNAMENTAL, CONTUDO, NÃO TEM CARÁTER VINCULATIVO ÀS DECISÕES JUDICIAIS, MUITO MENOS DISPENSA A COMPROVAÇÃO DO FATO DO QUAL SE ORIGINA O DIREITO ALEGADO, CONFORME PREVISÃO DO ARTIGO 373, I, DO CPC. 3 .

INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO 330, DESSE TRIBUNAL.

PRECEDENTES.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INCOMPETÊNCIA TÉCNICA, RECUSA DE REALIZAÇÃO DE PARTO NORMAL OU DIFICULDADE DE OBTENÇÃO DE ATENDIMENTO PELOS OBSTETRAS CREDENCIADOS NO PLANO RÉU. 4 .

PEDIDOS DE REEMBOLSO QUE DEVEM OBSERVAR OS TERMOS DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES E CONFORME O ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98, O QUE NÃO SE APLICA AOS PEDIDOS DA AUTORA. 5 .

RECURSO QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08770855520228190001, Relator.: Des(a).

GUARACI DE CAMPOS VIANNA, Data de Julgamento: 13/12/2023, SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA, Data de Publicação: 14/12/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE .

DESEJO NA REALIZAÇÃO DE PARTO NORMAL.

SOLICITAÇÃO DE RELAÇÃO A QUE ALUDE A RESOLUÇÃO ANS Nº 368.

CONSTATAÇÃO DE QUE OS MÉDICOS CONVENIADOS REALIZAVAM UM ELEVADO NÚMERO DE PARTOS CESARIANOS E UM PEQUENO NÚMERO DE PARTOS NORMAIS.

REALIZAÇÃO DE PRÉ-NATAL E PARTO POR EQUIPE PARTICULAR .

PLEITO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DO PRÉ-NATAL E PARTO NORMAL, BEM COMO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1.

Vulnerabilidade do consumidor não o isenta da obrigação de produzir prova mínima de suas alegações, se a comprovação está ao seu alcance.

Entendimento este assentado no Enunciado 330, desse Tribunal . 2.

Resolução ANS nº 368 teve o condão de garantir o adequado acesso à informação das beneficiárias de planos de saúde aos números percentuais de cesáreas e de partos normais de cada operadora de saúde. 3.

Política governamental, não tem caráter vinculativo, especialmente jurídico .

Pela leitura de referida Resolução, não há qualquer estipulação direcionada às operadoras de plano de saúde no sentido de que seriam obrigadas a arcar com o reembolso integral das despesas relacionadas ao pré-natal e parto normal em caso de a listagem não atender a recomendação estabelecida.

O procedimento a ser empregado no parto decorre de decisão técnica, ainda que a parturiente tenha o direito de expor seus anseios e influenciar na decisão. 4.

A operadora disponibilizava profissionais e clínicas que realizam o parto normal .

A verificação de um elevado número de partos cesarianos não autoriza um automático entendimento de falha na prestação do serviço a justificar o reembolso integral.

Não comprovação de qualquer questionamento administrativo sobre tal relação, muito menos da realização de contato com os profissionais indicados pela apelada. 5.

A escolha de profissionais/clínicas para a realização do pré-natal e parto normal deu-se voluntária e espontaneamente por parte da apelante, sem que tal fato possa ser imputado a alguma conduta ou omissão da apelada . 6.

Precedentes desse TJRJ. 7.

RECURSO DESPROVIDO . (TJ-RJ - APL: 00068745020218190037 202300125220, Relator.: Des(a).

HELDA LIMA MEIRELES, Data de Julgamento: 15/05/2023, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMAR, Data de Publicação: 23/05/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

PLANO DE SAÚDE .

PRETENSÃO AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS CONTRAÍDAS FORA DA REDE CONVENIADA.

MANUTENÇÃO DA R.

SENTENÇA. 1 .

Só é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde quando não disponibilizado médico credenciado da mesma especialidade e em local próximo ao segurado. 2.

Ausência de prova da absoluta inexistência, dentre todos os profissionais credenciados do plano de saúde, de médico habilitado a realizar parto normal dentro das normas de segurança determinadas na Organização Mundial da Saúde, Ministério da Saúde e ANS. 3 .

Falta de previsão no contrato de plano de saúde estabelecido entre as partes, de reembolso integral de consultas com profissionais não credenciados. 4.

Ressarcimento só admitido em hipóteses especiais, tais como a inexistência de estabelecimento médico credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber a paciente ou urgência/emergência de atendimento, pressupostos ausentes na hipótese.

Inteligência do artigo 12, VI, da Lei nº 9 .656/98. 5.

R.

Sentença de improcedência do pedido .

Manutenção. 6.

Negativa de provimento ao recurso. (TJ-RJ - APL: 02141214620208190001 202100136486, Relator.: Des(a) .

GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 26/10/2021, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/05/2022) Assim, ausente prova de urgência, inexistência de rede credenciada ou negativa de atendimento, não há que se falar em violação contratual por parte da requerida que autorize o reembolso.

E, por corolário lógico, tampouco se demonstrou qualquer ato ilícito praticado pela operadora de saúde que pudesse ensejar reparação por danos morais, não havendo indício de falha na prestação do serviço ou abuso contratual capaz de afrontar a dignidade da autora.

Ao contrário, os elementos constantes nos autos revelam que a escolha pelo atendimento fora da rede credenciada foi exclusivamente voluntária, sem imposição ou omissão imputável à requerida.

Dessa forma, a improcedência total dos pedidos autorais é medida que se impõe.

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, resolvo o mérito e JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial.

CONDENO a parte autora ao pagamento das despesas processuais dos honorários de sucumbência, os quais arbitro no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no artigo 85, § 2º do CPC.

Contudo, SUSPENDO a cobrança por força do artigo 98, §3º do CPC.

IV - PROVIDÊNCIAS DE IMPULSO PROCESSUAL INTIMEM-SE as partes acerca do teor desta sentença.

Interposto eventual Recurso de Apelação, INTIME-SE a parte recorrida para a apresentação de contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de preclusão e demais consequências legais.

Havendo preliminares suscitadas pelo recorrido em sede de contrarrazões ou a interposição de apelação adesiva, INTIME-SE a adversa para que, no prazo de 15 (quinze) dias, se manifeste/apresente contrarrazões ao recurso adesivo, sob pena de preclusão e demais consequências legais (CPC, art. 1.009, § 2º c/c art. 1.010, § 2º).  Após respostas ou decorrido o prazo, REMETAM-SE os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas de praxe e as homenagens deste juízo.

Caso contrário, sobrevindo o trânsito em julgado, o que deverá ser certificado nos autos, procedam-se as baixas necessárias e arquive-se o feito, observadas as formalidades legais.

Intimem-se.

Cumpra-se Palmas/TO, data e hora constantes da movimentação processual.