TJTO - 0002134-12.2024.8.27.2724

body{ padding: 10px; font-family: Times New Roman; font-size:13pt }; #divHeader{ line-height:25px; margin-bottom:30px }; #divBody{ max-width:90%; text-align:justify }PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 0002134-12.2024.8.27.2724/TORELATOR: JEFFERSON DAVID ASEVEDO RAMOSAUTOR: MARIA APARECIDA CONCEICAO RODRIGUES BRITOADVOGADO(A): VANESSA ARAUJO DOS SANTOS (OAB MA021702)ADVOGADO(A): ALEXANIA OLIVEIRA BRANDÃO (OAB MA028723)ATO ORDINATÓRIOIntimação realizada no sistema eproc.O ato refere-se ao seguinte evento:Evento 34 - 15/08/2025 - Protocolizada Petição - APELAÇÃO

Procedimento Comum Cível Nº 0002134-12.2024.8.27.2724/TO AUTOR: MARIA APARECIDA CONCEICAO RODRIGUES BRITOADVOGADO(A): VANESSA ARAUJO DOS SANTOS (OAB MA021702)ADVOGADO(A): ALEXANIA OLIVEIRA BRANDÃO (OAB MA028723)RÉU: UNIMED MARANHAO DO SUL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOADVOGADO(A): LUIZA VERONICA LIMA LEAO (OAB MA015078)ADVOGADO(A): ISADORA NEPUNUCENA DA SILVA (OAB MA028927)ADVOGADO(A): SÍRIA DANIELE BRITO (OAB RN020842) SENTENÇA I.

RELATÓRIO Trata-se de uma ação de indenização por danos materiais e morais proposta por H.R.L, menor impúbere, neste ato representada por sua genitora MARIA APARECIDA CONCEIÇÃO RODRIGUES em face de UNIMED MARANHÃO DO SUL, ambos qualificados na inicial.

Na inicial evento 1, INIC1, alegam, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde da ré e necessitou de procedimento cirúrgico de emergência quando contava apenas cinco meses de vida.

Narra que a operadora do plano não autorizou em tempo hábil o procedimento indicado pelo médico, o que obrigou seus pais a custearem a cirurgia particular e com urgência, no valor de R$ 22.400,00.

Alega que em decorrência da negativa de cobertura, o autor pleitea o reembolso integral das despesas médicas e uma indenização por danos morais.

Em decisão acostada no evento 10, DECDESPA1, foi recebido a inicial, deferido os beneficios da gratuidade da justiça, sendo determinado a citação da ré.

Em contestação acostada ao evento 13, CONT1, a ré, preliminarmente, impugnou a gratuidade da justiça.

No mérito, pugnou pela improcedência do pedido.

Intimadas as partes a especificarem provas supervenientes, ambas deixaram transcorrer o prazo in albis, nada requerendo.

Os autos vieram concluso para julgamento. É relatório necessário.

Fundamento e decido.

II.

FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, registro que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, pois não há necessidade de produção de outras provas além das documentalmente acostadas.

As partes expressamente requereram o julgamento no estado em que se encontra o processo. 1.

Preliminar de impugnação da gratuidade da justiça Cuida-se de preliminar suscitada na contestação apresentada por Unimed Maranhão do Sul, na qual a parte ré impugna a concessão dos benefícios da justiça gratuita ao autor, menor impúbere, alegando ausência de comprovação da hipossuficiência financeira, em razão do custeio, pelos seus representantes legais, do procedimento médico no valor de R$ 22.400,00.

A preliminar não merece acolhimento.

O autor da presente demanda é menor impúbere, regularmente representado por sua genitora.

O pedido de gratuidade da justiça foi formulado desde a petição inicial e já deferido por este juízo no despacho de recebimento da ação.

Nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural.

Ademais, tratando-se de menor absolutamente incapaz, tal presunção é ainda mais fortalecida, à luz dos princípios constitucionais da proteção integral e da prioridade absoluta previstos no art. 227 da Constituição Federal e art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Não se exige, nestes casos, a comprovação da renda ou da condição financeira dos representantes legais, como reforçado pelo recente entendimento do Tribunal de Justiça do Tocantins, verbis: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

GRATUIDADE DE JUSTIÇA REQUERIDA POR MENORES IMPÚBERES.

NATUREZA PERSONALÍSSIMA DO DIREITO.

DESCABIMENTO DE EXIGÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE RENDA DOS GENITORES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.I.

Caso em exame1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu o pedido de gratuidade da justiça formulado por menores impúberes, representadas por seus genitores, em ação de reparação por danos materiais e morais ajuizada em face de companhia aérea.2.

A decisão agravada condicionou a concessão do benefício à juntada de documentos financeiros dos representantes legais das autoras.II.

Questão em discussão3.

A controvérsia consiste em saber se é legítimo condicionar a concessão do benefício da gratuidade da justiça a menores impúberes à demonstração da hipossuficiência de seus genitores.III.

Razões de decidir4.

O direito à gratuidade da justiça é de natureza individual e personalíssima, presumindo-se a insuficiência de recursos quando o pedido é formulado por pessoa natural (CPC, art. 99, §§ 3º e 6º).5.

A exigência de documentos financeiros dos genitores dos menores impúberes não encontra amparo legal e contraria o princípio da proteção integral da criança e do adolescente (CF/1988, art. 227; ECA, art. 141).6.

Jurisprudência do STJ reconhece que a análise da hipossuficiência deve recair sobre a parte autora e não sobre seus representantes legais.7.

Parecer do Ministério Público opinou pelo provimento do recurso.8.

Precedentes do TJTO confirmam a presunção de incapacidade econômica de menores impúberes como suficiente para concessão da benesse.IV.

Dispositivo e tese9.

Recurso conhecido e provido para reformar a decisão agravada, concedendo à parte autora os benefícios da gratuidade da justiça.Tese de julgamento: "1.

O direito à gratuidade da justiça é personalíssimo e presume-se verificada a insuficiência de recursos quando o pedido é formulado por menor impúbere. 2. É indevida a exigência de comprovação de hipossuficiência dos representantes legais como condição para concessão do benefício à parte autora."(TJTO , Agravo de Instrumento, 0018752-07.2024.8.27.2700, Rel.

ETELVINA MARIA SAMPAIO FELIPE , julgado em 30/04/2025, juntado aos autos em 11/05/2025 22:26:12)(grifo noso).

Diante do exposto, REJEITO a preliminar de impugnação à justiça gratuita, mantendo-se os benefícios deferidos em favor do autor. 2.

Mérito Estão presentes as condições da ação e os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido do processo, não havendo outras questões processuais pendentes.

Passo à análise de mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que a matéria é eminentemente de direito e os fatos relevantes já estão provados documentalmente, dispensando-se instrução probatória adicional.

De início, reconheço tratar-se de relação de consumo, aplicando-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) em razão da natureza do serviço de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), vejamos: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A ré, na qualidade de operadora de plano de assistência à saúde, presta serviço sujeito ao regime de responsabilidade civil objetiva (art. 14 do CDC), devendo responder por falhas na prestação do serviço independentemente de culpa, salvo excludentes legais que não se configuram no presente caso.

No mérito, restou incontroverso que o autor necessitou de procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de grave condição de saúde (hipertensão intracraniana em bebê de poucos meses de idade).

Igualmente, é fato que tal procedimento não foi autorizado em tempo útil pela operadora do plano de saúde, o que levou os representantes do autor a realizá-lo por conta própria, fora da rede credenciada, para resguardar a vida e a saúde da criança.

A ré alega que não estaria obrigada a reembolsar as despesas porque o atendimento ocorreu fora da rede conveniada sem comprovação da urgência.

Todavia, essa tese não merece acolhida.

A própria legislação de regência dos planos de saúde impõe o dever de reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada em casos de emergência ou urgência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, senão, vejamos:  Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;  No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Tocantins já decidiu que: EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO E CONTRATUAL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

RECURSO INOMINADO.

ESTADO DO TOCANTINS.

EXAME MÉDICO NÃO COBERTO PELO PLANO SERVIR.

REALIZAÇÃO POR CONTA PRÓPRIA.

URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DO VALOR DESPENDIDO.

ROL DA ANS NÃO TAXATIVO.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Recurso Inominado interposto pelo Estado do Tocantins contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de usuária do Plano Servir, condenando o ente público à restituição do valor de R$ 7.000,00, desembolsado para a realização de exame médico PET-CT fora da rede credenciada, ante negativa de cobertura.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se é legítima a recusa do plano de autogestão em reembolsar exame médico realizado fora da rede credenciada; (ii) definir se é cabível a restituição integral do valor pago em razão da urgência e da ausência de meios oferecidos pelo plano.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Ainda que se trate de plano de autogestão não submetido ao CDC (Súmula 608 do STJ), o contrato deve observar a boa-fé objetiva, a função social e o equilíbrio contratual, nos termos do Código Civil.4.

A negativa de cobertura do exame PET-CT pelo Plano Servir, sob alegação de ausência no rol da ANS, afronta o entendimento consolidado do STJ de que o referido rol é meramente exemplificativo, não podendo restringir tratamento prescrito como necessário por médico assistente.5. É incontroverso que o exame possuía caráter urgente e era imprescindível à continuidade do tratamento oncológico da usuária, razão pela qual a negativa de custeio obrigou a beneficiária a realizá-lo por conta própria.6.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral dos valores pagos por procedimentos realizados fora da rede credenciada quando não há alternativa eficaz oferecida pela operadora (REsp 1840515/CE).7.

A responsabilidade do plano, nesse caso, é de natureza indenizatória, fundada na inexecução contratual e não limitada aos valores previstos em tabela interna.8.

Inviável, portanto, a limitação do ressarcimento ao valor da Tabela do Servir, devendo ser mantida a restituição integral do montante efetivamente pago.IV.

DISPOSITIVO E TESE9.

Recurso desprovido.Tese de julgamento:1.

A negativa de custeio de exame essencial ao tratamento oncológico, com base em rol restritivo da ANS, configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de ressarcimento integral.2.

Em planos de autogestão, mesmo sem aplicação do CDC, impõem-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que vedam a recusa injustificada de cobertura para tratamento urgente.3.

A realização de exame fora da rede credenciada, por ausência de alternativa eficaz no sistema do plano, gera obrigação de ressarcimento integral por parte da operadora.Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei 9.656/98, art. 12, VI; EC 113/2021; Lei 9.099/95, art. 55; CPC, art. 85, §3º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1840515/CE, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJe 01/12/2020; STJ, AgInt no AREsp 1134753/CE; STJ, Súmula 608.(TJTO , Recurso Inominado Cível, 0009307-72.2024.8.27.2729, Rel.

CIBELE MARIA BELLEZIA , SEC. 1ª TURMA RECURSAL , julgado em 11/04/2025, juntado aos autos em 05/05/2025 21:48:23)(grifo nosso).

No caso dos autos, a situação configurou inequivocamente uma emergência médica: trata-se de uma criança com 5 meses de vida, a epóca, com quadro grave que demandava intervenção imediata, sob pena de risco à vida ou sequelas irreversíveis.

A urgência decorre não só das alegações iniciais, mas é corroborada pela natureza do diagnóstico e pela própria conduta da ré, que, apesar de comunicada da necessidade, não providenciou o atendimento tempestivamente.

Em relatório acostado ao evento 1, ANEXO8, o neurocirurgião Dr.

Juan Carlos Matalobos (CRM/MA 3396, RQE 1654) atesta que o menor Heniel Rodrigues Lima, seu paciente desde o nascimento, desenvolveu quadro de hipertensão intracraniana, sendo indicada com urgência a realização de cirurgia de derivação ventrículo-peritoneal (DVP).

A gravidade persistiu mesmo após a realização do procedimento.

Em nova declaração médica, o mesmo profissional registra que, na avaliação subsequente, verificou-se edema importante em região de bolsa escrotal, sugerindo complicação pós-cirúrgica, motivo pelo qual determinou internação imediata para avaliação complementar evento 1, ANEXO3.

A sequência de atendimentos hospitalares é corroborada por protocolo clínico emitido pela médica Paola Buss de Holanda (CRM/MA 2923), em 15/12/2023 evento 1, ANEXO11, registrando que o lactente, encaminhado pelo Hospital Alvorada, apresentava histórico de hidrocefalia e edema testicular esquerdo, requerendo avaliação urgente de cirurgia pediátrica.

Por fim, o autor acostou aos autos a nota fiscal referente à cirurgia emergencial, na qual consta, como descrição dos serviços, a realização do procedimento de derivação ventrículo-peritoneal no paciente Heniel Rodrigues, sob o código de atividade hospitalar 0403 e ambulatorial 8630502, no montante de R$ 22.400,00 (evento 1, ANEXO9).

Tal documento não apenas comprova o desembolso financeiro pelos representantes do menor, como também confirma a natureza e urgência do procedimento realizado fora da rede credenciada.

Configurada, portanto, a falha na prestação do serviço por parte da ré, que deixou de assegurar cobertura a procedimento indispensável em situação emergencial.

Tal conduta violou o dever contratual de assistência médica e as normas de proteção ao consumidor, mostrando-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva.

Cumpre ressaltar que eventuais cláusulas limitativas invocadas pela operadora (como a necessidade de prévia autorização ou restrições de reembolso) não têm eficácia em hipóteses de urgência comprovada, pois nessas situações prevalecem o direito à vida e à saúde do consumidor, tutelados pela ordem pública.

Diante da omissão da operadora em garantir o tratamento necessário em tempo hábil, era legítimo que os pais do autor buscassem a solução pela via particular.

Não se pode exigir que um bebê gravemente doente aguarde indefinidamente a burocracia do plano de saúde enquanto sua saúde se deteriora. 3.

Dano Moral Além do prejuízo material, resta avaliar o pleito de indenização por danos morais.

Entendo que assiste razão ao autor também neste ponto.

A conduta ilícita da ré – ao não viabilizar em tempo hábil o tratamento emergencial de que dependia a saúde do autor – gerou abalo emocional significativo, que excede em muito os meros aborrecimentos do dia a dia.  Nesse sentido, colhe-se da jurisprudência do TJTO: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E CIRÚRGICAS.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRESCRIÇÃO AFASTADA.

RECURSO INOMINADO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Recurso Inominado interposto por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por Clenir Aparecida Rocha Bandeira, condenando a recorrente ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 48.848,33 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 3.000,00, em razão da negativa de reembolso de consultas e procedimento cirúrgico, mesmo após apresentação de documentação exigida.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há três questões em discussão: (i) definir se incide prescrição trienal ou decenal na pretensão de reembolso de despesas médicas; (ii) verificar se houve efetiva falha na prestação do serviço, a ensejar o dever de reembolsar as despesas médicas; (iii) analisar se estão presentes os requisitos para a configuração de dano moral indenizável.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O prazo prescricional aplicável é o decenal, previsto no art. 205 do Código Civil, conforme entendimento consolidado do STJ para obrigações de natureza contratual em contratos de plano de saúde.4.

Restou comprovado nos autos que a parte autora apresentou tempestivamente todos os documentos necessários ao reembolso, incluindo comprovantes de pagamento, relatórios médicos e notas fiscais, não tendo a recorrente demonstrado objetivamente quais documentos teriam faltado, tampouco eventual motivo contratual que justificasse a negativa.5.

A recusa injustificada de reembolso, especialmente em se tratando de serviço essencial como a saúde, caracteriza falha na prestação do serviço, gerando não apenas dano material, mas também dano moral, dada a angústia, insegurança e frustração causadas ao consumidor, ultrapassando o mero aborrecimento.6.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00) mostra-se adequado, proporcional às circunstâncias do caso concreto, ao porte econômico da ré e ao caráter punitivo-pedagógico da condenação.IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Recurso desprovido.Tese de julgamento:1.

O prazo prescricional aplicável à pretensão de reembolso de despesas médicas em contrato de plano de saúde é o decenal, nos termos do art. 205 do Código Civil.2.

A recusa imotivada de reembolso, mesmo após a apresentação de documentação completa, caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos materiais e morais.3.

A negativa de cobertura em plano de saúde, sem justificativa contratual idônea, viola a boa-fé objetiva e gera dano moral indenizável, não se tratando de mero aborrecimento.Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 205 e 373, II; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, IV, 14 e 51; Lei 9.099/95, art. 55.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.281.594/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27/11/2012; STJ, AgInt no AREsp nº 1.622.385/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 15/06/2020.(TJTO , Recurso Inominado Cível, 0000169-53.2024.8.27.2706, Rel.

CIBELE MARIA BELLEZIA , SEC. 1ª TURMA RECURSAL , julgado em 09/05/2025, juntado aos autos em 28/05/2025 14:14:27)(grifo nosso).

Reconhecido o dever de indenizar, fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais) o valor da indenização por dano moral, quantia que reputo adequada às peculiaridades do caso, conforme critérios da proporcionalidade e razoabilidade, além de alinhar-se aos precedentes do próprio TJTO.

III.

DISPOSITIVO  Ante o exposto, RESOLVO o mérito da demanda, da seguinte forma: 1.

ACOLHO em parte o pedido formulado pela parte autora, com fundamento no artigo 487, inciso I do CPC;  2. CONDENO a parte requerida ao ressarcimento integral em favor do autor da quantia de R$ 22.400,00 (vinte e dois mil e quatrocentos reais), a título de dano material evento 1, ANEXO9, que deve ser corrigido  pelo INPC, a partir do desembolso na data de 19/12/2023 e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês; 3.

CONDENO a requerida ao pagamento, em favor da parte autora, da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos contados desta sentença (Súmula 362 do STJ). 4.

CONDENO a parte ré ao pagamento da totalidade das despesas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observado o art. 85 e seguintes do Código Processual Civil.

Interposto eventual recurso de apelação, INTIME-SE a parte recorrida para a apresentação de contrarrazões e, em seguida, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal de Justiça.

Atenda-se o Provimento nº 02/2023/CGJUS/ASJCGJUS/TJTO.

Caso contrário, operado o trânsito em julgado, CERTIFIQUE-SE.

Observadas as formalidades legais, PROCEDA-SE à baixa dos autos no sistema eletrônico, arquivando-se o feito com as cautelas de estilo.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Itaguatins (TO), data e hora certificada pelo sistema E-proc.