TRF1 - 1000456-09.2022.4.01.9340

JUSTIÇA FEDERAL PROCESSO: CLASSE: POLO ATIVO: UNIÃO FEDERAL POLO PASSIVO:M.

P.

C.

B.

RELATOR(A): PODER JUDICIÁRIO Processo Judicial Eletrônico Turmas Recursais dos Juizados Especiais Federais da SJDF 1ª Relatoria da 3ª Turma Recursal da SJDF RECURSO INOMINADO CÍVEL Nº 1000456-09.2022.4.01.9340 V O T O - E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PLANO DE AUTOGESTÃO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO DA UNIÃO NÃO PROVIDO. 1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela União contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar à agravante que sejam realizados os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da parte autora (adenoidectomia por videoendoscopia, amigdalectomia das palatinas, uvulopalatofaringoplastia e amigdalectomia lingual), desde que previstos na cobertura do plano de saúde. 2.

A parte agravante alega, em síntese, que não há ilegalidade na negativa de fornecimento do tratamento pretendido pelo autor. 3.

Por meio de decisão liminar neste recurso, o pedido de tutela antecipada recursal foi indeferido sob os seguintes fundamentos: Trata-se de Recurso de Medida Cautelar interposto pela União contra decisão do Juízo de primeiro grau, o qual concedeu tutela de urgência para determinar à agravante que sejam realizados os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da parte autora (adenoidectomia por videoendoscopia, amigdalectomia das palatinas, uvulopalatofaringoplastia e amigdalectomia lingual), desde que previstos na cobertura do plano de saúde.

A decisão do juízo a quo está lavrada nos seguintes termos: “Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por MAITÊ PIRES COSTA BORGES, representada por LÍVIA GISELE SILVA PIRES em face da UNIÃO FEDERAL, em que pretende, em sede de tutela de urgência, provimento jurisdicional para que seja determinado que a Requerida, - custeie integralmente o procedimento prescrito pelo médico assistente, conforme relatório médico, fixando-se multa diária para o caso de descumprimento; e caso deferida a liminar, sejam intimados da decisão o Hospital Brasília, com endereço no SHIS QI 15 LAGO SULCEP 71.681-603, telefone 61 3704-9000 e o PRÓ-SAÚDE Programa de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais, com endereço na SGAN 909 norte antiga Vara da Infância e Juventude Telefone: 613103-5990 CEP 70.790-090.

Narrou ser dependente e beneficiária da associada titular do plano de saúde denominado “Pró-Saúde”, sua genitora, Lívia Gisele Silva Pires, desde a data de seu nascimento, em 01.11.2019.

A genitora da autora, por sua vez, é titular do plano de saúde desde 31.07.2015.

Informou que as mensalidades do plano de saúde são descontadas diretamente dos rendimentos da titular do plano, genitora da autora; que a autora possui atualmente 2 anos e 8 meses de idade; e que a partir dos dois anos de idade, a requerente passou a sofrer com repetidas crises de garganta, associada a outros sintomas, sendo o principal a dificuldade de respiração, principalmente no período noturno.

Relatou que, em janeiro de 2022, foi diagnosticada com hipertrofia das adenoides e das amígdalas; que, entre janeiro e junho do corrente ano, seus genitores tentaram realizar o seu tratamento de forma convencional (uso de medicamentos corticóides e antibióticos, entre outros) para regressão do quadro, porém sem sucesso.

Asseverou que há, no momento, indicação de cirurgia urgente, de forma a interromper os malefícios causados pela enfermidade; e que a enfermidade, caso não seja tratada de forma rápida, conforme literatura médica, poderá causar deformidade facial, deformidade dentária, baixa oxigenação no cérebro, audição prejudicada, risco de parada cardíaca, entre outros.

Afirmou que, em julho de 2022, o médico assistente da autora solicitou a realização dos procedimentos cirúrgicos de “adenoidectomia por videoendoscopia”, “amigdalectomia das palatinas”, “uvulopalatofaringoplastia” e “amigdalectomia lingual”, cuja autorização foi solicitada ao Pró-Saúde por meio do Hospital Brasília.

Aduziu que, apesar da indicação cirúrgica realizada pelo médico assistente e de todos os exames, bem como histórico médico da autora, o Pró-Saúde negou a realização da cirurgia.

No Portal do Pró-Saúde na internet o campo para a justificativa da recusa está indisponível para acesso.

A representante da autora obteve, de maneira informal (mensagens de whatsapp anexas), a notícia de que a primeira recusa haveria ocorrido em razão de classificação incorreta do procedimento do médico assistente, bem como ausência de exame de polissonografia na criança de 2 anos de idade.

Contou que, em razão da negativa da cirurgia, o médico assistente elaborou justificativa detalhada com explicação sobre os procedimentos solicitados, porém o Pró-Saúde, em 12.07.2022, pela segunda vez, recusou sua realização, apesar do contrato firmado entre as partes; e que, por essa razão, buscou o Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a realizar, com urgência, os procedimentos indicados pelo médico assistente.

Ressaltou que tentou contato com prepostos do plano de saúde, por whatsapp e por telefone, porém sem sucesso em obter a reconsideração administrativa da negativa de autorização para a realização do procedimento cirúrgico; e que, ainda, aparentemente, os prepostos do plano de saúde bloquearam a genitora da autora no aplicativo de whatsapp! Alertou que se encontra em sofrimento, com dificuldade respiratória e, em consequência disso, vem dormindo mal, com o sono agitado e muito ronco.

Destacou que a negativa ocorreu também em virtude da ausência do exame de polissonografia e alegou que essa decisão é desproporcional e desarrazoada, especialmente em virtude da idade da autora, já que para realização do referido exame é necessário que a criança durma em ambiente longe de sua residência e ligada a diversos fios que irão monitorar seu sono.

Arguiu que o plano de saúde da autora possui cobertura para os procedimentos solicitados pelo médico assistente, e colacionou na inicial a Tabela-REF.

Com a inicial, documentos.

Juntada do vídeo que mostra a autora dormindo com dificuldade para respirar (Id. 1210507277).

Despacho que determinou a adequação do valor da causa e o cadastro da representante legal da parte autora junto ao Sistema PJE (Id. 1211106262).

A Autora aditou a inicial, em que retificou o valor da causa para R$12.000,00 (doze mil reais); e esclareceu que a sua representante legal se cadastrou no Sistema PJE com o perfil de “jus postulandi”.

Despacho que recebeu a emenda que retificou o valor da causa e determinou a intimação da parte ré para se manifestar, no prazo de 5 dias, sobre o pedido de antecipação de tutela, tendo destacado a importância de se esclarecer sobre em que norma se funda a imprescindibilidade da prévia realização do exame de polissonografia para que seja autorizada a cirurgia da Autora. (Id. 1238003342).

A União se manifestou acerca do pedido de antecipação de tutela; no entanto, não apenas deixou de esclarecer o ponto destacado no despacho de Id. 1238003342, como também utilizou tese de defesa alheia ao caso dos autos (Id. 1253862293). É o importava a relatar.

DECIDO.

O deferimento da antecipação dos efeitos da tutela jurídica pressupõe a presença concomitante da prova inequívoca da verossimilhança das alegações autorais, consubstanciada na “probabilidade de que o autor tenha mesmo o direito que assevera ter”, segundo o magistério sempre atual do eminente professor Luiz Rodrigues Wambier[1], de sorte que o direito a ser tutelado se revele apto para seu imediato exercício, bem como que exista o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Isso porque, com a tutela antecipada, há ao adiantamento (satisfação) total ou parcial da providência final, ao contrário da tutela cautelar em que se busca, tão somente, salvaguardar ou conservar uma situação até o julgamento final.

A par de que o CPC/15 unifica as atuais tutela antecipada e tutela cautelar sob o nome de “tutela provisória”, ainda hoje necessário se faz a distinção de ambos os institutos.

Na espécie, vislumbro presentes os requisitos para o deferimento do pedido de tutela de urgência, pois os procedimentos indicados pelo médico assistente da parte autora, em princípio, possuem previsão na cobertura do plano de saúde (Id 1210449749)[2]. (...) De fato, sendo característica fundamental do contrato de seguro/plano de saúde a cobertura e o custeio de tratamento médico para doenças previamente estipuladas, a recusa por parte da Ré, do procedimento indicado pelo médico que assiste a parte autora, para recomendar a realização de outro procedimento ofertado pelo plano, implica em negativa injustificada pela operadora.

Ademais, não cabe à Ré contestar a solicitação do profissional que acompanha a paciente, haja vista que, se há expressa indicação médica recomendando o tratamento, não prevalece a negativa do plano de saúde, uma vez coberto o procedimento.

Nesse sentido, o STJ em voto condutor da Ministra Nancy Andrighi emanou o seguinte entendimento: “Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (…)- A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual”. (REsp 1053810/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

Grifei.

Forte em tais razões, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para que sejam realizados os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da parte autora, desde que previstos na cobertura do plano de saúde.” (...) Requer a União a concessão de efeito suspensivo ao agravo, alegando, resumidamente, a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência e a legalidade da negativa de fornecimento do tratamento pretendido pelo autor; que o plano de saúde do TJDFT é plano de autogestão, não incidindo as normas do CDC. É o relatório.

Decido.

Os elementos documentais acostados à inicial, a meu sentir, autorizam o deferimento da providência concedida, ante o risco de agravamento do quadro clínico da parte autora, com possível irreversibilidade dos danos causados.

Isto porque, em se tratando de cobertura de plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, “embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado.

Precedentes" (AgInt no REsp 1.828.289/RS, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe de 02/04/2020).

Nessa linha de intelecção, confira-se o seguinte precedente: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 1.263.533/SP, Relator o Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 23/5/2019).

Portanto, em havendo prescrição médica para determinado procedimento cirúrgico indispensável ao tratamento de enfermidade, não pode o convênio negá-lo - mesmo a operadora constituída sob a modalidade de autogestão, sob pena de violação aos princípios contratuais.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, visto que inexiste o periculum in mora em favor da União, mas sim, o perigo inverso, em desfavor do agravado. 4.

A decisão liminar deve ser mantida por seus próprios fundamentos. 5.

Agravo de instrumento não provido.

A C Ó R D Ã O Decide a 3ª Turma Recursal, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento interposto pela União, nos termos do voto do Relator.

Brasília – DF, Juiz Federal MARCELO REBELLO PINHEIRO Relator

Justiça Federal Tribunal Regional Federal da 1ª Região , 20 de outubro de 2023.

Intimação da Pauta de Julgamentos Destinatário: UNIÃO FEDERAL e Ministério Público Federal RECORRENTE: UNIÃO FEDERAL RECORRIDO: M.

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TUTOR: LIVIA GISELE SILVA PIRES Advogados do(a) RECORRIDO: LIVIA GISELE SILVA PIRES O processo nº 1000456-09.2022.4.01.9340 (RECURSO DE MEDIDA CAUTELAR CÍVEL (1271)) foi incluído na sessão de julgamento abaixo indicada, podendo, entretanto, nesta ou nas subsequentes, serem julgados os processos adiados ou remanescentes.

Sessão de Julgamento Data: 20-11-2023 a 24-11-2023 Horário: 08:00 Local: Sessão Ordinária da 3ª Turma Recursal Virtual - Observação: A sessão de julgamento será virtual, com início na data e hora acima assinaladas e duração de 5 dias úteis, sem possibilidade de sustentação oral, facultando-se a inserção de vídeo nos autos eletrônicos com a respectiva fala, observando-se o tempo máximo de 10 minutos.

A apresentação de tal vídeo deverá ser informada à Secretaria das Turmas Recursais, por meio do seguinte endereço: [email protected].

Caso opte por sustentação oral convencional, nas hipóteses prevista em lei e regulamento, o(a) advogado(a)/procurador(a) deverá, até 48 horas antes do horário de início da sessão virtual, requerer a retirada do feito da pauta da sessão virtual, para inserção em futura sessão presencial, para tanto peticionando nos autos eletrônicos e informado a respeito pelo e-mail acima (art. 72 e §§ do Regimento Interno das TRs/1ª Região).