TRF1 - 1012828-28.2023.4.01.3302

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Campo Formoso-BA Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à Vara Federal da SSJ de Campo Formoso-BA PROCESSO: 1012828-28.2023.4.01.3302 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) POLO ATIVO: DANIELLE DE AZEVEDO ALMEIDA DE SOUZA POLO PASSIVO:ESTADO DA BAHIA e outros DECISÃO Chamo o feito à ordem e converto em diligência.

Em 09/01/2024 fora deferida tutela provisória de urgência determinando à União Federal e ao Estado da Bahia a adoção das medidas administrativas indispensáveis ao fornecimento do Enoxaparina (enoxaparina sódica) ou do medicamento Clexane/Versa, conforme maior facilidade logística, em quantidade suficiente para atender a prescrição indicada para o caso, que é de uma ampola de 12 em 12 horas por via intramuscular, durante toda a gestação e por mais 6 (seis) semanas (id 1981820669 e 1981168679).

Nos id 2015563691, 2024590154 e 2031244646, e ids correlatos, dos dias 30/01/2024, 05/02/2024 e 09/02/2024, a parte autora afirma que a decisão do deferimento em tutela de urgência não está sendo cumprida em sua integralidade, pois tem ocorrido a descontinuidade no fornecimento do medicamento de uso diário, lhe obrigando, inclusive, a lançar mão de recursos próprios e doados para a compra do medicamento objeto dos autos.

Não obstante, a própria documentação carreada aos autos, como a narrativa apresentada pela parte autora, como também a manifestação do Estado da Bahia denotam, na verdade, que o medicamento objeto da presente demanda está sendo entregue administrativamente à autora desde momento anterior ao deferimento da tutela de urgência, sem evidência documental da interrupção da dispensação ou entrega do medicamento pleiteado.

De fato, como alegado pelo Estado da Bahia, verifica-se nos autos que o medicamento Enoxaparina (enoxaparina sódica) ou Clexane/Versa vem sendo entregue em doses mensais à autora desde pelo menos 19/12/2023, quando lhe fora dispensadas 120 doses, quantidade em tese suficiente para atender a necessidade de tratamento até 17/02/2024, e ora, dia 06/02/2024, a parte autora informa ter lhe sido dispensadas mais 120 ampolas, suficientes, portanto, para tratamento até os dias 06 ou 17/04/2024 (id 1994520159, 2015580650 e 2031244651).

Em face do exposto, verifica-se que, diferentemente do quanto alegado pela parte autora, em que pese a possibilidade de algum contratempo, documenta-se nos autos a entrega do medicamento pleiteado desde pelo menos 19/12/2023, portanto desde momento anterior ao deferimento da tutela provisória de urgência, em 09/01/2024.

Assim, intime-se a parte autora para, em 15 dias, esclarecer tais fatos e comprovar cabalmente a descontinuidade da entrega do medicamento, sob pena de revogação da medida de urgência e extinção do feito por perda superveniente do objeto.

Cumpra-se.

Campo Formoso/BA, na data da assinatura da decisão.

ROSELI DE QUEIROS BATISTA RIBEIRO Juíza Federal

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Campo Formoso-BA Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto à Vara Federal da SSJ de Campo Formoso-BA PROCESSO: 1012828-28.2023.4.01.3302 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) POLO ATIVO: DANIELLE DE AZEVEDO ALMEIDA DE SOUZA POLO PASSIVO:ESTADO DA BAHIA e outros DECISÃO Pleiteia a parte autora, por meio de tutela provisória de urgência, o fornecimento do medicamento de alto custo denominado Clexane/Versa, ou seu substituto Enoxaparina (enoxaparina sódica), em aplicação intramuscular de uma ampola/dose de 12 em 12 horas, pelo tempo que perdurar a gestação e mais 6 (seis) semanas, conforme se depreende da inicial (ID 1962380653).

Em síntese, afirma que é gestante e que desde abril de 2023 começou a sentir sintomas compatíveis com TEV – Tromboembolismo venoso (CID10 I82.0), encontrando-se atualmente em tratamento em Salvador, estando internada no Hospital Roberto Santos, sendo necessária a utilização do medicamento durante a gestação e até 6 (seis) semanas após o parto (ID 1962380653, p. 14).

Fora determinada emissão de parecer pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NAT-JUS para subsidiar a apreciação da tutela.

O parecer foi apresentado.

Eis o relatório, decido.

O advento da Constituição Federal de 1988 possibilitou o definitivo abandono da conservadora concepção doutrinária e jurisprudencial que despia de juridicidade e vinculação as normas consagradoras de direitos sociais, antes tidas por meramente programáticas.

De fato, a atual quadra constitucional não mais permite olvidar a fundamentalidade de tais direitos, haja vista o seu nítido liame teleológico com a garantia de um mínimo existencial e, via de consequência, a realização do princípio da dignidade da pessoa humana, razão pela qual lhes é plenamente aplicável o quanto disposto no § 1º do art. 5º da CF.

Todavia, ao contrário dos direitos de defesa, os quais, na maioria das vezes, exigem do Estado um comportamento negativo, a saber, uma abstenção, os ditos direitos sociais demandam um atuar estatal permanente.

Com efeito, direitos como o de acesso à saúde ou à educação somente podem ser concretizados mediante a realização de prestações positivas e contínuas do Estado.

Desta forma, uma vez verificada a injustificada omissão estatal na busca pela efetividade dos direitos sociais (seja a construção de uma escola ou de um hospital, a contratação de professores ou de profissionais da saúde, o fornecimento de material escolar ou a disponibilização de tratamento médico e fornecimento de medicamentos), legitima-se a atuação corretiva e positiva do Poder Judiciário, por meios de coerção direta ou indireta, de forma a garantir o acesso do cidadão ao mínimo existencial.

Sucede que, passada a fase da “euforia da descoberta” do caráter obrigatório e vinculante das normas consagradoras dos direitos sociais, juízes e tribunais pátrios têm se deparado com diversas e tormentosas questões relacionadas ao tema.

A primeira delas – e talvez a mais importante, porque comum a todos os direitos sociais – diz respeito à escassez de recursos públicos necessários à consecução irrestrita de tais direitos, a qual vem sendo denominada pela doutrina como “reserva do possível”.

A segunda, mais relacionada ao direito à saúde, refere-se à racionalização e à uniformização do tratamento do tema pelos juízes e tribunais pátrios, com o fito de impedir que a irrestrita e inconsequente concretização deste direito social seja a causa do colapso do sistema de saúde pátrio.

Em outros termos, que o “remédio” seja a própria causa do agravamento da “doença”.

Em busca desta racionalização e uniformização, entre os meses de abril e maio de 2009, o Egrégio Supremo Tribunal Federal realizou audiência pública sobre o tema, durante a qual foram ouvidos diversos especialistas, dentre advogados, promotores, juízes, defensores públicos, médicos, técnicos de saúde, professores, representantes de organizações não-governamentais, gestores e usuários do SUS.

Posteriormente, ao apreciar o pedido de Suspensão de Tutela Antecipada n. 424 (STA 424), o então presidente do STF, Ministro Gilmar Mendes, proferiu decisão lapidar, iluminada pelas discussões travadas no âmbito da aludida audiência pública, por meio da tal alertou a comunidade jurídica para a necessidade de se apreciar alguns dados nos julgamentos que envolvam as políticas públicas de saúde.

Transcrevo as palavras de Sua Excelência: “O primeiro dado a ser considerado é a existência, ou não, de política estatal que abranja a prestação de saúde pleiteada pela parte.

Ao deferir uma prestação de saúde incluída entre as políticas sociais e econômicas formuladas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o Judiciário não está criando política pública, mas apenas determinando o seu cumprimento.

Nesses casos, a existência de um direito subjetivo público a determinada política pública de saúde parece ser evidente.

Se a prestação de saúde pleiteada não estiver entre as políticas do SUS, é imprescindível distinguir se a não prestação decorre de uma omissão legislativa ou administrativa, de uma decisão administrativa de não fornecê-la ou de uma vedação legal a sua dispensação.

O segundo dado a ser considerado é a existência de motivação para o não fornecimento de determinada ação de saúde pelo SUS.

Há casos em que se ajuíza ação com o objetivo de garantir prestação de saúde que o SUS decidiu não custear por entender que inexistem evidências científicas suficientes para autorizar sua inclusão.

Nessa hipótese, podem ocorrer, ainda, duas situações distintas: 1º) o SUS fornece tratamento alternativo, mas não adequado a determinado paciente; 2º) o SUS não tem nenhum tratamento específico para determinada patologia.

A princípio, pode-se inferir que a obrigação do Estado, à luz do disposto no artigo 196 da Constituição, restringe-se ao fornecimento das políticas sociais e econômicas por ele formuladas para a promoção, proteção e recuperação da saúde.

Isso porque o Sistema Único de Saúde filiou-se à corrente da “Medicina com base em evidências”.

Com isso, adotaram-se os “Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas”, que consistem num conjunto de critérios que permitem determinar o diagnóstico de doenças e o tratamento correspondente com os medicamentos disponíveis e as respectivas doses.

Assim, um medicamento ou tratamento em desconformidade com o Protocolo deve ser visto com cautela, pois tende a contrariar um consenso científico vigente.

Ademais, não se pode esquecer de que a gestão do Sistema Único de Saúde, obrigado a observar o princípio constitucional do acesso universal e igualitário às ações e prestações de saúde, só torna-se viável mediante a elaboração de políticas públicas que repartam os recursos (naturalmente escassos) da forma mais eficiente possível.

Obrigar a rede pública a financiar toda e qualquer ação e prestação de saúde existente geraria grave lesão à ordem administrativa e levaria ao comprometimento do SUS, de modo a prejudicar ainda mais o atendimento médico da parcela da população mais necessitada.

Dessa forma, podemos concluir que, em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente.

Essa conclusão não afasta, contudo, a possibilidade de o Poder Judiciário, ou de a própria Administração, decidir que medida diferente da custeada pelo SUS deve ser fornecida a determinada pessoa que, por razões específicas do seu organismo, comprove que o tratamento fornecido não é eficaz no seu caso.

Inclusive, como ressaltado pelo próprio Ministro da Saúde na Audiência Pública, há necessidade de revisão periódica dos protocolos existentes e de elaboração de novos protocolos.

Assim, não se pode afirmar que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do SUS são inquestionáveis, o que permite sua contestação judicial.

Situação diferente é a que envolve a inexistência de tratamento na rede pública.

Nesses casos, é preciso diferenciar os tratamentos puramente experimentais dos novos tratamentos ainda não testados pelo Sistema de Saúde brasileiro.

Os tratamentos experimentais (cuja eficácia ainda não foi cientificamente comprovada) são realizados por laboratórios ou centros médicos de ponta, consubstanciando-se em pesquisas clínicas.

A participação nesses tratamentos rege-se pelas normas que regulam a pesquisa médica e, portanto, o Estado não pode ser condenado a fornecê-los.

Como esclarecido pelo Médico Paulo Hoff, Diretor Clínico do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, na Audiência Pública realizada, essas drogas não podem ser compradas em nenhum país, porque nunca foram aprovadas ou avaliadas, e o acesso a elas deve ser disponibilizado apenas no âmbito de estudos clínicos ou programas de acesso expandido, não sendo possível obrigar o SUS a custeá-las.

No entanto, é preciso que o laboratório que realiza a pesquisa continue a fornecer o tratamento aos pacientes que participaram do estudo clínico, mesmo após seu término.

Quanto aos novos tratamentos (ainda não incorporados pelo SUS), é preciso que se tenha cuidado redobrado na apreciação da matéria.

Como frisado pelos especialistas ouvidos na Audiência Pública, o conhecimento médico não é estanque, sua evolução é muito rápida e dificilmente acompanhável pela burocracia administrativa.

Se, por um lado, a elaboração dos Protocolos Clínicos e das Diretrizes Terapêuticas privilegia a melhor distribuição de recursos públicos e a segurança dos pacientes, por outro a aprovação de novas indicações terapêuticas pode ser muito lenta e, assim, acabar por excluir o acesso de pacientes do SUS a tratamento há muito prestado pela iniciativa privada.

Parece certo que a inexistência de Protocolo Clínico no SUS não pode significar violação ao princípio da integralidade do sistema, nem justificar a diferença entre as opções acessíveis aos usuários da rede pública e as disponíveis aos usuários da rede privada.

Nesses casos, a omissão administrativa no tratamento de determinada patologia poderá ser objeto de impugnação judicial, tanto por ações individuais como coletivas.

No entanto, é imprescindível que haja instrução processual, com ampla produção de provas, o que poderá configurar-se um obstáculo à concessão de medida cautelar.

Portanto, independentemente da hipótese levada à consideração do Poder Judiciário, as premissas analisadas deixam clara a necessidade de instrução das demandas de saúde para que não ocorra a produção padronizada de iniciais, contestações e sentenças, peças processuais que, muitas vezes, não contemplam as especificidades do caso concreto examinado, impedindo que o julgador concilie a dimensão subjetiva (individual e coletiva) com a dimensão objetiva do direito à saúde. [grifei] Tecidas tais considerações iniciais, passo à análise do caso concreto.

O laudo médico, acostado à inicial evidencia que a parte autora, com 33 anos de idade, é acometida de TEV – Tromboembolismo venoso (CID10 I82.0), necessitando do medicamento de alto custo denominado Clexane/Versa, ou o genérico substituto Enoxaparina (enoxaparina sódica), em aplicação intramuscular de uma ampola/dose de 12 em 12 horas, pelo tempo que perdurar a gestação e mais 6 (seis) semanas.

A fim de formar melhor convicção, o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia (NAT-JUS) apresentou informações técnicas sobre a enfermidade e medicamento solicitado, as quais se somaram à conclusão anteriormente apresentada pelo assistente médico.

No que interessa, afirmou existir elementos técnicos que subsidiam a indicação de Enoxaparina (enoxaparina sódica), no caso em questão e na presente solicitação, considerando o diagnóstico de TEV – Tromboembolismo venoso (CID10 I82.0), bem como evidência na literatura medicocientífica do benefício do uso de ENOXAPARINA para anticoagulação durante a gravidez em pacientes nas condições acima mencionadas, indicação justificada inclusive no risco de lesão de órgão ou comprometimento de função.

Afirma ainda que o medicamento Enoxaparina (enoxaparina sódica) está inserido no SUS e no RENAME, embora não prevista a indicação em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica da demandante.

Afirma que os medicamentos Clexane/Versa e Enoxaparina (enoxaparina sódica) são similares.

Por fim afirma que o tratamento tem duração previsto de 6 (seis) meses.

Diante dos fatos, conclui-se que o medicamento Enoxaparina (enoxaparina sódica), no atual quadro clínico do(a) autor(a), é imprescindível para o tratamento do TEV – Tromboembolismo venoso (CID10 I82.0), no tratamento de tromboembolismo pulmonar (sic) durante a gestação.

Destarte, entendo que o atual panorama fático concede verossimilhança à alegação da parte autora, ao passo que a urgência na concessão da tutela advém do próprio quadro grave de saúde identificado nos autos, com conclusão pela adequação ao caso e atestado o risco de risco de lesão de órgão ou comprometimento de função.

Em face do exposto, nos termos do art. 300, do CPC, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que, em 5 (cinco) dias, a União Federal (por meio do Ministério da Saúde) e o Estado da Bahia (por meio da Secretaria Estadual de Saúde) adotem, de imediato, as medidas administrativas indispensáveis ao fornecimento do Enoxaparina (enoxaparina sódica) ou do medicamento Clexane/Versa, conforme maior facilidade logística, em quantidade suficiente para atender a prescrição constante no receituário médico e no parecer do NAT JUS – a dose especificamente indicada para o caso, administrada em dose de uma ampola de 12 em 12 horas por via intramuscular, durante toda a gestação e por mais 6 (seis) semanas.

Advirto que o desatendimento da determinação conduzirá ao sequestro dos recursos necessários para o cumprimento da obrigação (STJ, Tema Repetitivo 84, REsp 1069810/RS).

Na hipótese de depósito judicial ou sequestro de verba, a liberação dos valores para aquisição do medicamento pela parte autora ficará condicionada à apresentação de 3 (três) orçamentos (Enunciado nº 56 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ).

Caso não haja o cumprimento da determinação, fica desde já determinada a intimação da parte autora para, no prazo de 5 (cinco) dias, apresentar, no mínimo, três orçamentos, fornecidos por empresas autorizadas à comercialização de fármacos, com o valor do medicamento e custo de remessa, com vistas ao bloqueio da verba pública, no montante necessário à aquisição do fármaco.

Defiro o benefício da gratuidade da justiça.

Intimem-se os réus para cumprimento desta decisão.

Ato contínuo, citem-se os réus para apresentarem contestação no prazo legal.

Cumpra-se com urgência.

Campo Formoso/BA, na data da assinatura da decisão.

ROSELI DE QUEIROS BATISTA RIBEIRO Juíza Federal