TRF1 - 1120162-21.2023.4.01.3400

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Seção Judiciária do Distrito Federal 21ª Vara Federal Cível da SJDF SENTENÇA TIPO "A" PROCESSO: 1120162-21.2023.4.01.3400 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) POLO ATIVO: B.

R.

M.

D.

S.

REPRESENTANTES POLO ATIVO: EDILSON BARBOSA DO NASCIMENTO - DF40337 e JULIANA EUROPEU BARBOSA - DF70166 POLO PASSIVO:PROGRAMA DE SAUDE E ASSISTENCIA SOCIAL DO MINISTERIO PUBLICO DA UNIAO e outros SENTENÇA 1.Relatório Trata-se de ação de procedimento comum ajuizada por B.

R.

M.

D.

S., representado por sua genitora, em face da UNIÃO (PROGRAMA DE SAÚDE E ASSITÊNCIA SOCIIAL – PLAN-ASSISTE – MPU), com objetivo de obter, em sede de tutela de urgência, determinação para que o plano de saúde réu autorize e custeie a realização dos exames laboratoriais necessários ao diagnóstico de encefalite e de doença autoimune, bem como todas as terapias necessárias ao autor, em virtude de seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sem limitação do número de terapias e com reembolso integral.

Alega que, em razão do quadro de hipotonia, confusão mental, não dorme bem, agitação, irritabilidade, hiperatividade, dores constantes no corpo, se encontra em tratamento com médica neuropediatra para acompanhamento de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0) e acompanhamento com médico imunologista, para investigação diagnóstica de Encefalite (CID-10 G04), com hipótese diagnóstica de Infecção Viral (CID-10 B34-9) e Doença Autoimune (CID-10 D84-9).

Esclarece que necessita de tratamento terapêutico com profissionais especialistas e capacitados para lidar com pacientes infanto-juvenis com diagnóstico de TEA, cumprindo carga horária mínima de 20 horas semanais de terapia, contendo: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, integração sensorial, psicopedagogia, nutricionista, musicoterapia e fisioterapia.

A análise do pedido de tutela de urgência foi postergada para após a manifestação da parte demandada (id. 2050455170).

Foi informado nos autos que a Tutela foi deferida em agravo de instrumento id. 2102895657.

Informações prestadas (id. 2089837174).

Contestação apresentada (id 2122417469).

Réplica (id 2128461885). É o necessário relatório.

DECIDO. 2.

Fundamentação Cinge-se a controvérsia em identificar a existência ou não de obrigação contratual do plano de saúde- réu em custear a realização de exames laboratoriais relativos ao diagnóstico de encefalite e de doença autoimune, bem como todas as terapias necessárias ao autor, em virtude de seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sem limitação do número de terapias e com reembolso integral.

De forma direta, tenho que o pleito autoral merece acolhimento.

O direito à saúde é assegurado pela Constituição Federal, em seu art. 196, como direito de todos e dever do Estado, devendo ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Nota-se que, ainda que a Lei nº 8.080/1990 (regulamentada pelo Decreto nº 7.508/2011), conhecida como Lei do SUS, estabeleceu os princípios norteadores do sistema, dentre os quais se destacam a “integralidade de assistência” e a “universalidade”.

A oferta de assistência à saúde dos servidores e empregados públicos também está contemplada no conceito de universalidade.

Por isso mesmo é que as políticas de atenção à saúde e segurança do trabalho dessas pessoas é prestada por meio do órgão ou entidade à qual estiverem laboralmente vinculadas e também deve ser interpretada como medida suplementar ao SUS, destinada à valorização e integridade do próprio servidor e de seus dependentes, nos exatos moldes previstos em lei e nos regulamentos complementares internos inerentes a cada carreira.

Inegavelmente, ao aderirem ao plano corporativo de assistência à saúde, os beneficiários se vinculam às regras e regulamentos de regência.

Além disso, é imperativo considerar as disposições contidas na Portaria PGR/MPU Nº 94/2023, que regulamenta especificamente a cobertura de procedimentos de saúde no âmbito do Programa de Saúde e Assistência Social do Ministério Público da União - PLAN-ASSISTE.

A referida portaria estabelece critérios e procedimentos para a garantia de acesso aos tratamentos necessários aos beneficiários, enfatizando a necessidade de prover assistência integral à saúde, de modo a contemplar tratamentos essenciais ao pleno desenvolvimento e bem-estar dos indivíduos assistidos, especialmente em casos de alta complexidade ou que demandem terapias especializadas, como é o caso do menor.

Considerando o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, em especial no AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN e no AgInt nos EDcl no REsp n. 2.048.055/SP, reconhece-se a abusividade de qualquer limitação de sessões terapêuticas necessárias ao tratamento do TEA, estando tais tratamentos devidamente amparados pelo rol da ANS, o qual, conforme elucidação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, não impõe mais limitação de sessões para o tratamento de autismo, contemplando inclusive as psicoterapias pelo método ABA.

E nesse contexto, tem-se que a Agência Nacional de Saúde – ANS, em 23/06/2022, aprovou a Resolução Normativa 539/2022 e, com isso, alterou a redação do artigo 6º, da Resolução Normativa 465/2021, incluindo o §4º, para garantir a obrigatoriedade de cobertura dos diferentes métodos ou técnicas de tratamento/manejo indicadas pelo médico assistente aos usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento, nos seguintes termos: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Desta forma, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno do espectro autista, como é o caso do autor.

No presente caso, verifica-se que as indicações para a realização das terapêuticas ora vindicadas foram pormenorizadamente justificadas no relatório médico acostado aos autos id. 1973258690 pág. 40, em que se extrai que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), encontrando-se em tratamento para acompanhamento de diagnóstico de Encefalite e suspeita de doença autoimune, necessitando de tratamentos específicos e contínuos, que incluem exames laboratoriais específicos não cobertos pelo plano de saúde réu, além de uma carga horária semanal mínima de 20 horas de terapias multidisciplinares.

Pois bem, as alegações da parte autora, suportadas por documentação médica, demonstram a necessidade de tratamento específico para o controle de sua condição de saúde, evidenciando a probabilidade do direito invocado.

Dada a complexidade do quadro clínico apresentado e a necessidade de intervenções específicas e contínuas para o adequado tratamento do autor, reconhece-se a relevância da fundamentação apresentada, notadamente quanto à necessidade de tratamentos específicos não plenamente cobertos pelo plano de saúde réu.

Desse modo, havendo expressa indicação médica da realização de realização de exames laboratoriais específicos, bem como modalidades terapêuticas, cabe à operadora de plano de saúde observar a prescrição técnica.

Destarte, outro não pode ser o entendimento, senão o de julgar procedentes os pedidos formulado na inicial. 3.

DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, para condenar a parte ré : a) custear a realização dos exames laboratoriais específicos, conforme prescrição médica detalhada nos documentos juntados aos autos, limitando-se, porém, aos procedimentos essenciais à confirmação diagnóstica das condições de saúde em investigação, sem prejuízo de futura revisão desta decisão conforme evolução do quadro clínico e novas recomendações médicas. b) conceder Terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, sem qualquer limitação de carga horária semanal, distribuídas conforme as necessidades terapêuticas indicadas pelos profissionais de saúde, assegurando-se a cobertura integral das sessões necessárias ao tratamento eficaz da condição do menor, conforme diagnóstico e recomendação médica.

Interposta eventual apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões e remetam-se os autos ao TRF da 1ª Região.

Após o trânsito em julgado, intime-se a parte ré para tomar conhecimento da sentença, nos termos do § 3º do art. 331 do CPC.

Em seguida, caso nada mais haja a prover, arquivem-se os autos.

Intime-se a parte autora via sistema.

Brasília, data da assinatura.

CHARLES RENAUD FRAZÃO DE MORAES Juiz Federal Titular da 21ª Vara/SJDF