TRF1 - 1028208-88.2023.4.01.3400

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Seção Judiciária do Distrito Federal 21ª Vara Federal Cível da SJDF SENTENÇA TIPO "A" PROCESSO: 1028208-88.2023.4.01.3400 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) POLO ATIVO: WILSON FIDALGO REPRESENTANTES POLO ATIVO: MILENA PALMEIRA REIS CALDEIRA BRANT - DF52327, VICTORIO ABRITTA AGUIAR - DF52325 e IGOR FRANCISCO DE AVILA - DF54231 POLO PASSIVO:UNIÃO FEDERAL SENTENÇA 1.

RELATÓRIO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Wilson Fidalgo em face da União Federal, originalmente também em face do plano PRÓ-SAÚDE (Programa Assistencial à Saúde dos Servidores do TJDFT), objetivando o fornecimento do medicamento MEPOLIZUMABE 100mg, de uso contínuo e de alto custo, destinado ao tratamento de asma grave de difícil controle (CID-10 J45), conforme prescrição médica.

O autor, idoso de 85 anos, alega ser portador de diversas comorbidades, como enfisema pulmonar, cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e obesidade.

Sustenta que o medicamento em questão foi o único capaz de estabilizar seu quadro clínico, fato comprovado por laudos e atestados médicos anexados, após tentativas infrutíferas com fármacos convencionais.

Relata que o plano PRÓ-SAÚDE indeferiu o pedido administrativo de cobertura, ao argumento de que o medicamento não se encontra previsto no rol de patologias do Ato Deliberativo nº 41.

Diante da negativa e da urgência do tratamento, o autor afirma ter custeado com recursos próprios três aplicações do medicamento, totalizando o montante de R$ 21.795,00, cujos comprovantes fiscais foram juntados aos autos.

Na inicial, formula pedidos de concessão de tutela de urgência para fornecimento do fármaco, condenação definitiva da União ao custeio do tratamento, reembolso das despesas já efetuadas e indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida inicialmente pelo juízo da 21ª Vara Federal Cível da SJDF, que entendeu presentes os requisitos do art. 300 do CPC.

O juízo considerou que o medicamento foi prescrito por médico especialista, que a cobertura contratual da doença estava reconhecida e que a negativa da operadora era indevida.

Determinou, assim, à União que fornecesse diretamente o medicamento.

A União interpôs agravo de instrumento contra essa decisão, sustentando a ausência de prova da imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de laudo do NATJUS ou perícia médica, além da necessidade de observância aos critérios do Tema 106 do STJ.

O Tribunal Regional Federal da 1ª Região, por meio da 12ª Turma, deu provimento ao recurso, revogando a tutela anteriormente concedida.

O acórdão reconheceu a possibilidade de novo exame do pleito liminar, desde que instruído com elementos técnicos adicionais.

Em seguida, o autor apresentou manifestação incidental, pleiteando nova concessão de tutela de urgência, desta vez com requerimento de realização de perícia médica judicial ou encaminhamento ao NATJUS, reforçando o risco de agravamento do quadro e a ausência de alternativas terapêuticas viáveis.

Na contestação, a União sustenta que o medicamento não está incorporado ao SUS, não se encontram preenchidos os requisitos legais fixados pelo STF e STJ para fornecimento judicial de fármacos não listados, e que inexiste comprovação da incapacidade financeira ou da ineficácia dos tratamentos existentes na rede pública.

Refuta também os pedidos de reembolso e indenização por danos morais, por ausência de ato ilícito e por tratar-se de negativa administrativa baseada em critérios técnicos.

A réplica impugna integralmente os fundamentos da contestação, reafirma a urgência e a eficácia do tratamento, apresenta documentação médica, e invoca jurisprudência do STJ e a Resolução nº 465/2021 da ANS para demonstrar a obrigatoriedade da cobertura.

Na sequência, foi proferida nova decisão judicial de saneamento, na qual o Juízo entendeu prescindível a produção de prova pericial médica, por se tratar de controvérsia de natureza predominantemente jurídica, considerando suficientes os documentos já constantes dos autos.

Declarou-se encerrada a fase de instrução processual.

A União apresentou petição intercorrente, registrando discordância quanto ao indeferimento da perícia, mas limitando-se a informar que a matéria será objeto de debate oportuno, sem formular novo requerimento. É o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO. 2.1.

Introdução ao Instituto Jurídico A presente ação versa sobre a pretensão de um beneficiário de plano de saúde público de autogestão, representado judicialmente pela União, de obter o fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala), indicado para o tratamento de asma grave de difícil controle (CID-10 J45).

O autor, idoso e portador de múltiplas comorbidades, sustenta que o referido medicamento é imprescindível à sua estabilidade clínica, conforme prescrição emitida por profissional especializado, razão pela qual requer seu fornecimento regular.

A controvérsia, no entanto, não recai sobre a negativa de cobertura da doença ou do tratamento.

O plano PRÓ-SAÚDE, conforme manifestação nos autos, reconhece a obrigação de fornecer o medicamento, desde que sua administração ocorra em ambiente ambulatorial, por meio de clínicas credenciadas.

A União, representando o plano, alega que o medicamento não se enquadra nos critérios internos para assistência farmacêutica direta ou domiciliar, previstos no Ato Deliberativo nº 41.

Diante disso, a controvérsia jurídica passa a girar em torno da possibilidade de o Judiciário impor ao plano de autogestão o fornecimento do medicamento de forma distinta daquela prevista nas normas internas da operadora pública, sobretudo quando não há negativa de cobertura, mas apenas delimitação do modo de disponibilização.

A análise exige, por conseguinte, o exame do regime jurídico aplicável aos planos públicos de autogestão, cuja natureza e função diferem substancialmente das operadoras privadas sujeitas integralmente às normas do Código de Defesa do Consumidor.

Ainda que não submetidos diretamente a esse diploma legal, tais planos permanecem vinculados aos princípios constitucionais da legalidade, da dignidade da pessoa humana e da razoabilidade administrativa, o que impõe balizas à sua atuação, inclusive quanto à definição das formas de assistência a seus beneficiários. 2.2.

Legislação Aplicável A análise da controvérsia exige abordagem integrada de dispositivos constitucionais, normas legais específicas sobre planos de saúde e princípios que orientam a Administração Pública, além de atos normativos internos aplicáveis aos planos públicos de autogestão.

A Constituição Federal estabelece, em seu artigo 6º, que a saúde é um direito social, e no artigo 196 define que "a saúde é direito de todos e dever do Estado", devendo ser garantida mediante políticas públicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Embora tal previsão se refira primariamente ao Sistema Único de Saúde (SUS), sua incidência também se estende à atuação indireta do Estado, como ocorre nos regimes de saúde suplementar mantidos por entes públicos, especialmente sob modelos de autogestão.

O artigo 1º, inciso III, consagra a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República, princípio que impõe aos órgãos e entidades da Administração Pública a adoção de condutas que preservem os direitos básicos à vida e à integridade física, inclusive mediante a prestação adequada dos serviços assistenciais, nos limites normativos e operacionais estabelecidos pelo próprio sistema.

A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe em seu art. 10 que é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde.

No entanto, a mesma norma, em seu §1º, autoriza a limitação contratual de cobertura de determinados procedimentos, desde que tais exclusões estejam expressamente previstas no contrato e respeitem as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Embora os planos de autogestão públicos não se equiparem integralmente às operadoras privadas – como reconhecido pela jurisprudência – tampouco se encontram fora do alcance do ordenamento jurídico.

Tais planos são regidos por normas administrativas internas, cujos efeitos devem ser compatíveis com os princípios constitucionais e com os direitos fundamentais dos beneficiários.

Não se trata de submeter o plano ao Código de Defesa do Consumidor, mas de garantir que suas regras internas observem os preceitos da legalidade, razoabilidade, proporcionalidade e finalidade pública, nos termos do artigo 37 da Constituição Federal.

No caso dos autos, o PRÓ-SAÚDE – Programa Assistencial à Saúde dos Servidores do TJDFT é estruturado sob o regime de autogestão pública, regido por atos deliberativos aprovados por seus conselhos técnicos e administrativos.

O fornecimento de medicamentos aos beneficiários é regulamentado pelo Ato Deliberativo nº 41, que disciplina a assistência farmacêutica, estabelecendo critérios objetivos para o custeio direto ou indireto de fármacos, conforme sua indicação clínica, classificação terapêutica e protocolo de utilização.

Segundo o Anexo I do referido Ato, a assistência farmacêutica domiciliar restringe-se a medicamentos destinados ao tratamento de doenças crônicas com uso contínuo e que pertençam às classes terapêuticas definidas no normativo, como broncodilatadores e corticosteroides.

A utilização do Mepolizumabe, ainda que clinicamente indicada, não se enquadra nas categorias previstas no Ato, tampouco figura na listagem de reembolso automático para administração domiciliar.

O próprio plano reconheceu, em resposta aos autos, que o medicamento está disponível em três clínicas credenciadas para administração ambulatorial, mediante agendamento.

Essa distinção é fundamental.

A jurisprudência dos tribunais superiores, inclusive do STJ, tem afirmado que a operadora de saúde não pode negar cobertura de tratamento se a doença estiver coberta, mas não tem se consolidado no sentido de obrigar o plano a fornecer medicamentos para uso domiciliar quando há previsão expressa de sua administração em ambiente controlado, especialmente quando não há cláusula excludente nem negativa de cobertura do medicamento em si, como no caso em tela.

Diante desse conjunto normativo, a análise do caso deve confrontar a prescrição médica com os limites administrativos da cobertura prevista no plano de autogestão, avaliando se houve, de fato, restrição indevida ao direito à saúde ou apenas exercício regular da administração do benefício, nos moldes autorizados por sua normatização interna. 2.3.

Análise do Caso Concreto Nos presentes autos, o autor, servidor público aposentado com 85 anos de idade, portador de quadro clínico complexo e grave – incluindo asma de difícil controle (CID-10 J45), enfisema pulmonar, cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes tipo 2 e obesidade – pleiteia judicialmente o fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala), prescrito por médico pneumologista para uso contínuo, em dose de 100 mg a cada quatro semanas.

O PRÓ-SAÚDE, plano público de autogestão ao qual o autor está vinculado, representado judicialmente pela União, não negou a cobertura da doença nem do tratamento prescrito.

Pelo contrário, reconheceu que o medicamento é fornecido em três clínicas credenciadas, para administração em regime ambulatorial, mediante agendamento.

O ponto controverso, portanto, não está na negativa de cobertura, mas na exigência de que o medicamento seja administrado em ambiente clínico, e não fornecido ao autor para uso domiciliar.

O autor, por sua vez, não especificou na petição inicial que necessitava do fornecimento domiciliar do medicamento.

Seu pedido restringe-se ao fornecimento do fármaco conforme prescrição médica, sendo a discussão sobre a forma de disponibilização – se ambulatorial ou domiciliar – suscitada posteriormente, diante da manifestação da parte ré quanto aos protocolos internos do plano.

Nesse contexto, cabe examinar se a exigência do PRÓ-SAÚDE de que o medicamento seja administrado exclusivamente em clínicas credenciadas configura restrição indevida ao direito à saúde ou se trata de delimitação legítima da forma de prestação do serviço, dentro dos parâmetros técnicos e administrativos do regime de autogestão pública.

A assistência farmacêutica prestada pelo PRÓ-SAÚDE é disciplinada pelo Ato Deliberativo nº 41, norma interna que estabelece critérios específicos para fornecimento de medicamentos, seja por meio de reembolso, seja por custeio direto.

O anexo I do referido ato delimita os medicamentos passíveis de reembolso ou fornecimento para uso domiciliar, com base em sua classificação terapêutica e indicação clínica.

O Mepolizumabe, embora de uso contínuo e relevante no tratamento da asma eosinofílica grave, não está entre os medicamentos previstos para fornecimento em domicílio, pois não é classificado como broncodilatador, corticosteróide, nem pertence às demais classes autorizadas para tal finalidade.

Além disso, não há nos autos prova de que o autor tenha buscado formalmente o agendamento do atendimento ambulatorial nas clínicas credenciadas, tampouco foi demonstrado que essa via de fornecimento fosse inviável sob o ponto de vista clínico ou logístico.

A imposição judicial de fornecimento domiciliar de medicamento que está disponível por atendimento ambulatorial, sem demonstração de que essa forma de prestação seja impraticável ou represente risco à saúde do paciente, implicaria desconsiderar os critérios técnicos e operacionais que orientam a autogestão pública do plano.

Não se trata, neste caso, de negar o direito à saúde, mas de respeitar a discricionariedade técnica e administrativa na execução da política assistencial, desde que exercida com razoabilidade, como se observa nos autos.

Quanto ao pedido de reembolso no valor de R$ 21.795,00, referente à aquisição direta de três doses do medicamento Mepolizumabe, realizadas em 16/12/2022, 31/01/2023 e 07/03/2023, antes da concessão da medida liminar, entendo que não assiste razão ao autor.

Embora comprovado nos autos que o autor efetivamente formulou pedido administrativo ao PRÓ-SAÚDE, e que este foi indeferido, a negativa não se deu de forma arbitrária ou infundada, mas sim com base em critérios objetivos estabelecidos no Ato Deliberativo nº 41, norma interna que regula a assistência farmacêutica do plano de autogestão.

Conforme já fundamentado, o medicamento prescrito — ainda que clinicamente indicado — não se enquadra nas classes terapêuticas previstas para fornecimento domiciliar, razão pela qual o pedido foi indeferido de forma justificada, fundamentada e compatível com o regime jurídico do plano.

Além disso, conforme manifestação do PRÓ-SAÚDE, o fármaco estava disponível em clínicas credenciadas, mediante agendamento, em regime ambulatorial — formato que não foi refutado pelo autor, nem se demonstrou impraticável sob o ponto de vista médico.

A opção do autor pela aquisição direta do medicamento, fora dos canais regulares disponibilizados, constituiu decisão pessoal, dissociada de qualquer omissão ilícita da Administração.

Dessa forma, a negativa de fornecimento domiciliar, por si só, não configura descumprimento contratual ou comportamento abusivo, sendo legítima à luz das normas internas do plano e da autonomia administrativa da autogestão pública.

Nessa medida, não há respaldo jurídico para o acolhimento do pedido de reembolso das despesas realizadas pelo autor, que, embora compreensíveis diante da situação clínica, não foram determinadas por ato ilegítimo da ré, tampouco decorreram de negativa de cobertura do tratamento ou da doença.

Portanto, diante da regularidade da conduta administrativa da operadora pública, o pedido de ressarcimento deve ser julgado improcedente.

Por fim, o pedido de indenização por danos morais também deve ser rejeitado.

A jurisprudência pacífica do STJ orienta que a configuração de dano moral na seara contratual exige demonstração de conduta abusiva, dolosa ou omissiva, apta a violar direitos da personalidade.

No caso dos autos, a conduta da operadora pública não ultrapassou os limites da razoabilidade e da legalidade.

A doença foi reconhecida, o tratamento foi acolhido, e a forma de fornecimento seguiu os protocolos do plano.

Não houve negação, mas apenas delimitação administrativa da via de acesso ao medicamento, o que não autoriza o reconhecimento de abalo moral indenizável. 2.4.

Conclusão e Comando Final Diante do exposto ao longo desta fundamentação, não se verifica conduta ilícita ou abusiva por parte do plano PRÓ-SAÚDE, tampouco da União Federal, que o representa judicialmente, quanto ao fornecimento do medicamento Mepolizumabe ao autor.

A controvérsia restringe-se à forma de entrega do medicamento, e não à negativa de cobertura, sendo legítima, à luz das normas internas da autogestão pública, a delimitação da assistência farmacêutica ao regime ambulatorial, com exclusão da modalidade domiciliar.

A aquisição particular do medicamento, ainda que movida por compreensível urgência, não encontra respaldo jurídico para fins de reembolso, uma vez que decorreu de negativa administrativa regular, baseada em critério normativo legítimo, e que o plano já disponibilizava o tratamento em rede credenciada.

Da mesma forma, não há nos autos elementos suficientes para caracterização de dano moral indenizável, não tendo havido qualquer comportamento doloso, omissivo ou abusivo da parte ré que justificasse reparação por violação a direito da personalidade.

A atuação da Administração Pública deu-se nos limites da legalidade, com observância aos princípios da razoabilidade e da proteção à saúde do beneficiário, dentro das diretrizes estabelecidas para os planos públicos de autogestão. 3.

Dispositivo.

Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC.

Interposta eventual apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões e remetam-se os autos ao TRF da 1ª Região, com as cautelas de estilo.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

Sentença registrada eletronicamente.

Intimações via sistema.

Brasília, datado e assinado eletronicamente.

CHARLES RENAUD FRAZÃO DE MORAES Juiz Federal Titular da 21ª Vara Federal da SJDF