16/03/2022 13:34

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Turma Recursal
09/03/2022 08:58

Juntada de Informação
07/03/2022 19:32

Juntada de contrarrazões
23/02/2022 14:04

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
23/02/2022 14:04

Expedição de Outros documentos.
23/02/2022 14:02

Juntada de ato ordinatório
21/02/2022 22:27

Decorrido prazo de ARIMAR DOS SANTOS OLIVEIRA em 18/02/2022 23:59.
09/02/2022 10:11

Juntada de petição intercorrente
08/02/2022 11:32

Juntada de recurso inominado
04/02/2022 04:06

Publicado Sentença Tipo A em 04/02/2022.
04/02/2022 04:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/02/2022
03/02/2022 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Seção Judiciária da Bahia 15ª Vara Federal de Juizado Especial Cível da SJBA SENTENÇA TIPO "A" PROCESSO: 1015482-62.2021.4.01.3300 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) POLO ATIVO: ELIANA MARIA DOS SANTOS e outros REPRESENTANTES POLO ATIVO: ADRIANO ARGONES MARTINS - BA18443 POLO PASSIVO:PROGRAMA DE ASSISTENCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DA JUSTICA FEDERAL DE PRIMEIRO E SEGUNDO GRAUS DA PRIMEIRA REGIAO - PRO-SOCIAL e outros SENTENÇA Dispensado o relatório.

Trata-se de ação, com pedido de tutela de urgência, visando à obtenção de cobertura financeira de cirurgia plástica reparadora de mamas por meio do Programa de Assistência aos Magistrados e Servidores da Justiça da Primeira Região, bem como à reparação civil por dano moral decorrente da negativa da autorização do procedimento.

Em alinho à decisão registrada em 29/09/2021 e diante das diligências promovidas em 05/11/2021 e 08/11/2021, admito à lide Arimar dos Santos Oliveira na qualidade de litisconsorte ativo necessário, cuidando-se do beneficiário titular responsável financeiro de contribuições e de coparticipações por procedimentos de que sua dependente no programa é destinatária.

No mérito, interessa observar que o Programa de Assistência aos Magistrados e Servidores da Justiça da Primeira Região admite a realização de cirurgias plásticas reparadoras nos seguintes termos: Art. 22. do Regulamento-Geral do Pro-Social.

O Programa permite aos seus beneficiários a realização de cirurgias plásticas reparadoras nos casos de deformidades congênitas ou adquiridas por doenças desfigurantes ou seqüelas de traumatismos. § 1º A aprovação da cirurgia plástica reparadora está condicionada a: I – laudo do médico assistente descrevendo a cirurgia proposta e justificando a sua necessidade; II – apresentação dos exames complementares necessários à comprovação diagnóstica; III – apresentação de fotografias relacionadas à cirurgia pretendida; IV – encaminhamento, à Administração do Programa, da documentação exigida nos incisos I, II e III deste parágrafo, acrescida de parecer da Junta Médica, quando se tratar de pedidos oriundos das Seccionais, para homologação pela Junta Médica do Tribunal. § 2º Ficam excluídas da assistência prestada pelo Pro-Social, as cirurgias cosméticas e estéticas.

No presente caso, as informações de emissão de autorizações médicas pelo Programa em favor da autora dão conta de que houve reconhecimento da reunião de condições médicas à realização do procedimento, inexistindo, assim, controvérsia sobre a necessidade da intervenção cirúrgica.

A discussão, em verdade, orbita em derredor da existência do direito da autora à cobertura pelo Programa dos honorários de médico integrante cooperativa não pertencente ao corpo de credenciados do Pro Social.

Interessa observar que o Regulamento-Geral do Pro-Social estabelece que a assistência à saúde aos beneficiários, de forma direta e indireta, se dá exclusivamente nas modalidades dirigida, prestada por profissionais e instituições selecionados pela administração do Programa, mediante celebração de credenciamentos, convênios e ajustes; e de livre escolha, prestada por profissionais e instituições não pertencentes à rede credenciada, conforme interesse do beneficiário.

Vejamos: Art. 13.

A assistência indireta é prestada aos beneficiários a partir da data de sua inscrição no Pro-Social, observando-se o cumprimento das carências previstas no art. 7º, e subdivide-se em duas modalidades: dirigida e de livre escolha, não abrangendo tratamento de saúde no exterior. (Redação dada pela Resolução Presi 13 de 13 de abril de 2016) § 1º A assistência indireta tem área geográfica de abrangência da jurisdição da Justiça Federal da Primeira Região, que também é a área de atuação e cobertura do Programa. (Incluído pela Resolução Presi 10393449, de 15/6/2020) § 2º Fora da área geográfica de abrangência prevista no § 1º, a assistência indireta poderá ser prestada: (Incluído pela Resolução Presi 10393449, de 15/6/2020) I – na modalidade de livre escolha, na forma deste Regulamento; (Incluído pela Resolução Presi 10393449, de 15/6/2020) II – mediante parceria assistencial, a critério do Programa, limitada aos termos do respectivo contrato e às possibilidades operacionais da instituição parceira. (Incluído pela Resolução Presi 10393449, de 15/6/2020) § 3º A faculdade estabelecida no inciso II do § 2º não garante a cobertura plena assegurada neste Regulamento, mas mera utilização da rede de prestadores da parceria, onde houver. (Incluído pela Resolução Presi 10393449, de 15/6/2020) § 4º Poderá haver atuação e cobertura do Programa fora da região geográfica prevista no §1º deste artigo nos casos das localidades dos centros médico hospitalares de referência no país credenciados pelo Pro-Social exclusivamente para fins do disposto no inciso II do art. 36. (Incluído pela Resolução Presi 10393449, de 15/6/2020) Art. 14.

A assistência dirigida é prestada por profissionais e instituições selecionados pelo Pro-Social, mediante celebração de credenciamentos, convênios e ajustes.

Parágrafo único.

O atendimento na rede credenciada é realizado mediante emissão de guia específica, impressa ou eletrônica.

Art. 15.

A assistência na modalidade de livre escolha é prestada por profissionais e instituições não pertencentes à rede credenciada. § 1º O pagamento pelos serviços será realizado diretamente pelo beneficiário, sem nenhuma responsabilidade do Pro-Social perante o prestador de serviço. § 2º A solicitação de reembolso das despesas deverá ser apresentada à área de Bem-Estar Social pelo beneficiário titular ou beneficiário pensionista, no prazo máximo de 180 (cento e oitenta dias) da data da emissão do comprovante de pagamento, observadas as seguintes condições para efetivação: (Redação dada pela Resolução Presi n. 13, de 2016) I – quando passível de autorização prévia, observância dos mesmos critérios estabelecidos para o tipo de assistência; (Incluído pela Resolução Presi n. 13, de 2016) II – apresentação da documentação comprobatória do atendimento, de acordo com a especialidade atendida, acompanhada do recibo ou da nota fiscal do procedimento realizado, sem rasuras ou emendas; (Incluído pela Resolução Presi n. 13, de 2016) III – observância, em qualquer hipótese, dos valores constantes das tabelas adotadas pelo Pro-Social, em vigor na data da execução dos serviços, como limite para o reembolso, do qual serão deduzidos os percentuais fixados no art. 58. (Redação dada pela Resolução Presi 10393449, de 2020) § 3º Do reembolso a que fizer jus o beneficiário serão abatidas quaisquer importâncias por ele devidas ao Pro-Social. (Incluído pela Resolução Presi 10393449, de 2020) § 4º O reembolso será efetuado na folha de pagamento do beneficiário titular. (Incluído pela Resolução Presi 10393449, de 2020) Sem grandes disparidades, a regulamentação da ANS, aplicável subsidiariamente a espécie, estabelece que plano de saúde só se obriga ao custeio integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada, mediante reembolso, na hipótese de ausência de profissional.

Veja-se a previsão contida na RN 259, de 17/6/2011, a seguir transcrita: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (...) Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. 1° Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. (Redação dada pela RN n° 268, de 02/09/2011) Extrai-se da normatização da Agência Reguladora que somente quando o plano de saúde deixa de ofertar qualquer opção de prestador de serviço é que nasce a obrigação de prestação por profissional não integrante da rede credenciada, mediante reembolso integral da despesa.

No caso concreto, o compulsar dos autos informa que o Pro-Social conta com médicos credenciados no Programa à realização do procedimento vindicado, além de outros vinculados ao SAÚDE-CAIXA e Unimed, não sendo possível extrair dos elementos trazidos pelas partes motivo plausível para a exclusão da atuação por profissionais disponibilizados pela ré.

O cenário, portanto, é de que a negativa à pretensão de cobertura de honorários de profissional não integrante da rede credenciada encontra respaldo em normas regulamentadoras do Programa, em relação a que- é importante frisar-, os beneficiários concordam em acatar e observar no momento da adesão- e se revela em consonância à normatização destinada a planos de saúde pela Agência Reguladora Brasileira.

Apartando-se na hipótese ideias de invalidade contratual e conduta ilegal, não há como prosperar a pretensão de cobertura financeira de cirurgia plástica reparadora de mamas por meio do Pro Social.

Por fim, no que tange ao dano moral, a situação retratada nos autos demonstra que não houve por parte do demandado, uma conduta desarrazoada, determinante de uma ofensa relevante à esfera da personalidade da parte autora.

Por conseguinte, não há dano moral a ser reparado.

CONCLUSÃO Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do CPC.

Defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita.

Sem custas e honorários advocatícios nesta instância, conforme art. 55 da Lei 9.099/95.

Publique-se.

Intime-se.

Sentença automaticamente registrada no CVS.

SALVADOR, (data da assinatura digital) MANOELA DE ARAÚJO ROCHA Juíza Federal Substituta
02/02/2022 14:10

Processo devolvido à Secretaria
02/02/2022 14:10

Juntada de Certidão
02/02/2022 14:10

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
02/02/2022 14:10

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
02/02/2022 14:10

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.
02/02/2022 14:10

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a parte
02/02/2022 14:10

Julgado improcedente o pedido
08/11/2021 15:35

Conclusos para julgamento
08/11/2021 11:41

Juntada de procuração
05/11/2021 16:32

Juntada de petição intercorrente
27/10/2021 01:39

Decorrido prazo de ELIANA MARIA DOS SANTOS em 26/10/2021 23:59.
29/09/2021 13:54

Processo devolvido à Secretaria
29/09/2021 13:54

Juntada de Certidão
29/09/2021 13:54

Expedida/certificada a comunicação eletrônica
29/09/2021 13:54

Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
22/09/2021 12:47

Conclusos para julgamento
13/05/2021 13:24

Juntada de contestação
28/04/2021 06:26

Decorrido prazo de ELIANA MARIA DOS SANTOS em 23/04/2021 23:59.
28/04/2021 02:06

Decorrido prazo de ELIANA MARIA DOS SANTOS em 23/04/2021 23:59.
29/03/2021 17:55

Expedição de Outros documentos.
29/03/2021 17:55

Expedição de Outros documentos.
19/03/2021 15:19

Não Concedida a Antecipação de tutela
18/03/2021 14:25

Conclusos para decisão
18/03/2021 11:49

Remetidos os Autos da Distribuição a 15ª Vara Federal de Juizado Especial Cível da SJBA
18/03/2021 11:49

Juntada de Informação de Prevenção
18/03/2021 11:42

Recebido pelo Distribuidor
18/03/2021 11:42

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
18/03/2021

Ultima Atualização
24/09/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato ordinatório • Arquivo

Sentença Tipo A • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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