Procedimento Comum Cível 1003677-17.2020.8.26.0100 - STJ

Procedimento Comum Cível 1003677-17.2020.8.26.0100 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2038587/SP (2022/0361105-4) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - MG040399 PAOLA CRISTINA RODRIGUES CAIRES - MG120606 RECORRIDO: REGINALDO CESAR CAMARGO ADVOGADOS: RODRIGO BATISTA ARAUJO - SP248625 JACKELINE RIBEIRO MARQUES - SP346177 INTERESSADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO Cuida-se‎ ‎de‎ ‎recurso‎ ‎especial‎ ‎interposto‎ ‎por‎ ‎CENTRAL‎ ‎NACIONAL‎ ‎UNIMED‎ ‎– COOPERATIVA‎ ‎CENTRAL,‎ ‎com‎ ‎fundamento‎ ‎no‎ ‎art.‎ ‎105,‎ ‎inciso‎ ‎III,‎ ‎alínea‎ ‎"a",‎ ‎da‎ ‎Constituição‎ ‎Federal,‎ ‎contra‎ ‎acórdão‎ ‎proferido‎ ‎pelo‎ ‎TRIBUNAL‎ ‎DE‎ ‎JUSTIÇA‎ ‎DO‎ ‎ESTADO‎ ‎DE‎ ‎SÃO‎ ‎PAULO,‎ ‎que‎ ‎julgou‎ ‎demanda‎ ‎relativa‎ ‎à‎ ‎obrigatoriedade‎ ‎de‎ ‎o‎ ‎plano‎ ‎de‎ ‎saúde‎ ‎custear‎ ‎tratamento‎ ‎para‎ ‎esclerose‎ ‎múltipla. O‎ ‎julgado‎ ‎negou‎ ‎provimento‎ ‎ao‎ ‎recurso‎ ‎de‎ ‎apelação‎ ‎da‎ ‎recorrente‎ ‎nos‎ ‎termos‎ ‎da‎ ‎seguinte‎ ‎ementa‎ ‎(fl.‎ ‎829): PLANO‎ ‎DE‎ ‎SAÚDE.‎ ‎FORNECIMENTO‎ ‎DE‎ ‎MEDICAMENTO.‎ ‎Insurgência‎ ‎da‎ ‎ré‎ ‎contra‎ ‎sentença‎ ‎que‎ ‎determinou‎ ‎o‎ ‎fornecimento‎ ‎de‎ ‎medicamento‎ ‎Ocrelizumabe‎ ‎300mg.‎ ‎Preliminar.‎ ‎Cerceamento‎ ‎de‎ ‎defesa.‎ ‎Pedido‎ ‎de‎ ‎produção‎ ‎de‎ ‎prova‎ ‎documental.‎ ‎Ofício‎ ‎à‎ ‎ANS.‎ ‎Irrelevância‎ ‎da‎ ‎prova.‎ ‎Medicamento‎ ‎registrado‎ ‎na‎ ‎ANVISA‎ ‎para‎ ‎tratamento‎ ‎da‎ ‎doença.‎ ‎Pedido‎ ‎não‎ ‎acolhido.‎ ‎Preliminar‎ ‎afastada.‎ ‎Mérito.‎ ‎Autora‎ ‎portadora‎ ‎de‎ ‎Esclerose‎ ‎Múltipla.‎ ‎Expressa‎ ‎indicação‎ ‎médica.‎ ‎Negativa‎ ‎de‎ ‎cobertura‎ ‎abusiva.‎ ‎Precedentes.‎ ‎Recurso‎ ‎desprovido. No‎ ‎presente‎ ‎recurso‎ ‎especial,‎ ‎a‎ ‎recorrente‎ ‎alega‎ ‎violação‎ ‎do‎ ‎art. ‎10,‎ ‎§ 4°,‎ ‎da‎ ‎Lei‎ ‎n.‎ ‎9.656/1998,‎ ‎pois‎ ‎o‎ ‎tratamento‎ ‎para‎ ‎esclerose‎ ‎múltipla‎ ‎não‎ ‎estaria‎ ‎contemplado‎ ‎em‎ ‎contrato‎ ‎e‎ ‎possuiria‎ ‎expressa‎ ‎exclusão‎ ‎em‎ ‎lei. Assevera‎ ‎que,‎ ‎"se o contrato prevê que a cobertura está adstrita ao rol, o que é o caso dos autos, devem ser respeitadas as disposições do rol"‎ ‎(fl.‎ ‎843). Apresentadas contrarrazões (fls. 928-955), sobreveio‎ ‎o‎ ‎juízo‎ ‎de‎ ‎admissibilidade‎ ‎positivo‎ ‎da‎ ‎instância‎ ‎de‎ ‎origem‎ ‎(fls.‎ ‎956-958). Instado a se manifestar, o Ministério Público Federal opinou pelo não conhecimento do recurso especial (fls. 978-981). É,‎ ‎no‎ ‎essencial,‎ ‎o‎ ‎relatório.‎ ‎ Na‎ ‎origem,‎ ‎cuida-se‎ ‎de‎ ‎ação‎ ‎ajuizada‎ ‎contra‎ ‎a‎ ‎recorrente‎ ‎visando‎ ‎a‎ ‎compeli-la‎ ‎a‎ ‎fornecer‎ ‎o‎ ‎medicamento‎ ‎Ocrevus‎ ‎(Ocrelizumabe)‎ ‎para‎ ‎tratamento‎ ‎de‎ ‎esclerose‎ ‎múltipla. Sobre‎ ‎a‎ ‎cobertura‎ ‎do‎ ‎tratamento‎ ‎médico‎ ‎requerido,‎ ‎o‎ ‎Tribunal‎ ‎de‎ ‎origem‎ ‎dirimiu‎ ‎a‎ ‎controvérsia‎ ‎nos‎ ‎seguintes‎ ‎termos‎ ‎(fl.‎ ‎831): Portanto, considerando a expressa indicação médica que lastreia o pedido, bem como que o contrato prevê a cobertura para a patologia, é de rigor manter a decisão que obrigou o plano de saúde a custear o tratamento em questão, através do medicamento Ocrevus® (Ocrelizumabe). Em tempo, nas contrarrazões de apelação, o apelado demonstrou que houve atualização do rol da ANS por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, Anexo II, onde passou a constar especificamente o medicamento Ocrelizumabe, ainda que prevalecesse o caráter taxativo do rol da ANS. Segundo‎ ‎a‎ ‎jurisprudência‎ ‎do‎ ‎STJ,‎ ‎"é‎ ‎abusiva‎ ‎a‎ ‎recusa‎ ‎da‎ ‎operadora do‎ ‎plano‎ ‎de‎ ‎saúde‎ ‎de‎ ‎custear‎ ‎a‎ ‎cobertura‎ ‎do‎ ‎medicamento‎ ‎registrado‎ ‎na‎ ‎ANVISA‎ ‎e‎ ‎prescrito‎ ‎pelo‎ ‎médico‎ ‎do‎ ‎paciente,‎ ‎ainda‎ ‎que‎ ‎se‎ ‎trate‎ ‎de‎ ‎fármaco‎ ‎off-label,‎ ‎ou‎ ‎utilizado‎ ‎em‎ ‎caráter‎ ‎experimental"‎ ‎(AgInt‎ ‎no‎ ‎AREsp‎ ‎1.653.706/SP,‎ ‎Terceira‎ ‎Turma,‎ ‎julgado‎ ‎em‎ ‎19/10/2020,‎ ‎DJe‎ ‎26/10/2020;‎ ‎AgInt‎ ‎no‎ ‎AREsp‎ ‎1.677.613/SP);‎ ‎AgInt‎ ‎no‎ ‎REsp‎ ‎1.680.415/CE,‎ ‎Quarta‎ ‎Turma,‎ ‎julgado‎ ‎em‎ ‎31/8/2020,‎ ‎DJe‎ ‎11/9/2020). Compete‎ ‎ao‎ ‎profissional‎ ‎habilitado‎ ‎indicar‎ ‎a‎ ‎opção‎ ‎adequada‎ ‎para‎ ‎o‎ ‎tratamento‎ ‎da‎ ‎doença‎ ‎que‎ ‎acomete‎ ‎seu‎ ‎paciente,‎ ‎não‎ ‎incumbindo‎ ‎à‎ ‎seguradora‎ ‎discutir‎ ‎sobre‎ ‎o‎ ‎tratamento,‎ ‎mas‎ ‎custear‎ ‎as‎ ‎despesas‎ ‎de‎ ‎acordo‎ ‎com‎ ‎a‎ ‎melhor‎ ‎técnica.‎ ‎Assim,‎ ‎ainda‎ ‎que‎ ‎admitida‎ ‎a‎ ‎possibilidade‎ ‎de‎ ‎conter‎ ‎o‎ ‎contrato‎ ‎de‎ ‎plano‎ ‎de‎ ‎saúde‎ ‎cláusulas‎ ‎limitativas‎ ‎dos‎ ‎direitos‎ ‎do‎ ‎consumidor,‎ ‎revela-se‎ ‎abusiva‎ ‎a‎ ‎que‎ ‎exclui‎ ‎o‎ ‎custeio‎ ‎dos‎ ‎meios‎ ‎e‎ ‎materiais‎ ‎necessários‎ ‎ao‎ ‎melhor‎ ‎desempenho‎ ‎do‎ ‎tratamento‎ ‎de‎ ‎doença‎ ‎coberta‎ ‎pelo‎ ‎plano. A‎ ‎propósito,‎ ‎cito: AGRAVO‎ ‎INTERNO‎ ‎NO‎ ‎RECURSO‎ ‎ESPECIAL.‎ ‎FORNECIMENTO‎ ‎DE‎ ‎MEDICAMENTO‎ ‎(OCRELIZUMABE)‎ ‎PARA‎ ‎TRATAMENTO‎ ‎DE‎ ‎ESCLEROSE‎ ‎MÚLTIPLA.‎ ‎RECUSA‎ ‎DE‎ ‎COBERTURA‎ ‎PELO‎ ‎PLANO‎ ‎DE‎ ‎SAÚDE. 1.‎ ‎É‎ ‎assente‎ ‎no‎ ‎STJ‎ ‎o‎ ‎entendimento‎ ‎segundo‎ ‎o‎ ‎qual‎ ‎o‎ ‎plano‎ ‎de‎ ‎saúde‎ ‎pode‎ ‎estabelecer‎ ‎as‎ ‎doenças‎ ‎que‎ ‎terão‎ ‎cobertura,‎ ‎mas‎ ‎não‎ ‎o‎ ‎tipo‎ ‎de‎ ‎terapêutica‎ ‎indicada‎ ‎por‎ ‎profissional‎ ‎habilitado‎ ‎na‎ ‎busca‎ ‎da‎ ‎cura,‎ ‎sendo‎ ‎abusiva‎ ‎a‎ ‎cláusula‎ ‎contratual‎ ‎que‎ ‎exclui‎ ‎tratamento,‎ ‎procedimento‎ ‎ou‎ ‎material‎ ‎imprescindível,‎ ‎prescrito‎ ‎para‎ ‎garantir‎ ‎a‎ ‎saúde‎ ‎ou‎ ‎a‎ ‎vida‎ ‎do‎ ‎beneficiário. 2.‎ ‎Segundo‎ ‎a‎ ‎jurisprudência‎ ‎do‎ ‎STJ,‎ ‎"é‎ ‎abusiva‎ ‎a‎ ‎recusa‎ ‎da‎ ‎operadora‎ ‎do‎ ‎plano‎ ‎de‎ ‎saúde‎ ‎de‎ ‎custear‎ ‎a‎ ‎cobertura‎ ‎do‎ ‎medicamento‎ ‎registrado‎ ‎na‎ ‎ANVISA‎ ‎e‎ ‎prescrito‎ ‎pelo‎ ‎médico‎ ‎do‎ ‎paciente,‎ ‎ainda‎ ‎que‎ ‎se‎ ‎trate‎ ‎de‎ ‎fármaco‎ ‎off-label,‎ ‎ou‎ ‎utilizado‎ ‎em‎ ‎caráter‎ ‎experimental"‎ ‎(AgInt‎ ‎no‎ ‎AREsp‎ ‎1.653.706/SP,‎ ‎Terceira‎ ‎Turma,‎ ‎julgado‎ ‎em‎ ‎19/10/2020,‎ ‎DJe‎ ‎26/10/2020;‎ ‎AgInt‎ ‎no‎ ‎AREsp‎ ‎1.677.613/SP);‎ ‎AgInt‎ ‎no‎ ‎REsp‎ ‎1.680.415/CE,‎ ‎Quarta‎ ‎Turma,‎ ‎julgado‎ ‎em‎ ‎31/8/2020,‎ ‎DJe‎ ‎11/9/2020). 3.‎ ‎Na‎ ‎hipótese,‎ ‎o‎ ‎TJSP‎ ‎julgou‎ ‎a‎ ‎lide‎ ‎de‎ ‎acordo‎ ‎com‎ ‎a‎ ‎convicção‎ ‎formada‎ ‎pelos‎ ‎elementos‎ ‎fáticos‎ ‎existentes‎ ‎nos‎ ‎autos,‎ ‎concluindo‎ ‎pela‎ ‎injusta‎ ‎e‎ ‎abusiva‎ ‎a‎ ‎negativa‎ ‎de‎ ‎cobertura‎ ‎ao‎ ‎tratamento‎ ‎médico‎ ‎solicitado,‎ ‎por‎ ‎não‎ ‎estar‎ ‎previsto‎ ‎no‎ ‎rol‎ ‎de‎ ‎procedimentos‎ ‎da‎ ‎ANS‎ ‎e‎ ‎por‎ ‎sua‎ ‎natureza‎ ‎experimental.‎ ‎Alterar‎ ‎os‎ ‎fundamentos‎ ‎do‎ ‎acórdão‎ ‎recorrido‎ ‎demandaria‎ ‎uma‎ ‎reanálise‎ ‎do‎ ‎quadro‎ ‎fático‎ ‎e‎ ‎probatório‎ ‎dos‎ ‎autos,‎ ‎o‎ ‎que‎ ‎esbarraria‎ ‎na‎ ‎Súmula‎ ‎n.‎ ‎7.‎ ‎Agravo‎ ‎interno‎ ‎improvido.‎ ‎(AgInt‎ ‎no‎ ‎REsp‎ ‎n.‎ ‎1.979.870/SP,‎ ‎relator‎ ‎Ministro‎ ‎Humberto‎ ‎Martins,‎ ‎Terceira‎ ‎Turma,‎ ‎julgado‎ ‎em‎ ‎30/10/2023,‎ ‎DJe‎ ‎de‎ ‎3/11/2023.) Ademais,‎ ‎constata-se‎ ‎que‎ ‎o‎ ‎medicamento‎ ‎Ocrelizumabe‎ ‎prescrito‎ ‎para‎ ‎tratamento‎ ‎da‎ ‎Esclerose‎ ‎Múltipla‎ ‎da‎ ‎parte‎ ‎autora‎ ‎passou‎ ‎a‎ ‎ser‎ ‎incluso‎ ‎no‎ ‎rol‎ ‎de‎ ‎procedimentos‎ ‎e‎ ‎eventos‎ ‎da‎ ‎ANS,‎ ‎por‎ ‎meio‎ ‎da‎ ‎RN‎ ‎n.‎ ‎465/2021,‎ ‎anexo‎ ‎II,‎ ‎estando,‎ ‎portanto,‎ ‎prevista‎ ‎expressamente‎ ‎a‎ ‎obrigatoriedade‎ ‎para‎ ‎tratamento‎ ‎da‎ ‎citada‎ ‎doença.‎ ‎Segue‎ ‎trecho‎ ‎da‎ ‎referida‎ ‎Resolução‎ ‎Normativa: 3.‎ ‎Cobertura‎ ‎obrigatória‎ ‎dos‎ ‎medicamentos‎ ‎Alentuzumabe‎ ‎ou‎ ‎Ocrelizumabe‎ ‎quando‎ ‎preenchidos‎ ‎todos‎ ‎os‎ ‎critérios‎ ‎do‎ ‎Grupo‎ ‎I‎ ‎e‎ ‎nenhum‎ ‎dos‎ ‎critérios‎ ‎do‎ ‎grupo‎ ‎II.‎ ‎Após‎ ‎o‎ ‎início‎ ‎do‎ ‎tratamento‎ ‎a‎ ‎cobertura‎ ‎não‎ ‎será‎ ‎mais‎ ‎obrigatória‎ ‎caso‎ ‎o‎ ‎paciente‎ ‎apresente‎ ‎um‎ ‎dos‎ ‎critérios‎ ‎do‎ ‎Grupo‎ ‎III:‎ ‎Grupo‎ ‎I‎ ‎a.‎ ‎Diagnóstico‎ ‎de‎ ‎Esclerose‎ ‎Múltipla‎ ‎(EM)‎ ‎pelos‎ ‎Critérios‎ ‎de‎ ‎McDonald‎ ‎revisados‎ ‎e‎ ‎adaptados;‎ ‎b.‎ ‎Esclerose‎ ‎Múltipla‎ ‎Recorrente‎ ‎Remitente‎ ‎(EM-RR)‎ ‎ou‎ ‎Esclerose‎ ‎Múltipla‎ ‎Secundariamente‎ ‎progressiva‎ ‎(EM-SP);‎ ‎c.‎ ‎Lesões‎ ‎desmielinizantes‎ ‎à‎ ‎Ressonância‎ ‎Magnética;‎ ‎d.‎ ‎Diagnóstico‎ ‎diferencial‎ ‎com‎ ‎exclusão‎ ‎de‎ ‎outras‎ ‎causas;‎ ‎e.‎ ‎Falha‎ ‎terapêutica‎ ‎ao‎ ‎Natalizumabe,‎ ‎ou‎ ‎contra‎ ‎indicação‎ ‎ao‎ ‎seu‎ ‎uso‎ ‎continuado‎ ‎devido‎ ‎a‎ ‎risco‎ ‎aumentado‎ ‎de‎ ‎desenvolver‎ ‎leucoencefalopatia‎ ‎multifocal‎ ‎progressiva‎ ‎(LEMP)‎ ‎definido‎ ‎pela‎ ‎presença‎ ‎de‎ ‎todos‎ ‎os‎ ‎fatores‎ ‎de‎ ‎risco‎ ‎descritos‎ ‎‎ ‎a‎ ‎seguir:‎ ‎resultado‎ ‎positivo‎ ‎para‎ ‎anticorpo‎ ‎anti-VJC,‎ ‎mais‎ ‎de‎ ‎2‎ ‎anos‎ ‎de‎ ‎tratamento‎ ‎com‎ ‎natalizumabe‎ ‎e‎ ‎terapia‎ ‎anterior‎ ‎com‎ ‎imunossupressor;‎ ‎f.‎ ‎Estar‎ ‎sem‎ ‎receber‎ ‎imunomodulador‎ ‎por‎ ‎pelo‎ ‎menos‎ ‎45‎ ‎dias‎ ‎ou‎ ‎azatioprina‎ ‎por‎ ‎3‎ ‎meses;‎ ‎g.‎ ‎Ser‎ ‎encaminhado‎ ‎a‎ ‎infectologista‎ ‎ou‎ ‎pneumologista‎ ‎para‎ ‎afastar‎ ‎tuberculose‎ ‎se‎ ‎apresentarem‎ ‎lesões‎ ‎suspeitas‎ ‎à‎ ‎radiografia‎ ‎de‎ ‎tórax;‎ ‎h.‎ ‎Valores‎ ‎de‎ ‎neutrófilos‎ ‎acima‎ ‎de‎ ‎1.500/mm3‎ ‎e‎ ‎linfócitos‎ ‎acima‎ ‎de‎ ‎1.000/mm3‎ ‎ao‎ ‎hemograma. Dessarte, estando o acórdão recorrido em sintonia com o entendimento dominante deste Tribunal, aplica-se, ao caso, o entendimento consolidado na Súmula 568/STJ, in verbis: "o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". Ante‎ ‎o‎ ‎exposto,‎ ‎conheço‎ ‎do‎ ‎recurso‎ ‎especial‎ ‎e‎ ‎nego-lhe‎ ‎provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 18% sobre o valor atualizado da causa. Publique-se.‎ ‎Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

04/02/2025, 00:00

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Conclusos para despacho

Conclusos para despacho

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Execução/Cumprimento de Sentença Iniciada (o)

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