Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2724905/MT (2024/0311712-4)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
ADVOGADO: PAULO SÉRGIO CIRILO - MT005448
AGRAVADO: M B R
REPRESENTADO POR: F M B R
ADVOGADO: FERNANDA MAMEDE BECK ROVERI - MT013621
DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado (fls. 1.754/1.755): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A REQUERIDA PROCEDA COM O REEMBOLSO DO TRATAMENTO REALIZADO NO MENOR NO PRAZO DE 48 HORAS EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA – MENOR COM CATARATA CONGÊNITA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que o reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada somente é autorizado em hipóteses excepcionais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. In casu, restou devidamente demonstrada a situação excepcional, portanto, o reembolso integral das despesas é medida que se impõe. Os embargos de declaração foram rejeitados às fls. 1.768/1.769. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega violação aos arts. 476, 478 e 479 do Código Civil, 10 e 12 e inciso VI da Lei n. 9.656/98, 54 do CDC. Para tanto sustenta, em síntese, que o reembolso não deve ser integral, pois não atendidos os requisitos estabelecidos, tais como omissão na indicação de rede credenciada e/ou urgência/emergência. Foram apresentadas contrarrazões às fls. 1.842/1.891. O referido recurso não foi admitido na origem. Daí porque foi interposto o presente agravo. Os autos ascenderam a esta Corte Superior. A seguir, vieram os autos conclusos a este Relator. É o relatório. No tocante à controvérsia acerca dos limites do reembolso dos valores correspondentes ao tratamento médico realizado fora da rede credenciada, a Corte de origem, com base no lastro probatório colacionado aos autos, compreendeu que esse deveria se dar de forma integral, pois atendidos os requisitos de urgência/emergência e omissão do plano de saúde na indicação de rede credenciada. É o que se extrai do trecho do acórdão a seguir (fls. 1.756/1.757): O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que o reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada somente é autorizado em hipóteses excepcionais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento In casu, conforme relatado o menor foi diagnosticado com catarata congênita bilateral, o que ensejou a necessidade de realização de diversos exames e de procedimento cirúrgico, o qual foi realizado no Hospital Albert Einstein, conforme id. 182319175, id. 182319176, id. 182319177. Da análise detida dos autos, verifico que a urgência do caso restou devidamente evidenciada conforme atestado fornecido pelo médico, in verbis: “a catarata congênita é uma situação de urgência, pois a demora na realização do procedimento leva a criança à privação visual e consequentemente atraso no desenvolvimento visual, cognitivo e neurológico, que se não resolvido o mais rápido possível, pode ser irreversível e sequelas para a vida toda”(id. 183476686). Ademais, conforme bem consignado pelo Parquet, o médico atestou que procedimento não foi realizado na cidade, em razão da falta de equipamento e profissionais que realizassem o tratamento (id. 183476686). Portanto, verifico que no presente caso restou devidamente demonstrada a situação excepcional, assim, a manutenção da decisão de primeiro grau é medida que se impõe. Sobre o tema, assim se manifesta a jurisprudência desta Corte Superior de Justiça: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.904.866/PR, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.) PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO. PECULIARIDADE DO CASO NÃO OBSERVADA. EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2. Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 3. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde. (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024.) Na espécie, verifica-se que o presente caso se amolda às referidas hipóteses excepcionais, em que, sem a opção do tratamento médico necessário na rede conveniada, a paciente precisou buscar alternativas para a internação médica. Ademais, ratifica-se que rever o entendimento lançado no v. acórdão recorrido quanto à ausência de rede credenciada no local, bem como a configuração de urgência/emergência do tratamento, demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável na sede estreita do recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. A propósito, guardadas as devidas particularidades: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PAGAMENTO DIRETO. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS. SÚMULA N. 284/STF. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. 1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 2. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 3. A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior, no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020). 4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 4.1. No caso concreto, inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à agravada, a Corte local indeferiu o custeio integral, via pagamento direto aos prestadores de serviços ou reembolso integral, das despesas médicas contraídas por livre escolha da genitora do paciente fora da rede conveniada. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o afastamento dos limites contratuais da cobertura terapêutica solicitada, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. 5. Definido o contexto fático dos autos, incide a Súmula n. 83/STJ. 6. Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 284 e 283 do STF e 7 e 83 do STJ. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.115.550/DF, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024.) Diante do exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, I, do RISTJ, não conheço do agravo em recurso especial. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO