Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 3001058-52.2023.8.06.0029.
RECORRENTE: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA
RECORRIDO: SOILES FERREIRA UCHOA DE ALBUQUERQUE EMENTA: ACÓRDÃO:Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, acordam os membros da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, CONHECER DO RECURSO e DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora, que assina o acórdão, em conformidade com o disposto no art. 61 do Regimento Interno das Turmas Recursais. RELATÓRIO: VOTO: RECURSO INOMINADO Nº 3001058-52.2023.8.06.0029
RECORRENTE: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA
RECORRIDO: SOILES FERREIRA UCHOA DE ALBUQUERQUE JUÍZO DE ORIGEM: JUIZADO ESPECIAL DA COMARCA DE ACOPIARA JUÍZA RELATORA: GERITSA SAMPAIO FERNANDES EMENTA: RECURSO INOMINADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PLEITO AUTORAL DE REEMBOLSO DE VALORES DESPENDIDOS COM FISIOTERAPIA DOMICILIAR. NÃO COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA ENCAMINHADA SEM A DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA. AUSÊNCIA DE ENVIO DA DOCUMENTAÇÃO FALTANTE SOLICITADA PELA UNIMED. NÃO ENCAMINHAMENTO DE RELATÓRIO MÉDICO ATUALIZADO E LISTA DE FREQUÊNCIA. NEGATIVA NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 1ª Turma Recursal Nº CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, acordam os membros da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, CONHECER DO RECURSO e DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora, que assina o acórdão, em conformidade com o disposto no art. 61 do Regimento Interno das Turmas Recursais. Fortaleza, data da assinatura digital. GERITSA SAMPAIO FERNANDES JUÍZA RELATORA RELATÓRIO E VOTO
Trata-se de ação de ressarcimento de despesas cumulada com pedido de reparação de danos morais ajuizada por Soiles Ferreira Uchoa de Albuquerque em face de Unimed do Ceará - Federação das Cooperativas de Trabalho Médico do Estado do Ceará LTDA. Na inicial (id 12189868), narra a parte autora que apresenta o quadro clínico de insuficiência respiratória e instabilidade de transição occipitocervical (CID 10 - G82.4 - Tetraplegia Espástica, CID 10 - G82.1 - Paraplegia Espástica e; CID 10 - Q07 - Outras malformações congênitas do sistema nervoso) necessitando de tratamento por meio de fisioterapia cardiorrespiratória de modo contínuo. Diante disso, iniciou o tratamento de forma domiciliar, uma vez que não possui condições físicas para se deslocar, arcando com todos os custos, ante a inexistência de profissional credenciado a Unimed na cidade de Acopiara. Prossegue seu relato, afirmando que inicialmente tece deferido o seu pedido de reembolso, porém, em nova solicitação referente ao tratamento de meses posteriores não obteve resposta, motivo pela qual, ajuizou a ação com vistas a obter o reembolso do valor de R$ 3.520,00 (três mil quinhentos e vinte reais) referente ao tratamento fisioterapêutico relativo a dezembro/2022, além de indenização por dano moral. Juntou documentos no id 12189872 a 12189880. Em sede de contestação (id 12189886), a cooperativa aduziu que não realizou o reembolso em razão da autora não ter apresentado a documentação necessária em sua solicitação prevista no contrato firmado entre as partes. Sustenta, ainda, que o plano de saúde não é obrigado a custear assistência médica domiciliar, inexistindo, portanto, o dever de reembolsar os custos com a fisioterapia domiciliar. Desse modo, requereu a total improcedência dos pedidos autorais. Adveio sentença (id 12189904), em que o juízo entendeu que a demandada não logrou demonstrar a existência de profissionais credenciados no município da autora ou nos municípios limítrofes, restando caracterizado, portanto, o dever de arcar com as despesas do tratamento, julgando, assim, a ação parcialmente procedente para condenar a promovida no reembolso do valor de R$ 3.520,00 (três mil quinhentos e vinte reais), afastando o pedido de indenização a título de danos morais por entender não demonstrados abalos de índole subjetiva. Irresignada, a cooperativa interpôs o presente recurso inominado pugnando pela reforma integral da sentença (id 12189912), sustentando que o tratamento realizado pela autora não está previsto no rol de cobertura de procedimentos da ANS, não estando o plano de saúde obrigado a custear assistência médica domiciliar. Além disso justifica que não houve o reembolso porque a solicitação apresentada pela demandante estaria desacompanhada de documentos essenciais. Contrarrazões recursais (id 12189925) pelo improvimento do recurso. É o breve relatório. Conheço do recurso inominado, visto que preenchidos os requisitos de admissibilidade. Cinge-se a matéria recursal acerca da análise da regularidade da conduta da operadora de plano de saúde consistente na negativa de reembolso de valores do custeio de sessões de fisioterapia domiciliar realizadas pela parte autora, ora recorrida. De acordo com o relato autoral, a consumidora iniciara o tratamento fisioterápico de forma domiciliar, arcando com todos os custos, ante a inexistência de profissional credenciado a Unimed na cidade de Acopiara, no mes de novembro/2022, sendo deferido o reembolso pela UNIMED, conforme e-mails no id 12189876. Ocorre que, em 27/03/2023, solicitou o reembolso dos valores correspondentes ao mês de dezembro/2022, não obtendo resposta, conforme e-mail de id 12189879. A promovida, por sua vez, narra que não realizou o reembolso em razão da autora não ter apresentado a documentação necessária em sua solicitação, estando o rol de documentos necessários expressamente previsto no contrato firmado entre as partes. O contrato colacionado ao id 12189891 expressamente prevê que: 3.3.3.1. O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contado a partir da entrega da documentação comprobatória do atendimento, assim considerada: a) Relatório do médico assistente. b) Conta hospitalar, com descrição dos procedimentos (exames, diárias, taxas, materiais e medicamentos) e honorários médicos. c) Nota fiscal dos serviços prestados e correspondente recibo de quitação. Analisando a documentação apresentada pelas partes, verifico que no e-mail de solicitação de reembolso enviado pela autora em 27/03/2023 foram enviados os seguintes documentos, atestado médico, nota fiscal, foto do cartão da unimed, RG e CPF, sendo encaminhada resposta pela Unimed em 29/03/2023 solicitando o envio de relatório médico atualizado e frequência dos atendimentos, não havendo registro de resposta da parte autora (id 12189894). Assim, não houve de fato uma negativa de reembolso ou ausência de resposta a solicitação apresentada, na verdade, o que se verifica é a negligência da parte autora em enviar toda a documentação necessária ao reembolso solicitado, quedando-se inerte em responder ao e-mail em que a Unimed especificamente indica os documentos faltantes. Ademais, a autora estava ciente da documentação necessária a embasar sua solicitação, uma vez que tanto o rol de documentos necessários está previsto no instrumento contratual como na solicitação de reembolso das sessões do mês de novembro/2022 a Unimed requereu o envio dos documentos essenciais, tais como, lista de frequência das sessões e solicitação médica atualizada, de modo que caberia a autora a diligência de encaminhar toda a documentação necessária ao deferimento do seu pleito de reembolso. É indubitável que o plano de saúde precisa verificar se os procedimentos realizados por seus segurados possuem cobertura contratual, e tal verificação só é possível através de relatório médico atualizado emitido por profissional médico competente, indicando o diagnostico ou possível diagnostico que justifique a realização dos procedimentos pretendidos, bem como se os serviços foram efetivamente prestados e utilizados pelos segurados, o que é verificado pela lista de frequência. O instituto do reembolso está previsto no inciso I e no § 1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e na Resolução Normativa nº RN nº 259, de 17 de junho de 2011 e para seu processamento são necessários documentos tais como relatórios médicos, comprovante de gastos e lista de frequência. No caso dos autos, a autora não logrou comprovar a negativa de reembolso, tendo a demandada demonstrado a solicitação do envio da documentação faltante sem resposta, desse modo, a demandante não juntou os documentos necessários à instrução do pedido de reembolso, daí porque não há sequer a prova da negativa da operadora do plano de saúde. Ressalto que a inversão do ônus da prova em benefício da parte autora, não a exime de comprovar os fatos que entende constituírem seu direito, sob pena de ver seu pleito indeferido.
Ante o exposto, CONHEÇO DOS RECURSO PARA DAR-LHE PROVIMENTO, reformando integralmente a sentença de origem para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sem custas e honorários. É como voto. Fortaleza, data supra. GERITSA SAMPAIO FERNANDES JUÍZA RELATORA
16/07/2024, 00:00