Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: D. S. D. S. R. REPRESENTANTE: ANDREIA AMORIM SALLES ROSA
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
REQUERENTE: LUCAS SALLES DA SILVEIRA ROSA - ES34878, Advogado do(a)
REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA (serve este ato como mandado/carta/ofício)
Carta - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492561 PROCESSO Nº 5007876-74.2024.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais proposta por D. S. D. S. R., neste ato representado por sua genitora Andreia Amorim Salles Rosa, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados nos autos. Da inicial Inicial Id 39663960, onde o autor discorre que foi diagnosticado com TEA, necessitando das terapias indicadas. Alega que o seu tratamento foi realizado pela Clínica Máxima até 18 de fevereiro de 2024, data na qual comunicou que encerraria as suas atividades. Esclarece que entrou em contato com as clínicas conveniadas, mas elas não possuíam disponibilidade de horário compatível com o seu ou a estrutura física não era adequada para o atendimento. Aduz que o sobrestamento do serviço tem causado involução do seu quadro, causando prejuízos notórios. Requer: a) a concessão da gratuidade da justiça; b) liminarmente, que a parte demandada fosse compelida a custear a continuidade do seu tratamento, conforme as terapias constantes no plano de cuidados, em quantidade não inferior à recomendada, em uma das clínicas indicadas; c) no mérito, a confirmação da medida concedida; e d) a compensação pelos danos morais suportados, no importe de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Da liminar Decisão Id 39889532 que concedeu a gratuidade da justiça ao requerente e deferiu o pleito de urgência formulado. Da contestação Contestação Id 47858420, na qual a parte requerida, preliminarmente: a) aponta a ocorrência de litispendência; b) continência; c) argui a ausência de interesse de agir; e d) impugna o valor da causa. No mérito, sustenta que não há negativa, tampouco supressão de sessões, pois desde o início autorizou o tratamento do menor e disponibilizou rede apta e competente para o atendimento. Da réplica Réplica Id 46627786, na qual o requerente impugna as alegações da peça de defesa. Da manifestação ministerial Manifestação do Parquet (Id 64870875). É o relatório. Passo aos fundamentos da minha decisão. DAS PRELIMINARES DE MÉRITO DA LITISPENDÊNCIA A litispendência se configura quando constatada a identidade de partes, da causa de pedir e do pedido das ações em curso. O objeto da presente demanda é diverso daquele constante dos autos do processo n. 5027910-41.2022.8.08.0035. Com efeito, rejeito a preliminar. DA CONTINÊNCIA Sem razão à parte demandada ao alegar que o mencionado feito abrange este, porquanto a pretensão ali deduzida tem como fundamento terapias domiciliares, o que não é o caso. Rejeito tal preliminar. DA AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR O interesse do demandante resta evidenciado pela necessidade de buscar em juízo a continuidade do tratamento para a patologia que o acomete. Dessa forma, rejeito esta preliminar. DA INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA Consoante o entendimento adotado pelo c. STJ, o valor atribuído à causa deve ser equivalente ao proveito econômico pretendido com a demanda. No caso concreto, o montante indicado corresponde a soma dos danos morais e a mensalidade do plano. Rejeito a preliminar. DO MÉRITO O feito comporta o julgamento antecipado do mérito, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, porquanto a matéria controvertida é essencialmente de direito, prescindido, portanto, da produção de outras provas além daquelas já acostadas aos autos.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. A controvérsia a ser dirimida diz respeito a obrigatoriedade ou não de cobertura contratual pela operadora de plano de saúde requerida, consoante as prescrições do médico que acompanha o menor, ora autor. Conforme entendimento consolidado na súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Da análise do caderno processual, verifico que o requerente foi diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA), razão pela qual a médica neurologista que o acompanha indicou tratamento com o método ABA, conforme as suas necessidades (Id 39665209-39665225). O c. STJ firmou o entendimento de que o rol da ANS, em regra, taxativo, pode ser mitigado quando atendidos determinados critérios. A autarquia reguladora tornou obrigatória a cobertura, pela operadora do plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, o que é o caso. Também foi aprovado o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. TERAPIA ABA. SEGURADO. PORTADOR. ESPECTRO. AUTISTA. ROL. ANS. MITIGAÇÃO. HIPÓTESE. 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2042114 MS 2021/0396417-5, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.972.494/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) Os laudos médicos mencionados, evidencia que a médica que acompanha o paciente indica expressamente as sessões com os profissionais na forma prescrita, por se tratar do momento mais propício para que o requerente usufrua dos benefícios pertinentes, vez que a negativa ou disponibilização tardia poderá representar danos irreparáveis ao seu desenvolvimento. No mesmo sentido já se manifestou o e. TJES, conforme ementa exemplificativa abaixo transcrita: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO MÉDICO. TERAPIA ABA. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PERIGO DE DANO INVERSO. POSSIBILIDADE DE DANO IRREPARÁVEL AO MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608/STJ). 2) O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo. 3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando o decisum subsidiado pelo art. 300 do CPC. 4) Além disso, não há comprovação do alegado risco de dano. Ao contrário, verifica-se a presença de desproporcional periculum in mora inverso, pois se de um lado a sustação da decisão recorrida pode ter reflexos diretos na periclitação da vida do menor, a manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o reconhecidamente sólido plano de saúde, o qual pode reaver o valor gasto em momento posterior, caso afastado o direito do paciente. 5) Recurso desprovido. ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso. Vitória, 24 de setembro de 2019. DESEMBARGADOR PRESIDENTE DESEMBARGADOR RELATOR (TJ-ES - AI: 00147763720198080035, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Data de Julgamento: 24/09/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/10/2019) Dessarte, forçoso reconhecer que as cláusulas contratuais que promovem a exclusão do serviço em questão ou a negativa de cobertura de custeio do tratamento, sob o argumento de que não está previsto no rol de procedimentos da ANS, revela-se abusiva, tornando-se, portanto, nulas de pleno direito, por acarretar prejuízo ao consumidor. Não obstante a operadora demandada sustente que dispõe de rede credenciada, fato é que tais clínicas, a princípio, não disponibilizavam de horários e tratamento compatíveis com as necessidades do paciente, ora autor (Id 39665205). O descumprimento das normas configura prática abusiva, violando os deveres de informação e continuidade dos serviços essenciais de saúde, sendo de rigor acolher pleito alusivo à obrigação de fazer. Quanto aos danos morais, entendo que deverá ser acolhido o pedido. A recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento da pessoa com TEA, ultrapassa a esfera do mero descumprimento contratual, posto que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Concluo, então, que a presente indenização deverá ser no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais). Assim: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MÉTODO ABA – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DANOS MORAIS – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO DESPROVIDO. 1. A indevida recusa de cobertura para tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de pessoa com TEA extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando danos morais in re ipsa, dada a situação de angústia e aflição gerada ao beneficiário e sua família. 2. O valor arbitrado a título de danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e encontra-se em consonância com os parâmetros jurisprudenciais deste Egrégio Tribunal de Justiça. Data: 28/Feb/2025. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 5007448-15.2021.8.08.0030. Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. Assunto: Tratamento médico-hospitalar. DISPOSITIVO Por todo o exposto, na forma do art. 487, inciso I, do CPC: i) julgo procedente o pedido de obrigação de fazer para ratificar a decisão Id 39889532 que deferiu a antecipação de tutela. Via de consequência, determino que a parte requerida indique clínicas credenciadas que realizem o tratamento do autor, ofertando todas as terapias necessárias ao seu tratamento e em horários razoáveis, observado o período de horário escolar, para não haver incompatibilidade de horários; e ii) julgo parcialmente procedente o pleito indenizatório para condenar a operadora demandada ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), com juros de mora com base na taxa legal (art. 406, § 1º, do CC) da citação até o arbitramento, momento em que passará a ser atualizado exclusivamente pela SELIC. Em face do princípio da sucumbência, condeno a parte requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Vila Velha/ES, 13 de janeiro de 2026. Fernando Antônio Lira Rangel Juiz de Direito (Ofício DM n. 0032/2026)
13/02/2026, 00:00