Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: P. R. S., CAROLINA MUNIZ SABOIA
REQUERIDO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, MEDIATORIE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A Advogado do(a)
REQUERENTE: BRENDA BORCARTE MARTINS - ES41153 Advogados do(a)
REQUERIDO: CAROLINA FARKASVOLGYI - MG214257, JOAO LUCAS COSTA DE MIRANDA - MG200957 Advogados do(a)
REQUERIDO: ANTONIO AUGUSTO GENELHU JUNIOR - ES1946, JANAINA MAURI VIAL - ES23191, MARCIO DELL SANTO - ES6625 SENTENÇA
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Pancas - Vara Única Rua Jovino Nonato da Cunha, 295, Fórum Des. José Cupertino de Castro Filho, Centro, PANCAS - ES - CEP: 29750-000 Telefone:(27) 37261203 PROCESSO Nº 5000216-17.2024.8.08.0039 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais proposta por P. R. S., menor impúbere, representado por sua genitora, e por CAROLINA MUNIZ SABOIA, em face de UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e MEDIATORIE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A. Narram os autores que o menor, então com sete meses de idade, apresentou quadro clínico grave, consistente em bronquiolite aguda, febre elevada e dificuldade respiratória, necessitando de atendimento médico emergencial em 01/03/2024. Sustentam que, apesar de serem beneficiários de plano de saúde vigente, com abrangência estadual, houve negativa de cobertura pelas requeridas, o que obrigou a genitora a custear o atendimento com recursos próprios. Pleiteiam o ressarcimento dos valores despendidos e indenização por danos morais. As requeridas apresentaram contestação, arguindo, em síntese, inexistência de falha na prestação do serviço, sob o fundamento de que o atendimento foi buscado fora da rede vinculada ao plano contratado, além de impugnarem a ocorrência e extensão dos danos alegados. Houve réplica. As partes apresentaram alegações finais. É o relatório. Decido. As preliminares suscitadas pelas requeridas não comportam acolhimento. A alegação de ausência de verossimilhança das alegações autorais não procede. A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, subsumindo-se aos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo cabível inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII), notadamente diante da hipossuficiência técnica e informacional do usuário frente às operadoras de plano de saúde. Ademais, os elementos probatórios constantes dos autos, especialmente os documentos médicos e os comprovantes de pagamento realizados no momento do atendimento, revelam, de forma coerente e harmônica, a ocorrência dos fatos narrados, sendo legítima a utilização das regras de experiência comum (art. 375 do CPC) como critério de valoração da prova. A exigência de prova formal da negativa, em contexto de urgência médica, além de desarrazoada, implicaria indevida inversão do ônus probatório em desfavor do consumidor. No mérito, a controvérsia deve ser analisada não apenas à luz da legislação consumerista, mas também do próprio contrato firmado entre as partes, cuja força vinculante é inequívoca. Compulsando os autos, verifica-se que o Termo de Contratação foi firmado em 16/08/2023, com início de vigência em 06/09/2023, estando plenamente ativo na data do evento (01/03/2024). Ademais, eventual carência para atendimentos de urgência e emergência já se encontrava superada. O plano contratado corresponde ao produto “Participativo Estadual SOS”, de natureza coletiva empresarial, cuja área de atuação abrange o Estado do Espírito Santo (p. 25 do ID52793467). Tal delimitação territorial, expressamente prevista nas condições contratuais, revela que a cobertura não se restringe a unidades específicas, mas sim a toda a área geográfica contratada. Nesse contexto, a negativa de cobertura sob o fundamento de “rede não credenciada” não se sustenta, pois contraria diretamente a própria lógica contratual. A cláusula 1.6 do instrumento estabelece que a cobertura será garantida na área de atuação indicada, ao passo que a cláusula 1.8 assegura o atendimento aos beneficiários, desde que observadas as condições contratuais. A interpretação dessas disposições deve ser realizada em consonância com os princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do CC), da função social do contrato (art. 421 do CC) e da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Não se admite que a operadora, após pactuar cobertura estadual, imponha restrições internas não claramente destacadas ao consumidor, sobretudo em situações críticas. Ademais, tratando-se de atendimento de urgência/emergência, a própria Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura quando presente risco à vida ou à integridade do paciente, circunstância inequívoca no caso de lactente acometido por insuficiência respiratória. A negativa, portanto, revela-se duplamente ilícita: por violar a legislação de regência e por contrariar o próprio contrato de adesão, frustrando a legítima expectativa do consumidor quanto à proteção à saúde. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 568/STJ. REDUÇÃO DO VALOR. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. SIMILITUDE FÁTICA. AUSÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de evidenciada a situação de urgência ou emergência, a negativa de atendimento possui caráter abusivo, a ensejar a reparação por dano moral. Precedentes. 3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.552.857/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)" A responsabilidade das requeridas é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo inequívoca a falha na prestação do serviço. A conduta das requeridas configura ato ilícito, nos termos dos arts. 186 e 187 do Código Civil, porquanto violou direito subjetivo dos autores mediante comportamento contrário à boa-fé objetiva e ao fim econômico-social do contrato, frustrando a legítima expectativa de cobertura assistencial em momento de extrema necessidade. Tal ilicitude, uma vez verificada, atrai a incidência do art. 927 do Código Civil, impondo o dever de indenizar. No tocante aos danos materiais, restou devidamente comprovado o desembolso da quantia de R$ 3.900,00, valor despendido para custear atendimento médico que incumbia às requeridas por força contratual e legal.
Trata-se de dano emergente típico, caracterizado pela efetiva diminuição patrimonial suportada pelos autores em decorrência direta da conduta ilícita. A responsabilização, nesse ponto, decorre da indevida transferência ao consumidor dos riscos inerentes à atividade econômica desenvolvida pelas rés, em afronta à teoria do risco do empreendimento consagrada no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Não se trata de liberalidade da parte autora, mas de medida necessária e imediata para salvaguarda da saúde do menor, em contexto de urgência, o que evidencia o nexo causal direto entre a conduta ilícita e o prejuízo suportado. A restituição é devida de forma simples, porquanto não se trata de hipótese de cobrança indevida nos termos do art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, mas de descumprimento contratual decorrente da negativa de cobertura assistencial. Ausente, portanto, a exigência indevida de pagamento ou a má-fé típica das relações de cobrança, não há falar em repetição em dobro. Assim, impõe-se a recomposição integral do patrimônio lesado, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. No que se refere aos encargos, a atualização monetária deve incidir desde o efetivo prejuízo, conforme orientação consolidada na Súmula 43 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de dívida de valor, cujo objetivo é preservar o poder aquisitivo da quantia desembolsada. Já os juros moratórios devem fluir desde o evento danoso, nos termos do art. 398 do Código Civil e da Súmula 54 do STJ, considerando que a mora decorre do próprio ilícito. No que concerne aos danos morais, a hipótese ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando violação relevante a direitos da personalidade, com repercussão direta na esfera psíquica dos autores. A negativa de atendimento emergencial a criança de apenas sete meses, acometida por quadro respiratório grave, não apenas expõe o paciente a risco concreto, mas também impõe à genitora situação de extrema angústia, aflição e desamparo, circunstâncias que evidenciam a gravidade da lesão extrapatrimonial.
Trata-se de conduta que atinge diretamente a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição Federal), o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF) e a proteção integral da criança (art. 227 da CF). Nessas hipóteses, o dano moral é presumido (in re ipsa), porquanto decorre da própria ilicitude da conduta e da natureza do bem jurídico violado, sendo desnecessária a produção de prova específica do prejuízo. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive, é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações de urgência ou emergência, enseja, por si só, o dever de indenizar. No que se refere ao termo inicial dos encargos moratórios, embora a Súmula 54 do STJ estabeleça, como regra geral, a incidência dos juros desde o evento danoso, entendo que tal orientação deve ser relativizada nas hipóteses de dano moral. Isso porque, diferentemente do dano material, cujo valor é objetivamente aferível desde o momento do prejuízo, o dano moral possui natureza estimativa, sendo seu montante definido apenas com o arbitramento judicial. Nessa linha, não se mostra razoável considerar em mora o devedor antes da fixação do quantum indenizatório, uma vez que inexistia obrigação líquida e exigível até então. Por essa razão, a incidência dos juros moratórios deve ocorrer a partir da sentença, momento em que se constitui a obrigação de pagar valor certo, aplicando-se, por analogia, a orientação da Súmula 362 do STJ, que fixa o arbitramento como marco inicial da correção monetária do dano moral. Tal distinção, além de tecnicamente adequada, preserva a coerência do sistema, ao reconhecer a diversidade estrutural entre dano material e moral no que se refere à exigibilidade da obrigação. Por fim, quanto ao quantum indenizatório, sua fixação deve observar os critérios do art. 944 do Código Civil, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida. No caso concreto, a recusa de atendimento emergencial a criança em situação de risco revela conduta de elevada gravidade, apta a justificar reparação significativa, sem, contudo, ensejar enriquecimento sem causa. Nesse contexto, o valor de R$ 4.000,00 mostra-se adequado para compensar o abalo suportado e, simultaneamente, desestimular a reiteração da conduta pelas requeridas.
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) CONDENAR as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigida monetariamente e acrescida de juros de mora a partir desta sentença, mediante aplicação da Taxa SELIC; b) CONDENAR as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 3.900,00 (três mil e novecentos reais), cuja atualização monetária deverá incidir desde o efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e juros moratórios a partir do evento danoso (art. 398 do Código Civil e Súmula 54 do STJ). Reconheço a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil. Diante disso, condeno as requeridas ao pagamento de 80% (oitenta por cento) das custas processuais, cabendo à parte autora o pagamento dos 20% (vinte por cento) remanescentes, observada eventual gratuidade de justiça. Fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, os quais deverão ser suportados pelas partes na proporção de sua sucumbência, nos termos do art. 85, §§2º e 14, c/c art. 86, ambos do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Não havendo mais pendências, arquive-se. Pancas, data da assinatura eletrônica. Juiz de Direito
08/04/2026, 00:00