Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: ANTONIO GOMES PINHEIRO
REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. Advogado do(a)
REQUERENTE: THUZZA DA CONCEICAO MACHADO PEDREIRA - ES21249 Advogado do(a)
REQUERIDO: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619 SENTENÇA (serve este ato como mandado/carta/ofício) 1. RELATÓRIO
Carta - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Serra - Comarca da Capital - 5ª Vara Cível Avenida Carapebus, 226, Fórum Des Antônio José M. Feu Rosa, São Geraldo, SERRA - ES - CEP: 29163-392 Telefone:(27) 33574823 PROCESSO Nº 5028340-51.2022.8.08.0048 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de Ação Cominatória c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por ANTONIO GOMES PINHEIRO em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., partes devidamente qualificadas nos autos. Em sua peça exordial (ID 20105673), o requerente narra ser beneficiário do plano de saúde operado pela ré e que, em razão de seu quadro clínico oncológico, houve indicação médica para a realização do exame PET-CT Oncológico. Informa que, ao solicitar a autorização junto à operadora, obteve resposta negativa, sob a justificativa de que o procedimento não preencheria as Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pugnou pela concessão de tutela de urgência para a realização do exame e, no mérito, a confirmação da obrigação de fazer e a condenação da ré ao pagamento de R$ 50.000,00 a título de danos morais. Acompanharam a inicial documentos como laudo médico justificando o exame (ID 20106003) e resposta negativa da operadora (ID 20106016). A tutela de urgência foi deferida por meio da decisão de ID 20152955, oportunidade em que também foi concedido o benefício da assistência judiciária gratuita ao autor. Regularmente citada, a requerida apresentou contestação (ID 22706741), arguindo, preliminarmente, a impugnação à gratuidade de justiça e ao valor da causa. No mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura, afirmando que o plano de saúde não está obrigado a custear procedimentos que não atendam estritamente aos critérios técnicos da ANS. Alegou, ainda, a inexistência de danos morais indenizáveis. Houve decisão de saneamento e organização do feito (ID 72504801), na qual este juízo rejeitou as preliminares suscitadas, fixou os pontos controvertidos e, reconhecendo a hipossuficiência técnica do autor, determinou a inversão do ônus da prova com fulcro no art. 6º, VIII, do CDC. Instadas a especificarem as provas remanescentes (ID 72504801), a requerida manifestou-se pelo julgamento antecipado do mérito (ID 73639596), ratificando termos de petição anterior (ID 69206167). O autor deixou transcorrer o prazo in albis, conforme certidões de ID 76568565 e 76671382. Os autos vieram conclusos para sentença. 2. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a questão de mérito é de direito e de fato, mas não remanesce necessidade de produção de provas em audiência, especialmente diante do requerimento expresso da parte ré pelo julgamento antecipado. Da Relação de Consumo e da Inversão do Ônus da Prova Inicialmente, cumpre reiterar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Conforme delimitado na decisão saneadora de ID 72504801, operou-se a inversão do ônus da prova, incumbindo à operadora requerida demonstrar de forma inequívoca que a recusa foi legítima e que o quadro clínico do autor não se enquadrava nas hipóteses de cobertura obrigatória. Do Mérito A controvérsia reside na legalidade da recusa da operadora em autorizar o exame PET-CT Oncológico, essencial para o diagnóstico e acompanhamento da patologia do autor. A ré fundamenta sua negativa na suposta ausência de preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. Todavia, tal tese não subsiste. É entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) que, embora as operadoras possam delimitar as doenças cobertas pelo plano, não lhes compete restringir o tipo de tratamento ou exame diagnóstico prescrito pelo médico assistente, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. 3. Considerando que o acórdão hostilizado encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Casa, inarredável a incidência da Súmula 83/STJ, aplicável ao recursos especiais interpostos pelas alíneas a e c do permissivo constitucional. 4. Agravo Interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020) Dessa forma, se a doença (câncer) está prevista na cobertura contratual, o método para enfrentá-la deve ser definido pelo profissional que acompanha o paciente, e não pela seguradora por critérios puramente administrativos ou financeiros. Nesse contexto, as diretrizes da ANS representam o rol mínimo de cobertura obrigatória, possuindo natureza exemplificativa e não taxativa no que tange à exclusão de tratamentos modernos e necessários. A recusa baseada estritamente em protocolos administrativos, sem uma perícia técnica que desconstitua a necessidade clínica atestada no laudo de ID 20106003, revela-se abusiva. Ao optar pelo julgamento antecipado (ID 73639596), a requerida abdicou de produzir prova técnica capaz de demonstrar que a condição do autor era incompatível com o exame pleiteado, não se desincumbindo, portanto, do ônus que lhe foi atribuído no saneamento. Assim, a confirmação da obrigação de fazer é medida de rigor. Do Dano Moral Quanto ao pleito indenizatório, a jurisprudência pátria, conforme anteriormente demonstrada, consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde em momentos de fragilidade e urgência extrapola o mero descumprimento contratual, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. A conduta da ré agravou a aflição psicológica e a angústia do autor, que já se encontrava em situação de vulnerabilidade devido ao diagnóstico oncológico. O atraso na realização de exames diagnósticos fundamentais pode comprometer o prognóstico da doença, gerando um dano extrapatrimonial evidente ("in re ipsa"). No que tange ao quantum indenizatório, deve o magistrado pautar-se pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e o caráter pedagógico-punitivo da condenação. No presente caso, considerando a gravidade da situação e as circunstâncias do processo, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que se mostra adequado para reparar o dano sem causar enriquecimento sem causa. 3. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 20152955) e CONDENAR a requerida à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do exame PET-CT Oncológico em favor do autor, conforme prescrição médica, sob pena de multa em caso de descumprimento (já fixada na decisão liminar); b) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Sobre este valor, deverão incidir juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405, CC) e correção monetária pelo índice da Corregedoria Local a partir desta fixação (Súmula 362 do STJ). Pela sucumbência, CONDENO a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, com base no art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, não havendo requerimentos de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos com as baixas de estilo. SERRA, data da assinatura eletrônica. Eduardo Geraldo de Matos - Juiz de Direito. (Ofício DM n° 0432/2026)
08/04/2026, 00:00