Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: A. D. P. B. menor representada por sua genitora AMANDA FERREIRA DE PAULA RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE. CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E COMORBIDADES RESPIRATÓRIAS GRAVES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura e fornecimento, no prazo de 48 horas, do medicamento Palivizumabe (Synagis®) a criança com Síndrome de Down, doença pulmonar crônica e cardiopatias congênitas, conforme prescrição médica. A agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante e comprovou, por meio de laudos médicos e documentação técnica, a necessidade do medicamento como forma preventiva à infecção por Vírus Sincicial Respiratório (VSR), conforme diretrizes da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Palivizumabe à beneficiária, diante da cobertura contratual e das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; (ii) determinar se a negativa de fornecimento com base em alegado descumprimento das diretrizes da ANS configura cláusula abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê cobertura ambulatorial e hospitalar, incluindo obstetrícia, e o próprio sistema de consulta da operadora indica que o procedimento de imunoprofilaxia com Palivizumabe é de cobertura obrigatória para o plano da beneficiária. 4. A prescrição médica detalha as comorbidades da paciente, como Síndrome de Down, pneumopatia crônica, broncoespasmo grave e cardiopatias congênitas, enquadrando-se nos critérios previstos na Diretriz de Utilização nº 124 da ANS para o fornecimento do medicamento. 5. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, mesmo em caso de uso “off label”, desde que o medicamento tenha registro na ANVISA, como no caso do Palivizumabe (Synagis®), registrado sob nº 116180286. 6. A função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva impõem que eventuais limitações contratuais à cobertura de tratamentos sejam claras, expressas e não comprometam o direito à saúde do consumidor, sob pena de nulidade conforme o art. 51 do CDC. 7. A recusa da operadora, diante da indicação médica e da comprovação das condições clínicas da paciente, viola o direito à saúde, previsto no art. 6º da CF/1988, e coloca em risco a vida da beneficiária, sendo desproporcional diante do mero impacto econômico à operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento Palivizumabe quando houver prescrição médica para criança com doença pulmonar crônica e cardiopatia congênita, nos termos da Diretriz de Utilização nº 124 da ANS. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento prescrito por médico assistente quando a enfermidade está coberta pelo plano, ainda que o medicamento possua uso “off label”, desde que registrado na ANVISA. 3. O rol da ANS é exemplificativo, e sua observância deve ceder à indicação médica fundamentada, sobretudo em casos de risco grave à saúde ou à vida do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196, 197 e 199, § 1º; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV e § 1º; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, art. 302. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.053.703/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 29.04.2024; STJ, AgInt no REsp 1553980/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 09.12.2019; STJ, AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 25.05.2020; TJRJ, AI 0049983-26.2024.8.19.0000, Rel. Des. Arthur Narciso, 14ª Câmara Cível, j. 24.09.2024.
Ementa - ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002323-20.2025.8.08.0000 VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas, À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Eminente Relator. Vitória/ES, _______ de _______ de 2026. RELATOR
09/04/2026, 00:00