Procedimento Comum Cível 5000535-67.2025.8.08.0065 - TJES | JusConsulta

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Procedimento Comum CívelTratamento médico-hospitalarPlanos de saúdeSuplementarDIREITO DA SAÚDE

TJES1° GrauEm andamento

Data de Distribuicao

21/04/2025

Valor da Causa

R$ 0,00

Orgao julgador

Jaguaré - Vara Única

Processos relacionados

2° Grau · TJES · Remessa Necessária Cível · Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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Movimentacoes

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA AUTORA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO PARTE RE: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros RELATOR(A):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR ______________________________________________________________________ EMENTA EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE PRIVADO. GRUPO UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou solidariamente operadora de saúde e administradora de benefícios ao reembolso de valores gastos com cirurgias reparadoras pós-bariátrica e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A Apelante (Unimed Vitória) sustenta sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de ser pessoa jurídica distinta da operadora contratada (Unimed Norte Capixaba), e defende a inexistência de dever de indenizar ante a ausência de recusa direta de sua parte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se as unidades cooperativas integrantes do "Complexo Unimed" possuem responsabilidade solidária perante o consumidor, com base na teoria da aparência; e (ii) se a recusa de cobertura de procedimentos reparadores após cirurgia bariátrica enseja o dever de indenizar por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. Precedentes STJ e TJES. 5. O c. Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. As cooperativas de trabalho médico que integram o mesmo sistema de intercâmbio (Complexo Unimed) respondem solidariamente pelas falhas na prestação do serviço e pelas negativas de cobertura, com base na teoria da aparência e na boa-fé objetiva. 2. A recusa injustificada de cobertura para cirurgia reparadora decorrente de procedimento bariátrico extrapola o mero descumprimento contratual e enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11; Código de Defesa do Consumidor (CDC). Jurisprudência relevante citada: AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023; AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023; TJES – Apelação Cível nº 0038223-24.2018.8.08.0024, RELATOR: Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, Data: 21.09.2023; TJES – Apelação Cível nº 0023812-16.2013.8.08.0035, RELATOR: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, 3ª Câmara Cível, Data: 28.03.2023; AgInt no REsp n. 1.925.823/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 22/11/2021; STJ - AgInt no AREsp: 2693391 SP 2024/0261519-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/12/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/12/2024 ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR Composição de julgamento: Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal) Acompanhar DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S) Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal) Impedido ou Suspeito RELATÓRIO _ NOTAS TAQUIGRÁFICAS VOTO VENCEDOR APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000535-67.2025.8.08.0065 RELATOR: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR. RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ENRICO SANTOS CORREA RECORRIDA: MAIANY ALVES SCANDIAN ADVOGADA: LANGELA PEREIRA MAGISTRADO: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA VOTO O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR): A controvérsia devolvida na apelação cível está relacionada ao custeio, pelo operadora de saúde, das cirurgias reparadoras pós bariátrica. A ora Apelada, MAIANY ALVES SCANDIAN, ajuizou a demanda de origem contra a UNIMED NORTE CAPIXABA e a BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. narrando que, após a realização de cirurgia bariátrica custeada com recursos próprios, necessitava de procedimentos reparadores em virtude da perda de 52 quilos de peso corporal. Aduziu que, diante da ausência de profissionais habilitados em sua região e da abrangência regional de seu plano original, foi induzida por preposto da administradora de benefícios a migrar para o plano estadual sob a garantia de que as carências já cumpridas seriam integralmente mantidas. Contudo, após a migração e o agendamento da cirurgia, a operadora de saúde negou a cobertura dos procedimentos sob a alegação de "cumprimento de carência". Assim, requereu a declaração de nulidade da nova carência imposta após a migração, o ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 46.860,00 (quarenta e seis mil oitocentos e sessenta reais) relativos ao custeio particular dos procedimentos, e a condenação das Requeridas ao pagamento de indenização por danos morais. A r. sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar solidariamente as Requeridas ao reembolso integral dos valores pagos pela cirurgia (R$ 46.860,00) e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. A UNIMED VITÓRIA, que contestou a ação na origem, interpôs recurso sustentando, preliminarmente, que (i) é parte ilegítima, uma vez que a Apelada é beneficiária do UNIMED NORTE CAPIXABA, sendo que as empresas não constituem grupo econômico; e, no mérito, que (ii) não houve recusa por parte da UNIMED VITÓRIA, de modo que não está configurado o dever de indenizar por danos materiais e/ou morais; e (iii) em caso de manutenção da condenação ao pagamento dos danos morais, o valor fixado deve ser reduzido. Pois bem. As matérias suscitadas em sede preliminar, até mesmo pela identidade de fundamentação, confundem-se com a análise de mérito na hipótese, de modo que passo ao exame de forma conjunta, adiantando que a r. sentença recorrida não merece reparos. Isso porque, o c. Superior Tribunal de Justiça é assente em reconhecer a solidariedade entre as integrantes do “Complexo Unimed Brasil”, pautada na teoria da aparência e no princípio da boa-fé objetiva, como ilustram os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023.) O entendimento adotado pela Corte Superior decorre da compreensão de que todas as integrantes do que se denomina “Complexo Unimed” se apresentam ao consumidor como um conglomerado econômico único, com atuação em todo território nacional, razão por que não é exigível ao segurado discernir sobre a complexa relação entre os diversos membros dessa cadeia e de eventual repartição de atribuições, competência e responsabilidades da cooperativa na prestação do serviço contratado. Assim, embora a UNIMED NORTE CAPIXABA e a UNIMED VITÓRIA sejam pessoas jurídicas distintas, é fato que estão interligadas e se apresentam ao consumidor como uma unidade, com abrangência nacional, de sorte que a Apelada poderia demandar os serviços de qualquer uma das cooperativas médicas integrantes do conglomerado. No mesmo sentido os julgados deste e. TJES: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA TRATAMENTO HOME CARE. UNIMED. REDE INTERLIGADA. TEORIA DA APARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Embora Unimed Vitória e a Unimed Sul Capixaba possuam inscrições na Agência Nacional de Saúde e CNPJ's distintos, é cediço que pela natureza e regime de prestação de serviços adotados, funcionam em sistema de cooperação, prestando serviços em intercâmbio. 2. Deve ser aplicada à hipótese a teoria da aparência que, aliada ao princípio da boa-fé, preserva o terceiro que não pode ser prejudicado em detrimento de quem aparentou legitimidade. 3. Constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada à cobertura pleiteada de home care, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar. 4. O valor fixado na origem, no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantido, eis que arbitrado nos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade e de acordo com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES – Apelação Cível nº 0038223-24.2018.8.08.0024; RELATOR: Raphael Americano Câmara; 2ª Câmara Cível; Data: 21.09.2023) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – RESPONSABILIDADE CIVIL – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES – RESPONSABILIDADE – DANO MORAL – RECURSOS DESPROVIDOS. 1. O simples fato do autor da demanda ter alcançado na maioridade no curso do feito não torna a concessão da assistência judiciária gratuita que respeitou os requisitos legais automaticamente equivocada, tampouco impede a sua manutenção, mormente quando se vislumbra se tratar de jovem profissional que, naturalmente, está se inserindo no mercado de trabalho. 2. O entendimento do C. STJ é no sentido de que embora as unidades médicas integrantes do sistema UNIMED sejam entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 3. No caso a falha na prestação do serviço ficou configurada, seja pela remarcação da cirurgia em razão da disponibilização de material equivocado, seja pelo tratamento dispensado ao paciente no nosocômio na segunda data marcada para o ato cirúrgico. 4. Não há dúvida de que a conduta ilícita praticada pela operadora de serviços médicos, por meio de seus prepostos e hospitais credenciados, gerou abalo moral indenizável. 5. O dano moral deve ser quantificado segundo o critério bifásico e, considerando o interesse jurídico lesado, a gravidade do fato, a culpabilidade do autor, o sofrimento da vítima e a situação sócio-econômica do responsável. No caso, os danos morais devem ser mantidos em R$ 6.000,00 (seis mil reais). 6. Recursos desprovidos. (TJES – Apelação Cível nº 0023812-16.2013.8.08.0035; RELATOR: Telêmaco Antunes de Abreu Filho; 3ª Câmara Cível; Data: 28.03.2023) Portanto, em razão do reconhecimento da solidariedade entre UNIMED NORTE CAPIXABA e a UNIMED VITÓRIA, não se cogita a ilegitimidade passiva da Apelante. Avançando para a análise da responsabilidade da Apelante, também não há como destoar da solução adotada na sentença recorrida. Das razões recursais, verifica-se que a Apelante não controverte a existência de falha na prestação de serviço, limitando-se a defender que não possui responsabilidade pelo evento narrado por não possuir relação contratual com o consumidor, cabendo à UNIMED NORTE CAPIXABA as definições de autorização ou não de procedimentos. Assim, considerando a solidariedade entre UNIMED NORTE CAPIXABA e a UNIMED VITÓRIA, e como incontroversa a negativa indevida de autorização dos procedimentos reparadores pós-bariátrica à beneficiária solicitante, não há como a afastar a responsabilidade da UNIMED VITÓRIA. Por fim, quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer “o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada” (AgInt no REsp n. 1.925.823/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 22/11/2021.) Nesse sentido, cito em relação aos pacientes bariátricos, que tiveram negados os procedimentos reparadores: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. REALIZAÇÃO. DESNECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE SÚMULA Nº 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele, pós cirurgia bariátrica. 2. A análise acerca da necessidade de produção de prova pericial demanda o reexame fático-probatório dos autos, procedimento inadmissível no âmbito do recurso especial (Súmula nº 7/STJ). 3. A cirurgia plástica, pós bariátrica, determinada pelo médico assistente, tem caráter reparador e se configura como procedimento integrante de todo o tratamento ao qual foi submetida a paciente obesa a fim de recuperar sua saúde física e mental, o que afasta a alegação de dúvida razoável na recusa do plano de saúde de custeio da cirurgia plástica reparadora. 4. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2693391 SP 2024/0261519-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/12/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/12/2024) Em relação ao quantum indenizatório, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, minimizando os contratempos sofridos pela Apelada, sem causar enriquecimento indevido e, simultaneamente, penalizando o causador do dano, de maneira a reprimir a reiteração da conduta lesiva. Portanto, não merece reparos a sentença recorrida. Em face do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso. Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC/15, majoro, em grau recursal, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) do valor da condenação. É como voto. Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR. Relator _______________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Averbo suspeição para julgar o Processo judicial em comento. Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 02.03.2026. Acompanho o respeitável voto de Relatoria. Acórdão - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5000535-67.2025.8.08.0065 REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199) PARTE

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA AUTORA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO PARTE RE: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros RELATOR(A):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR ______________________________________________________________________ EMENTA EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE PRIVADO. GRUPO UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou solidariamente operadora de saúde e administradora de benefícios ao reembolso de valores gastos com cirurgias reparadoras pós-bariátrica e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A Apelante (Unimed Vitória) sustenta sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de ser pessoa jurídica distinta da operadora contratada (Unimed Norte Capixaba), e defende a inexistência de dever de indenizar ante a ausência de recusa direta de sua parte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se as unidades cooperativas integrantes do "Complexo Unimed" possuem responsabilidade solidária perante o consumidor, com base na teoria da aparência; e (ii) se a recusa de cobertura de procedimentos reparadores após cirurgia bariátrica enseja o dever de indenizar por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. Precedentes STJ e TJES. 5. O c. Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. As cooperativas de trabalho médico que integram o mesmo sistema de intercâmbio (Complexo Unimed) respondem solidariamente pelas falhas na prestação do serviço e pelas negativas de cobertura, com base na teoria da aparência e na boa-fé objetiva. 2. A recusa injustificada de cobertura para cirurgia reparadora decorrente de procedimento bariátrico extrapola o mero descumprimento contratual e enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11; Código de Defesa do Consumidor (CDC). Jurisprudência relevante citada: AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023; AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023; TJES – Apelação Cível nº 0038223-24.2018.8.08.0024, RELATOR: Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, Data: 21.09.2023; TJES – Apelação Cível nº 0023812-16.2013.8.08.0035, RELATOR: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, 3ª Câmara Cível, Data: 28.03.2023; AgInt no REsp n. 1.925.823/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 22/11/2021; STJ - AgInt no AREsp: 2693391 SP 2024/0261519-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/12/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/12/2024 ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR Composição de julgamento: Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal) Acompanhar DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S) Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal) Impedido ou Suspeito RELATÓRIO _ NOTAS TAQUIGRÁFICAS VOTO VENCEDOR APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000535-67.2025.8.08.0065 RELATOR: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR. RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ENRICO SANTOS CORREA RECORRIDA: MAIANY ALVES SCANDIAN ADVOGADA: LANGELA PEREIRA MAGISTRADO: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA VOTO O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR): A controvérsia devolvida na apelação cível está relacionada ao custeio, pelo operadora de saúde, das cirurgias reparadoras pós bariátrica. A ora Apelada, MAIANY ALVES SCANDIAN, ajuizou a demanda de origem contra a UNIMED NORTE CAPIXABA e a BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. narrando que, após a realização de cirurgia bariátrica custeada com recursos próprios, necessitava de procedimentos reparadores em virtude da perda de 52 quilos de peso corporal. Aduziu que, diante da ausência de profissionais habilitados em sua região e da abrangência regional de seu plano original, foi induzida por preposto da administradora de benefícios a migrar para o plano estadual sob a garantia de que as carências já cumpridas seriam integralmente mantidas. Contudo, após a migração e o agendamento da cirurgia, a operadora de saúde negou a cobertura dos procedimentos sob a alegação de "cumprimento de carência". Assim, requereu a declaração de nulidade da nova carência imposta após a migração, o ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 46.860,00 (quarenta e seis mil oitocentos e sessenta reais) relativos ao custeio particular dos procedimentos, e a condenação das Requeridas ao pagamento de indenização por danos morais. A r. sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar solidariamente as Requeridas ao reembolso integral dos valores pagos pela cirurgia (R$ 46.860,00) e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. A UNIMED VITÓRIA, que contestou a ação na origem, interpôs recurso sustentando, preliminarmente, que (i) é parte ilegítima, uma vez que a Apelada é beneficiária do UNIMED NORTE CAPIXABA, sendo que as empresas não constituem grupo econômico; e, no mérito, que (ii) não houve recusa por parte da UNIMED VITÓRIA, de modo que não está configurado o dever de indenizar por danos materiais e/ou morais; e (iii) em caso de manutenção da condenação ao pagamento dos danos morais, o valor fixado deve ser reduzido. Pois bem. As matérias suscitadas em sede preliminar, até mesmo pela identidade de fundamentação, confundem-se com a análise de mérito na hipótese, de modo que passo ao exame de forma conjunta, adiantando que a r. sentença recorrida não merece reparos. Isso porque, o c. Superior Tribunal de Justiça é assente em reconhecer a solidariedade entre as integrantes do “Complexo Unimed Brasil”, pautada na teoria da aparência e no princípio da boa-fé objetiva, como ilustram os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023.) O entendimento adotado pela Corte Superior decorre da compreensão de que todas as integrantes do que se denomina “Complexo Unimed” se apresentam ao consumidor como um conglomerado econômico único, com atuação em todo território nacional, razão por que não é exigível ao segurado discernir sobre a complexa relação entre os diversos membros dessa cadeia e de eventual repartição de atribuições, competência e responsabilidades da cooperativa na prestação do serviço contratado. Assim, embora a UNIMED NORTE CAPIXABA e a UNIMED VITÓRIA sejam pessoas jurídicas distintas, é fato que estão interligadas e se apresentam ao consumidor como uma unidade, com abrangência nacional, de sorte que a Apelada poderia demandar os serviços de qualquer uma das cooperativas médicas integrantes do conglomerado. No mesmo sentido os julgados deste e. TJES: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA TRATAMENTO HOME CARE. UNIMED. REDE INTERLIGADA. TEORIA DA APARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Embora Unimed Vitória e a Unimed Sul Capixaba possuam inscrições na Agência Nacional de Saúde e CNPJ's distintos, é cediço que pela natureza e regime de prestação de serviços adotados, funcionam em sistema de cooperação, prestando serviços em intercâmbio. 2. Deve ser aplicada à hipótese a teoria da aparência que, aliada ao princípio da boa-fé, preserva o terceiro que não pode ser prejudicado em detrimento de quem aparentou legitimidade. 3. Constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada à cobertura pleiteada de home care, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar. 4. O valor fixado na origem, no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantido, eis que arbitrado nos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade e de acordo com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES – Apelação Cível nº 0038223-24.2018.8.08.0024; RELATOR: Raphael Americano Câmara; 2ª Câmara Cível; Data: 21.09.2023) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – RESPONSABILIDADE CIVIL – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES – RESPONSABILIDADE – DANO MORAL – RECURSOS DESPROVIDOS. 1. O simples fato do autor da demanda ter alcançado na maioridade no curso do feito não torna a concessão da assistência judiciária gratuita que respeitou os requisitos legais automaticamente equivocada, tampouco impede a sua manutenção, mormente quando se vislumbra se tratar de jovem profissional que, naturalmente, está se inserindo no mercado de trabalho. 2. O entendimento do C. STJ é no sentido de que embora as unidades médicas integrantes do sistema UNIMED sejam entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 3. No caso a falha na prestação do serviço ficou configurada, seja pela remarcação da cirurgia em razão da disponibilização de material equivocado, seja pelo tratamento dispensado ao paciente no nosocômio na segunda data marcada para o ato cirúrgico. 4. Não há dúvida de que a conduta ilícita praticada pela operadora de serviços médicos, por meio de seus prepostos e hospitais credenciados, gerou abalo moral indenizável. 5. O dano moral deve ser quantificado segundo o critério bifásico e, considerando o interesse jurídico lesado, a gravidade do fato, a culpabilidade do autor, o sofrimento da vítima e a situação sócio-econômica do responsável. No caso, os danos morais devem ser mantidos em R$ 6.000,00 (seis mil reais). 6. Recursos desprovidos. (TJES – Apelação Cível nº 0023812-16.2013.8.08.0035; RELATOR: Telêmaco Antunes de Abreu Filho; 3ª Câmara Cível; Data: 28.03.2023) Portanto, em razão do reconhecimento da solidariedade entre UNIMED NORTE CAPIXABA e a UNIMED VITÓRIA, não se cogita a ilegitimidade passiva da Apelante. Avançando para a análise da responsabilidade da Apelante, também não há como destoar da solução adotada na sentença recorrida. Das razões recursais, verifica-se que a Apelante não controverte a existência de falha na prestação de serviço, limitando-se a defender que não possui responsabilidade pelo evento narrado por não possuir relação contratual com o consumidor, cabendo à UNIMED NORTE CAPIXABA as definições de autorização ou não de procedimentos. Assim, considerando a solidariedade entre UNIMED NORTE CAPIXABA e a UNIMED VITÓRIA, e como incontroversa a negativa indevida de autorização dos procedimentos reparadores pós-bariátrica à beneficiária solicitante, não há como a afastar a responsabilidade da UNIMED VITÓRIA. Por fim, quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer “o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada” (AgInt no REsp n. 1.925.823/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 22/11/2021.) Nesse sentido, cito em relação aos pacientes bariátricos, que tiveram negados os procedimentos reparadores: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. REALIZAÇÃO. DESNECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE SÚMULA Nº 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele, pós cirurgia bariátrica. 2. A análise acerca da necessidade de produção de prova pericial demanda o reexame fático-probatório dos autos, procedimento inadmissível no âmbito do recurso especial (Súmula nº 7/STJ). 3. A cirurgia plástica, pós bariátrica, determinada pelo médico assistente, tem caráter reparador e se configura como procedimento integrante de todo o tratamento ao qual foi submetida a paciente obesa a fim de recuperar sua saúde física e mental, o que afasta a alegação de dúvida razoável na recusa do plano de saúde de custeio da cirurgia plástica reparadora. 4. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2693391 SP 2024/0261519-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/12/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/12/2024) Em relação ao quantum indenizatório, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, minimizando os contratempos sofridos pela Apelada, sem causar enriquecimento indevido e, simultaneamente, penalizando o causador do dano, de maneira a reprimir a reiteração da conduta lesiva. Portanto, não merece reparos a sentença recorrida. Em face do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso. Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC/15, majoro, em grau recursal, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) do valor da condenação. É como voto. Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR. Relator _______________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Averbo suspeição para julgar o Processo judicial em comento. Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 02.03.2026. Acompanho o respeitável voto de Relatoria. Acórdão - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5000535-67.2025.8.08.0065 REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199) PARTE

16/04/2026, 00:00