Tutela Antecipada Antecedente 5002104-54.2019.8.09.0011 - TJGO | JusConsulta

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Publicacao/Comunicacao Intimação APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO : JOÃO PEDRO SANTOS VIEIRA RELATORA: DESª. BEATRIZ FIGUEIREDO FRANCO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do presente apelo. Ao reexame da sentença, necessária breve digressão sobre o recente contexto histórico, na perspectiva legal e jurisprudencial, a respeito da exigibilidade pelos segurados de planos ou seguros de saúde dos medicamentos e procedimentos prescritos fora do rol dos atos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. No julgamento dos EREsp 1886829 e EREsp 1889704, de 03/08/2022, o Superior Tribunal de Justiça assentou como taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pelo que afastou a obrigação de as operadoras de saúde cobrirem tratamentos não previstos na lista. O colegiado, entretanto, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos alheios à lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. O julgamento, embora destituído de efeito vinculante, na acepção do artigo 927, Código de Processo Civil, levou (em evidente efeito backlash) a uma rápida alteração legislativa realizada pelo Poder Legislativo Federal. A Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A novel legislação incluiu o § 13º ao artigo 10 da mencionada lei, desta forma: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Vale dizer, houve ruptura quanto ao rígido entendimento anterior de taxatividade do rol da ANS. Posto isso, extrai-se que são condições para custeio extraordinário de terapias não previstas no rol da ANS: a) comprovada eficácia do tratamento baseada em evidências científicas; b) existência de recomendação por órgão técnico. A partir dessa orientação legal, examina-se a insurgência da cooperativa recorrente. Consta na exordial ser o apelado menor impúbere portador de paralisia cerebral (PC) tetraespática, microcefalia, encefalia hipóxica e isquêmica. Sustentou o recorrido necessitar constantemente de cuidados especiais para desempenhar suas atividades diárias, fato a ensejar a demanda, dentre outros, da terapia Therasuit/Pediasuit. Historiou também haver solicitado à cooperativa apelante o custeio da terapia, vez que beneficiário de seu plano de saúde, porém sem êxito. No ato sentencial foram julgados parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a apelante a custear a mencionada terapia, sob os fundamentos de abusividade da negativa de cobertura, ante a imprescindibilidade do tratamento para o menor, bem como ante a autonomia do médico assistente na escolha do melhor tratamento para seu paciente. Irresignada, a cooperativa apelante sustenta descabido o custeio da terapêutica solicitada por possuir, supostamente, caráter experimental, sem comprovação científica de que tenha eficácia superior aos métodos tradicionais. Alega que o vindicado método Pediasuit/Therasuit utiliza-se de órteses não cirúrgicas, cujo fornecimento pelas operadoras de plano de saúde é expressamente excluído pelo artigo 22, inciso VI, da Lei n. 9.656/98. Aponta parecer desfavorável do NATJUS (movimentação n.43) quanto ao uso do método. Destaca precedente vinculante do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), possui caráter taxativo. Tece considerações sobre a necessidade de resguardar o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de plano de saúde, em prol da sociedade civil. Pugna conhecimento e provimento deste apelo com o fito de reforma da sentença, de modo a afastar a condenação ao custeio da terapia Therasuit. O método Therasuit APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO : JOÃO PEDRO SANTOS VIEIRA RELATORA: DESª. BEATRIZ FIGUEIREDO FRANCO Ementa. DIREITO PRIVADO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA SUPERIOR. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio da terapia Therasuit para um beneficiário menor, portador de paralisia cerebral. A apelante argumenta que o tratamento possui caráter experimental e não há comprovação científica de sua eficácia superior a métodos tradicionais, além de não se tratar de órtese não ligada a ato cirúrgico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a terapia Therasuit, pressuposto o caráter experimental e a ausência de sua previsão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/98 exclui a cobertura obrigatória para órteses não ligadas a atos cirúrgicos, como no caso da terapia Therasuit. 4. Pareceres técnicos do Conselho Federal de Medicina, da ANS e do NATJUS, apontam para a falta de comprovação científica da superioridade da terapia Therasuit em relação aos métodos tradicionais. 5. Jurisprudência do STJ e do TJGO indica a não obrigatoriedade do custeio de terapias experimentais pelos planos de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Teses de julgamento: " 1. A terapia Therasuit, por utilizar órteses não ligadas a ato cirúrgico, encontra-se expressamente excluída da cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98. 2. A terapia Therasuit padece de comprovação científica de superioridade em relação aos métodos tradicionais, tal como apontam o Conselho Federal de Medicina e a ANS. 3. Jurisprudência do STJ e do TJGO indica que operadora de plano de saúde não é obrigada a custear terapias com caráter experimental, sem comprovação científica de eficácia superior a tratamentos tradicionais, tal qual a terapia Therasuit." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso VII; art. 22, inciso VI. CPC, art. 487, I; art. 85, §8º; art. 98, §3º; art. 934. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, EREsp 1886829 e EREsp 1889704 (03/08/2022); STJ, EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN (23/9/2024); STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN (3/6/2024); TJGO, Apelação Cível n. 0150186-35.2016.8.09.0006 (30/08/2022); TJGO, Agravo de Instrumento n. 5554731-81.2021.8.09.0051 (06/06/2022). ACÓRDÃO Vista, relatada e discutida esta APELAÇÃO CÍVEL Nº 5002104-54.2019.8.09.0011, da comarca de APARECIDA DE GOIÂNIA-GO, em que é apelante UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelado JOÃO PEDRO SANTOS VIEIRA. DECISÃO: Decide o egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, pelos componentes da 1ª Turma Julgadora da 4ª Câmara Cível à unanimidade de votos, conforme a ata da sessão de julgamento, conhecer e prover a apelação cível, nos termos do voto da relatora. Participaram do julgamento, além da relatora, a Desª. Nelma Branco Ferreira Perilo e o Des. Kisleu Dias Maciel Filho. A sessão foi presidida pela Desembargadora Beatriz Figueiredo Franco. Presente ao julgamento o Procurador de Justiça Dr. Altamir Rodrigues Vieira Júnior. Documento datado e assinado eletronicamente. Ementa. DIREITO PRIVADO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA SUPERIOR. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio da terapia Therasuit para um beneficiário menor, portador de paralisia cerebral. A apelante argumenta que o tratamento possui caráter experimental e não há comprovação científica de sua eficácia superior a métodos tradicionais, além de não se tratar de órtese não ligada a ato cirúrgico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a terapia Therasuit, pressuposto o caráter experimental e a ausência de sua previsão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/98 exclui a cobertura obrigatória para órteses não ligadas a atos cirúrgicos, como no caso da terapia Therasuit. 4. Pareceres técnicos do Conselho Federal de Medicina, da ANS e do NATJUS, apontam para a falta de comprovação científica da superioridade da terapia Therasuit em relação aos métodos tradicionais. 5. Jurisprudência do STJ e do TJGO indica a não obrigatoriedade do custeio de terapias experimentais pelos planos de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Teses de julgamento: " 1. A terapia Therasuit, por utilizar órteses não ligadas a ato cirúrgico, encontra-se expressamente excluída da cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98. 2. A terapia Therasuit padece de comprovação científica de superioridade em relação aos métodos tradicionais, tal como apontam o Conselho Federal de Medicina e a ANS. 3. Jurisprudência do STJ e do TJGO indica que operadora de plano de saúde não é obrigada a custear terapias com caráter experimental, sem comprovação científica de eficácia superior a tratamentos tradicionais, tal qual a terapia Therasuit." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso VII; art. 22, inciso VI. CPC, art. 487, I; art. 85, §8º; art. 98, §3º; art. 934. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, EREsp 1886829 e EREsp 1889704 (03/08/2022); STJ, EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN (23/9/2024); STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN (3/6/2024); TJGO, Apelação Cível n. 0150186-35.2016.8.09.0006 (30/08/2022); TJGO, Agravo de Instrumento n. 5554731-81.2021.8.09.0051 (06/06/2022). Relatório e Voto - PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete da Desembargadora Beatriz Figueiredo Franco [email protected] APELAÇÃO CÍVEL N. 5002104-54.2019.8.09.0011 COMARCA : APARECIDA DE GOIÂNIA 4ª CÂMARA CÍVEL trata-se de fisioterapia com o emprego de órteses, contendo abordagem holística para o tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos—como paralisia cerebral (PC), atrasos de desenvolvimento, lesões cerebrais traumáticas, autismo e outras condições que afetam as funções motoras e/ou cognitivas do indivíduo. Portanto, constitui-se em equipamento não vinculado a atos cirúrgicos. De acordo com a Lei 9.656/98, as operadoras de plano de saúde suplementar não estão obrigadas ao fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico1. Corroborando a disposição legal, colha-se excerto do parecer técnico n° 25/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS: (…) Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4º, inciso VI, da RN n.º 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS – Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998. Ainda, o Conselho Federal de Medicina emitiu parecer técnico n° 14/2018, manifestando no sentido de que as terapias com a utilização de suits2 são experimentais e não possuem eficácia comprovada em relação à superioridade quando comparada com métodos tradicionais de fisioterapia intensiva. Veja-se: (…) Em suma, pode-se concluir que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva, cabendo ao médico identificar seus riscos e benefícios. No mesmo sentido encontra-se o entendimento exposado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NatJus – à movimentação n. 43: Durante a elaboração deste parecer observou-se que o tratamento pleiteado não está contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A ANS, no processo de atualização do rol, pondera sobre as evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade das intervenções e analisa ainda outros critérios, tais como aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao uso do procedimento, o que, no caso da fisioterapia neuromotora intensiva, não foi estabelecido. Não encontramos nos próprios conselhos profissionais aprovação quanto ao uso do procedimento. (…) Isto posto, pode-se concluir que: a) No momento, não há parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos. b) Contraindicações ao uso das vestimentas incluem: escoliose grave, subluxação do quadril, espasticidade com contraturas ou outras deformidades associadas nos joelhos e pés, epilepsia, distrofias musculares, e distúrbios cardíacos. c) O PediaSuit/Therasuit deve ser utilizado apenas em condições clínicas específicas, segundo avaliação, indicação e prescrição médica. Em suma, pode-se concluir que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva, cabendo ao médico identificar seus riscos e benefícios. Conclui se que para a doença da requerente, os métodos que abrangem a fisioterapia motora neurointensiva Pediasuit/Therasuit® ainda carecem de estudos multicêntricos randomizados que reforcem o seu uso, ou estabeleçam indicações precisas. Além disso, não há evidências científicas de que o método de fisioterapia neuromotora intensiva requerido seja superior aos métodos tradicionais de fisioterapia e terapia ocupacional especificados no rol da ANS para reabilitação da requerente menor. A jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, assim como a orientação deste tribunal coadunam com esse entendimento. Vejam-se: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. (…) 3. O plano de saúde não está obrigado a custear terapias pelos métodos TheraSuit e PediaSuit, por serem de caráter experimental. 4. Embargos de declaração acolhidos sem efeitos infringentes. (STJ, EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO TERAPIA PEDIASUIT. EXCLUSÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS. (…) 3. O mais moderno entendimento do egrégio STJ (AgInt no REsp 1931919/SP e AgInt no AREsp n. 1.627.735/SP) é no sentido de exclusão da obrigação de prestação pela empresa operadora do plano de saúde das terapias pelo método PEDIASUIT, em razão do seu caráter meramente experimental. 3. Apelo desprovido, com majoração dos honorários recursais. 1ª APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. 2ª APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (TJGO, 4ª Câmara Cível, Apelação Cível n. 0150186-35.2016.8.09.0006, rel. Juiz Átila Naves Amaral, julgado em 30/08/2022, DJe de 30/08/2022) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGATÓRIA DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DE FORMA DIPLÉGICA COM SEQUELA DE PREMATURIDADE E RNM DE CRÂNIO COMPATÍVEL COM ANÓXIA NEONATAL. FATOR RESTRITIVO SEVERO. [...] TERAPIAS PELO MÉTODO BOBATH E PEDIASUIT. EXCLUSÃO. COPARTICIPAÇÃO NO EXCEDENTES. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. EFEITOS INFRINGENTES. IMPOSSIBILIDADE. 1 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão? (Súmula 608 do STJ). (…) 9 – Ficam excluídas da obrigação de prestação pela empresa requerida agravada, operadora do plano de saúde, as terapias pelo método BOBATH e PEDIASUIT, em razão do mais moderno entendimento do egrégio STJ (AgInt no AREsp 1810221/GO e AgInt no REsp 1931919/SP). EMBARGOS REJEITADOS. (TJGO, 4ª Câmara Cível, Agravo de Instrumento n. 5554731-81.2021.8.09.0051, rel. Des. Carlos Hipólito Escher, julgado em 06/06/2022, DJE de 06/06/2022) Assim, seja pela vedação legal de fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, seja pela experimentalidade no emprego do método de fisioterapia Therasuit ou até mesmo pela ausência de evidências científicas que demonstrem sua superioridade de resultados benéficos quando comparado aos tratamentos de fisioterapia intensiva cobertos pelo plano de saúde, torna-se inviável compelir a operadora apelante ao custeio do tratamento em questão. Ante o exposto, conheço e provejo o apelo, de modo a reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais. Em razão do total provimento, inverto os ônus sucumbenciais e redimensiono a verba honorária, arbitrando-a em favor da apelante em quantum correspondente a 11% (onze por cento) do valor atualizado da causa, suspensa sua exigibilidade por ser o apelado beneficiário da Justiça gratuita. ________________________________ 1 Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 2 PARECER TÉCNICO N.º 25/2022 - ANS Não existe um protocolo único padronizado na terapia da vestimenta, o que levou ao surgimento de diferentes modelos, métodos e terminologias, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO – Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros. Os designs variam de trajes de corpo inteiro a roupas menores, como mangas/luvas e perneiras. Eles podem ser prescritos para membros superiores, inferiores ou corpo inteiro. Além disso, há grande variabilidade no design da órtese dependendo da finalidade e do fabricante. Alguns deles também utilizam elementos de sustentação do corpo, como cordas elásticas e uma gaiola metálica (sistema SPIDER) para auxiliar na verticalização da postura, quando o paciente não consegue ficar de pé sozinho. APELAÇÃO CÍVEL N. 5002104-54.2019.8.09.0011 COMARCA: APARECIDA DE GOIÂNIA 4ª CÂMARA CÍVEL

15/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO : JOÃO PEDRO SANTOS VIEIRA RELATORA: DESª. BEATRIZ FIGUEIREDO FRANCO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do presente apelo. Ao reexame da sentença, necessária breve digressão sobre o recente contexto histórico, na perspectiva legal e jurisprudencial, a respeito da exigibilidade pelos segurados de planos ou seguros de saúde dos medicamentos e procedimentos prescritos fora do rol dos atos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. No julgamento dos EREsp 1886829 e EREsp 1889704, de 03/08/2022, o Superior Tribunal de Justiça assentou como taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pelo que afastou a obrigação de as operadoras de saúde cobrirem tratamentos não previstos na lista. O colegiado, entretanto, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos alheios à lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. O julgamento, embora destituído de efeito vinculante, na acepção do artigo 927, Código de Processo Civil, levou (em evidente efeito backlash) a uma rápida alteração legislativa realizada pelo Poder Legislativo Federal. A Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A novel legislação incluiu o § 13º ao artigo 10 da mencionada lei, desta forma: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Vale dizer, houve ruptura quanto ao rígido entendimento anterior de taxatividade do rol da ANS. Posto isso, extrai-se que são condições para custeio extraordinário de terapias não previstas no rol da ANS: a) comprovada eficácia do tratamento baseada em evidências científicas; b) existência de recomendação por órgão técnico. A partir dessa orientação legal, examina-se a insurgência da cooperativa recorrente. Consta na exordial ser o apelado menor impúbere portador de paralisia cerebral (PC) tetraespática, microcefalia, encefalia hipóxica e isquêmica. Sustentou o recorrido necessitar constantemente de cuidados especiais para desempenhar suas atividades diárias, fato a ensejar a demanda, dentre outros, da terapia Therasuit/Pediasuit. Historiou também haver solicitado à cooperativa apelante o custeio da terapia, vez que beneficiário de seu plano de saúde, porém sem êxito. No ato sentencial foram julgados parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a apelante a custear a mencionada terapia, sob os fundamentos de abusividade da negativa de cobertura, ante a imprescindibilidade do tratamento para o menor, bem como ante a autonomia do médico assistente na escolha do melhor tratamento para seu paciente. Irresignada, a cooperativa apelante sustenta descabido o custeio da terapêutica solicitada por possuir, supostamente, caráter experimental, sem comprovação científica de que tenha eficácia superior aos métodos tradicionais. Alega que o vindicado método Pediasuit/Therasuit utiliza-se de órteses não cirúrgicas, cujo fornecimento pelas operadoras de plano de saúde é expressamente excluído pelo artigo 22, inciso VI, da Lei n. 9.656/98. Aponta parecer desfavorável do NATJUS (movimentação n.43) quanto ao uso do método. Destaca precedente vinculante do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), possui caráter taxativo. Tece considerações sobre a necessidade de resguardar o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de plano de saúde, em prol da sociedade civil. Pugna conhecimento e provimento deste apelo com o fito de reforma da sentença, de modo a afastar a condenação ao custeio da terapia Therasuit. O método Therasuit APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO : JOÃO PEDRO SANTOS VIEIRA RELATORA: DESª. BEATRIZ FIGUEIREDO FRANCO Ementa. DIREITO PRIVADO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA SUPERIOR. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio da terapia Therasuit para um beneficiário menor, portador de paralisia cerebral. A apelante argumenta que o tratamento possui caráter experimental e não há comprovação científica de sua eficácia superior a métodos tradicionais, além de não se tratar de órtese não ligada a ato cirúrgico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a terapia Therasuit, pressuposto o caráter experimental e a ausência de sua previsão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/98 exclui a cobertura obrigatória para órteses não ligadas a atos cirúrgicos, como no caso da terapia Therasuit. 4. Pareceres técnicos do Conselho Federal de Medicina, da ANS e do NATJUS, apontam para a falta de comprovação científica da superioridade da terapia Therasuit em relação aos métodos tradicionais. 5. Jurisprudência do STJ e do TJGO indica a não obrigatoriedade do custeio de terapias experimentais pelos planos de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Teses de julgamento: " 1. A terapia Therasuit, por utilizar órteses não ligadas a ato cirúrgico, encontra-se expressamente excluída da cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98. 2. A terapia Therasuit padece de comprovação científica de superioridade em relação aos métodos tradicionais, tal como apontam o Conselho Federal de Medicina e a ANS. 3. Jurisprudência do STJ e do TJGO indica que operadora de plano de saúde não é obrigada a custear terapias com caráter experimental, sem comprovação científica de eficácia superior a tratamentos tradicionais, tal qual a terapia Therasuit." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso VII; art. 22, inciso VI. CPC, art. 487, I; art. 85, §8º; art. 98, §3º; art. 934. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, EREsp 1886829 e EREsp 1889704 (03/08/2022); STJ, EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN (23/9/2024); STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN (3/6/2024); TJGO, Apelação Cível n. 0150186-35.2016.8.09.0006 (30/08/2022); TJGO, Agravo de Instrumento n. 5554731-81.2021.8.09.0051 (06/06/2022). ACÓRDÃO Vista, relatada e discutida esta APELAÇÃO CÍVEL Nº 5002104-54.2019.8.09.0011, da comarca de APARECIDA DE GOIÂNIA-GO, em que é apelante UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelado JOÃO PEDRO SANTOS VIEIRA. DECISÃO: Decide o egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, pelos componentes da 1ª Turma Julgadora da 4ª Câmara Cível à unanimidade de votos, conforme a ata da sessão de julgamento, conhecer e prover a apelação cível, nos termos do voto da relatora. Participaram do julgamento, além da relatora, a Desª. Nelma Branco Ferreira Perilo e o Des. Kisleu Dias Maciel Filho. A sessão foi presidida pela Desembargadora Beatriz Figueiredo Franco. Presente ao julgamento o Procurador de Justiça Dr. Altamir Rodrigues Vieira Júnior. Documento datado e assinado eletronicamente. Ementa. DIREITO PRIVADO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA SUPERIOR. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio da terapia Therasuit para um beneficiário menor, portador de paralisia cerebral. A apelante argumenta que o tratamento possui caráter experimental e não há comprovação científica de sua eficácia superior a métodos tradicionais, além de não se tratar de órtese não ligada a ato cirúrgico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a terapia Therasuit, pressuposto o caráter experimental e a ausência de sua previsão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/98 exclui a cobertura obrigatória para órteses não ligadas a atos cirúrgicos, como no caso da terapia Therasuit. 4. Pareceres técnicos do Conselho Federal de Medicina, da ANS e do NATJUS, apontam para a falta de comprovação científica da superioridade da terapia Therasuit em relação aos métodos tradicionais. 5. Jurisprudência do STJ e do TJGO indica a não obrigatoriedade do custeio de terapias experimentais pelos planos de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Teses de julgamento: " 1. A terapia Therasuit, por utilizar órteses não ligadas a ato cirúrgico, encontra-se expressamente excluída da cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98. 2. A terapia Therasuit padece de comprovação científica de superioridade em relação aos métodos tradicionais, tal como apontam o Conselho Federal de Medicina e a ANS. 3. Jurisprudência do STJ e do TJGO indica que operadora de plano de saúde não é obrigada a custear terapias com caráter experimental, sem comprovação científica de eficácia superior a tratamentos tradicionais, tal qual a terapia Therasuit." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso VII; art. 22, inciso VI. CPC, art. 487, I; art. 85, §8º; art. 98, §3º; art. 934. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, EREsp 1886829 e EREsp 1889704 (03/08/2022); STJ, EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN (23/9/2024); STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN (3/6/2024); TJGO, Apelação Cível n. 0150186-35.2016.8.09.0006 (30/08/2022); TJGO, Agravo de Instrumento n. 5554731-81.2021.8.09.0051 (06/06/2022). Relatório e Voto - PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete da Desembargadora Beatriz Figueiredo Franco [email protected] APELAÇÃO CÍVEL N. 5002104-54.2019.8.09.0011 COMARCA : APARECIDA DE GOIÂNIA 4ª CÂMARA CÍVEL trata-se de fisioterapia com o emprego de órteses, contendo abordagem holística para o tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos—como paralisia cerebral (PC), atrasos de desenvolvimento, lesões cerebrais traumáticas, autismo e outras condições que afetam as funções motoras e/ou cognitivas do indivíduo. Portanto, constitui-se em equipamento não vinculado a atos cirúrgicos. De acordo com a Lei 9.656/98, as operadoras de plano de saúde suplementar não estão obrigadas ao fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico1. Corroborando a disposição legal, colha-se excerto do parecer técnico n° 25/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS: (…) Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4º, inciso VI, da RN n.º 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS – Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998. Ainda, o Conselho Federal de Medicina emitiu parecer técnico n° 14/2018, manifestando no sentido de que as terapias com a utilização de suits2 são experimentais e não possuem eficácia comprovada em relação à superioridade quando comparada com métodos tradicionais de fisioterapia intensiva. Veja-se: (…) Em suma, pode-se concluir que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva, cabendo ao médico identificar seus riscos e benefícios. No mesmo sentido encontra-se o entendimento exposado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NatJus – à movimentação n. 43: Durante a elaboração deste parecer observou-se que o tratamento pleiteado não está contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A ANS, no processo de atualização do rol, pondera sobre as evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade das intervenções e analisa ainda outros critérios, tais como aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao uso do procedimento, o que, no caso da fisioterapia neuromotora intensiva, não foi estabelecido. Não encontramos nos próprios conselhos profissionais aprovação quanto ao uso do procedimento. (…) Isto posto, pode-se concluir que: a) No momento, não há parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos. b) Contraindicações ao uso das vestimentas incluem: escoliose grave, subluxação do quadril, espasticidade com contraturas ou outras deformidades associadas nos joelhos e pés, epilepsia, distrofias musculares, e distúrbios cardíacos. c) O PediaSuit/Therasuit deve ser utilizado apenas em condições clínicas específicas, segundo avaliação, indicação e prescrição médica. Em suma, pode-se concluir que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva, cabendo ao médico identificar seus riscos e benefícios. Conclui se que para a doença da requerente, os métodos que abrangem a fisioterapia motora neurointensiva Pediasuit/Therasuit® ainda carecem de estudos multicêntricos randomizados que reforcem o seu uso, ou estabeleçam indicações precisas. Além disso, não há evidências científicas de que o método de fisioterapia neuromotora intensiva requerido seja superior aos métodos tradicionais de fisioterapia e terapia ocupacional especificados no rol da ANS para reabilitação da requerente menor. A jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, assim como a orientação deste tribunal coadunam com esse entendimento. Vejam-se: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. (…) 3. O plano de saúde não está obrigado a custear terapias pelos métodos TheraSuit e PediaSuit, por serem de caráter experimental. 4. Embargos de declaração acolhidos sem efeitos infringentes. (STJ, EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO TERAPIA PEDIASUIT. EXCLUSÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS. (…) 3. O mais moderno entendimento do egrégio STJ (AgInt no REsp 1931919/SP e AgInt no AREsp n. 1.627.735/SP) é no sentido de exclusão da obrigação de prestação pela empresa operadora do plano de saúde das terapias pelo método PEDIASUIT, em razão do seu caráter meramente experimental. 3. Apelo desprovido, com majoração dos honorários recursais. 1ª APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. 2ª APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (TJGO, 4ª Câmara Cível, Apelação Cível n. 0150186-35.2016.8.09.0006, rel. Juiz Átila Naves Amaral, julgado em 30/08/2022, DJe de 30/08/2022) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGATÓRIA DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DE FORMA DIPLÉGICA COM SEQUELA DE PREMATURIDADE E RNM DE CRÂNIO COMPATÍVEL COM ANÓXIA NEONATAL. FATOR RESTRITIVO SEVERO. [...] TERAPIAS PELO MÉTODO BOBATH E PEDIASUIT. EXCLUSÃO. COPARTICIPAÇÃO NO EXCEDENTES. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. EFEITOS INFRINGENTES. IMPOSSIBILIDADE. 1 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão? (Súmula 608 do STJ). (…) 9 – Ficam excluídas da obrigação de prestação pela empresa requerida agravada, operadora do plano de saúde, as terapias pelo método BOBATH e PEDIASUIT, em razão do mais moderno entendimento do egrégio STJ (AgInt no AREsp 1810221/GO e AgInt no REsp 1931919/SP). EMBARGOS REJEITADOS. (TJGO, 4ª Câmara Cível, Agravo de Instrumento n. 5554731-81.2021.8.09.0051, rel. Des. Carlos Hipólito Escher, julgado em 06/06/2022, DJE de 06/06/2022) Assim, seja pela vedação legal de fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, seja pela experimentalidade no emprego do método de fisioterapia Therasuit ou até mesmo pela ausência de evidências científicas que demonstrem sua superioridade de resultados benéficos quando comparado aos tratamentos de fisioterapia intensiva cobertos pelo plano de saúde, torna-se inviável compelir a operadora apelante ao custeio do tratamento em questão. Ante o exposto, conheço e provejo o apelo, de modo a reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais. Em razão do total provimento, inverto os ônus sucumbenciais e redimensiono a verba honorária, arbitrando-a em favor da apelante em quantum correspondente a 11% (onze por cento) do valor atualizado da causa, suspensa sua exigibilidade por ser o apelado beneficiário da Justiça gratuita. ________________________________ 1 Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 2 PARECER TÉCNICO N.º 25/2022 - ANS Não existe um protocolo único padronizado na terapia da vestimenta, o que levou ao surgimento de diferentes modelos, métodos e terminologias, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO – Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros. Os designs variam de trajes de corpo inteiro a roupas menores, como mangas/luvas e perneiras. Eles podem ser prescritos para membros superiores, inferiores ou corpo inteiro. Além disso, há grande variabilidade no design da órtese dependendo da finalidade e do fabricante. Alguns deles também utilizam elementos de sustentação do corpo, como cordas elásticas e uma gaiola metálica (sistema SPIDER) para auxiliar na verticalização da postura, quando o paciente não consegue ficar de pé sozinho. APELAÇÃO CÍVEL N. 5002104-54.2019.8.09.0011 COMARCA: APARECIDA DE GOIÂNIA 4ª CÂMARA CÍVEL

15/04/2025, 00:00