Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Apelante: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Hermano Gadelha de Sá (OAB/PB 8.463) Apelada: Mayara Pereira e Silva Advogado: David da Costa Silva (OAB/PB 29.027) ACÓRDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - Apelação Cível - Plano de saúde - Negativa de fornecimento de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de câncer de mama com mutação genética - Condenação à obrigação de fazer e danos morais - Sentença mantida - Recurso desprovido - Contrarrazões – Pedido de condenação do apelante por litigância de má-fé – Hipóteses legais não configuradas – Indeferimento. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Mayara Pereira e Silva, objetivando o fornecimento do medicamento Olaparibe 300mg, prescrito como essencial para o tratamento de neoplasia de mama direita EC III, triplo negativo, com mutação BRCA 1, além da reparação moral. A sentença julgou procedente o pedido, determinando o fornecimento do medicamento e fixando indenização em R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento antineoplásico oral não previsto no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais; e (iii) analisar a existência de litigância de má-fé por parte da apelante. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação (Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 6º, e art. 12, I, “c” e II, “g”) estabelece a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos antineoplásicos de uso oral, desde que prescritos por profissional habilitado e registrados na Anvisa, como no caso do Olaparibe, indicado expressamente para o tratamento da mutação genética BRCA 1. 4. A recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento, alegando ausência no rol da ANS, revela-se abusiva, em desconformidade com a jurisprudência consolidada do STJ, que considera tal rol meramente exemplificativo e reconhece a validade da indicação médica como fundamento suficiente para a cobertura contratual. 5. A jurisprudência do STJ e do TJPB reconhece o direito do consumidor à cobertura de tratamento indicado por médico credenciado, especialmente quando comprovada a urgência e necessidade clínica, como no caso de tratamento oncológico, sendo abusiva a restrição contratual nesse sentido. 6. A negativa de cobertura em contexto de doença grave e em estágio avançado de tratamento oncológico configura conduta lesiva que agrava o sofrimento da paciente, justificando, portanto, a condenação por danos morais. 7. O valor fixado em R$ 8.000,00 mostra-se adequado e proporcional diante das circunstâncias do caso concreto, da gravidade da recusa e da repercussão sobre a saúde e dignidade da autora. 8. Não restou demonstrada a ocorrência de má-fé processual por parte da apelante, que exerceu regularmente seu direito recursal, inexistindo provas de conduta temerária, ardilosa ou de má intenção nos termos do art. 80 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear medicamento antineoplásico oral prescrito por médico habilitado, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, desde que registrado na Anvisa. 2. A recusa injustificada ao fornecimento de tratamento essencial à saúde do paciente oncológico configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais. 3. O exercício regular do direito de recorrer, por si só, não configura litigância de má-fé. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 6º, e 12, I, “c”, II, “g”; Código de Defesa do Consumidor, art. 3º, § 2º; Código de Processo Civil, art. 80. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.143.661/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 21.05.2024; STJ, AgInt no REsp 2.019.112/SP, rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 18.04.2024; TJPB, Apelação Cível nº 0817999-52.2020.8.15.2001, rel. Des. Leandro dos Santos, j. 22.11.2023; TJPB, Apelação Cível nº 0828478-25.2022.8.15.0000, rel. Des. Leandro dos Santos, j. 14.12.2023.
Acórdão - Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Desembargador Wolfram da Cunha Ramos Gabinete 25 Apelação n.º 0801862-81.2024.8.15.0181 Origem: 5ª Vara Mista da Comarca de Guarabira Relator: Dr. Antônio Sérgio Lopes - Juiz Convocado em Substituição VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos, acima identificados. ACORDA a Colenda Terceira Câmara Especializada Cível, por unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer da Apelação e negar-lhe provimento, bem como indeferir o pedido de condenação do autor em litigância de má-fé, formulado pelo réu em sede de contrarrazões. A Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Apelação contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Mista da Comarca de Guarabira (ID 35122698), nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em seu desfavor por Mayara Pereira e Silva, que julgou procedente o pedido, condenando-a à obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento do medicamento Olaparibe 300mg, na forma constante da prescrição médica, bem como ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, corrigidos a partir da sua fixação e acrescidos de juros de mora de 1% a contar da citação, além das custas e honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 20% sobre o valor da condenação. Em suas razões (ID 35122702), a apelante argumentou que a recusa de cobertura do medicamento não configura ilegalidade, uma vez que este não se encontra previsto nas Diretrizes de Utilização do Rol da ANS para o tratamento de câncer de mama, havendo, no mencionado rol, substitutos terapêuticos específicos para a doença de que a apelada é portadora. Alegou que a negativa de cobertura se deu em estrita observância ao contrato firmado com a autora, que limita a cobertura do plano aos procedimentos previstos no referido rol, não havendo obrigação de fornecimento de tratamentos ou medicamentos fora dessa listagem, mesmo diante da gravidade da enfermidade da autora. Defendeu a tese de que seria descabida a condenação por danos morais, ao argumento de que a negativa de cobertura não causou prejuízo de tal monta a ponto de justificar a imposição de indenização por dano extrapatrimonial Pugnou pelo provimento do recurso para que a sentença seja reformada e os pedidos julgados improcedentes, ou, na hipótese de manutenção da condenação, que seja reduzido o valor fixado a título de dano moral, em observância aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Nas contrarrazões (ID 35122706) apelada defendeu que a imprescindibilidade do medicamento prescrito pelo médico restou demonstrada pelo próprio parecer técnico emitido pelo NatJus, e que, em se tratando de uma situação de urgência, inerente a um tratamento oncológico, a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito constitui uma violação ao direito fundamental à saúde, o que justifica a condenação em danos morais, motivo pelo qual requereu o desprovimento do recurso e a condenação da apelante ao pagamento de multa por litigância de má-fé. Desnecessária a remessa dos autos à Procuradoria de Justiça por ausência de configuração das hipóteses de sua intervenção obrigatória, previstas no art. 178, do Código de Processo Civil. É o relatório. VOTO — Dr. Antônio Sérgio Lopes — Relator Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela apelada em desfavor da apelante, objetivando o fornecimento do medicamento Olaparibe 300mg, prescrito por profissional habilitado como essencial para o tratamento oncológico a que está sendo submetida. Na sentença, o Juízo, julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento do medicamento pleiteado, bem como para condenar a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais). A apelante sustentou a ausência de cobertura contratual para o fornecimento do medicamento, por não estar o fármaco previsto no rol da ANS. A cobertura de medicamentos pelo plano de saúde deve ocorrer em casos excepcionais, atendo-se primordialmente às hipóteses dos artigos 10, § 6º, e 12, I, c, e II, g, da Lei nº 9.656/98, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. [...] § 6º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: [...] g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que não compete aos planos de saúde o custeio de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei ou reconhecidas pela jurisprudência. Ilustrativamente: RECURSO ESPECIAL Nº 2143661 - SP (2024/0170845-0). EMENTA. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. DEVER DE CUSTEIO AFASTADO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. [...] O fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar não está incluído nas exigências mínimas do plano-referência, nos termos do inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, excetuando-se os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 (REsp 1.692.938/SP, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021). Desse modo, infere-se que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar de doenças cobertas, à exceção de: (i) medicamentos necessários para a realização dos procedimentos e eventos listados no rol da ANS (art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998, c/c art. 8, III, da Resolução ANS 465/2021); (ii) medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar (art. 10, IV, c/c art. 12, I, "c", e II, "g", da lei 9.656/1998); (iii) medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral e adjuvantes (art. 10, IV, c/c art. 12, I, "c", da Lei 9.656/1998) e (iv) medicamentos prescritos para tratamento no regime de internação domiciliar oferecido pela operadora em substituição ao regime de internação hospitalar, independentemente de previsão contratual (art. 13 da Resolução ANS 465/2021 c/c art. 12, II, "d", da lei 9.656/1998). O medicamento para tratamento domiciliar é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. No caso dos autos, o medicamento prescrito pelo médico não se enquadra como neoplásico e é autoadministrado pelo paciente em seu domicílio, na medida em que seu uso não exige a intervenção de profissional de saúde habilitado. Por tais razões, a operadora do plano de saúde não está obrigada ao custeio do medicamento requerido pela beneficiária. (STJ - REsp n. 2.143.661, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 21/05/2024.) - grifo nosso AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. 3. Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais. 4. A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios.5. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) - grifo nosso De acordo com os Laudos médicos constantes dos autos, ID 35122588 e 35122668, a apelada foi diagnosticada com neoplasia de mama direita EC III, triplo negativo, com mutação em BRCA 1 (CID 10 C50), tendo sido submetida a quimioterapia neoadjuvante com esquema de quimio-imunoterapia, seguido de mastectomia radical bilateral com esvaziamento axilar a direita, com resposta patológica parcial, atualmente finalizando radioterapia adjuvante, sendo-lhe prescrito o uso do medicamento Olaparibe 300mg, por via oral, duas vezes ao dia por um ano, por ser indicado para ganho em sobrevida global dos pacientes com mutação de BRCA 1. Importante consignar a existência de nota técnica emitida pelo NATJUS (ID 35122691), o qual concluiu favoravelmente ao fornecimento do medicamento pleiteado, em razão da sua eficácia no tratamento da doença que a apelada é portadora. Ademais, é necessário registrar que a jurisprudência tem firmado entendimento no sentido de que, se o contrato é expresso no sentido de cobertura da doença, não poderia recusar o tratamento indicado pelo médico para cura da enfermidade, notadamente quando a necessidade da medicação e sua eficácia estão comprovadas por laudo médico, como ocorre na hipótese sub examine. Nesse sentido, julgados deste Tribunal de Justiça: Processo civil. Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Tutela de urgência concedida. Plano saúde. Negativa de cobertura. Medicamento antineoplásico. Olaparibe (Lynparza). Tratamento doença oncológica coberta pelo contrato. Recusa indevida. Requisitos da tutela de urgência configurados. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento do fármaco Olaparibe (Lynparza). II. Questão em discussão 2. Questão em discussão: analisar os requisitos da tutela de urgência. III. Razões de decidir 3. Como o agravado comprovou a qualidade de segurado, a correspondente negativa de fornecimento do medicamento, e demonstrou ser portador da enfermidade, restam caracterizados os requisitos para a concessão da tutela de urgência. IV. Dispositivo e tese 5. Agravo de instrumento desprovimento. Tese de julgamento: Segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça, se o plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito, mormente, quando há expressa indicação médica nesse sentido. Ou seja, segue-se a lógica de que a indicação do melhor tratamento é prerrogativa do médico, e não do plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: art. 300 do CPC. Precedentes relevantes citados: (0857369-43.2017.8.15.2001, Rel. Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/03/2021) e (TJPB - 0804885-49.2020.8.15.0351, Rel. Des. Marcos William de Oliveira, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/11/2022). (0802581-87.2025.8.15.0000, Rel. Gabinete 17 - Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 16/04/2025) - grifo nosso AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DA PRÓSTATA (CID 10 C61). MEDICAMENTO DENOMINADO LYNPARZAÒ (OLAPARIBE) REGISTRADO NA ANVISA. NEGATIVA DE COBERTURA. DECISÃO DE 1º GRAU PELO DEFERIMENTO. IRRESIGNAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - Os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo. - “In casu”, a bula do fármaco registrado na ANVISA indica sua utilização para diversos tipos de neoplasia, afastando a alegação de mero tratamento experimental, tendo sido, inclusive, indicado por médico credenciado pelo plano. - “Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS”. (STJ, AgInt no AREsp 1975566/RN, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/03/2022, DJe 30/03/2022). (0828478-25.2022.8.15.0000, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 14/12/2023) - grifo nosso Em relação ao dano moral, o entendimento majoritário da jurisprudência é no sentido de que a negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em casos graves e urgentes, configura conduta irregular apta a ensejar a reparação por danos morais. Nesse sentido, precedentes deste Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. PRESUNÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso de Apelação, mantendo sentença que condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear medicamento antineoplásico oral prescrito para o tratamento de câncer de pulmão metastático, bem como a indenizar o consumidor por danos morais em razão da recusa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura para medicamento fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS é abusiva; e (ii) analisar a configuração do dever de indenizar por danos morais em razão da recusa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor rege os contratos de plano de saúde, impondo limites às cláusulas que desequilibrem a relação contratual em prejuízo do consumidor, especialmente diante de sua vulnerabilidade. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos, desde que registrados na ANVISA e indicados por médico para tratamento de doença que possui cobertura no contrato. O dano moral, nesses casos, é presumido ("in re ipsa"), decorrendo da angústia e sofrimento causados pela recusa indevida, justificando a condenação fixada a título de reparação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamentos antineoplásicos orais prescritos para tratamento de doenças previstas no contrato de plano de saúde. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral passível de indenização, presumido pelo agravamento do sofrimento do paciente. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 3º, § 2º. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1945118/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma. STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma. STJ, AgInt no AREsp 1.550.992/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma. (0821003-49.2021.8.15.0001, Rel. Gabinete 01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 11/02/2025) CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE). RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. APELAÇÕES DESPROVIDAS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane), prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, mas indeferindo o pedido de indenização por danos morais. A autora sustenta ter sofrido constrangimento e sofrimento psicológico com a negativa da cobertura e pleiteia a indenização de R$ 10.000,00. A operadora do plano, por sua vez, defende a ausência de cobertura contratual para medicamento fora do ambiente hospitalar e a taxatividade do rol da ANS, requerendo a improcedência dos pedidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento prescrito configura dano moral indenizável; e (ii) estabelecer se é devida a cobertura da medicação Enoxaparina Sódica (CLEXANE), prescrita para tratamento de trombofilia em gestante, mesmo fora de ambiente hospitalar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O dever de indenizar por dano moral decorre da prática de ato ilícito (arts. 186, 187 e 927 do CC), sendo imprescindível a demonstração do dano, do nexo causal e da conduta reprovável do agente.4. O medicamento “CLEXANE” foi prescrito à autora, gestante portadora de trombofilia, enfermidade que acarreta risco elevado de complicações gestacionais e óbito fetal, sendo imprescindível ao tratamento.5. A negativa injustificada de cobertura, em momento de extrema vulnerabilidade, configura abuso do direito contratual e lesão à dignidade da pessoa humana, ultrapassando o mero aborrecimento e ensejando reparação moral.6. É consolidado o entendimento jurisprudencial no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo restringir o tratamento indicado, sobretudo quando há risco iminente à vida.7. A recusa da operadora gerou sofrimento psíquico grave à autora, justificando a fixação de indenização por dano moral no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), observando-se os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.8. A tese de que medicamentos de uso domiciliar são excluídos da cobertura não se aplica ao caso concreto, pois o fármaco em questão exige administração técnica, não se tratando de uso autônomo e ordinário em domicílio. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso da autora provido parcialmente. Apelação da operadora desprovida. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito a gestante com quadro clínico grave, ainda que não incluído no rol da ANS, caracteriza ato ilícito quando compromete o direito à saúde e à vida. 2. O sofrimento psíquico decorrente da recusa indevida de cobertura de tratamento essencial justifica a reparação por dano moral, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. 3. O medicamento “CLEXANE”, embora passível de administração em domicílio, exige aplicação técnica e não se enquadra nas hipóteses de exclusão previstas na legislação de saúde suplementar. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 187, 927 e 944; CPC, arts. 178 e 179; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, Resp 1898392/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 13.09.2021; TJPE, Apelação Cível nº 0002776-33.2023.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, j. 19.02.2024; TJMG, Apelação Cível nº 5000634-30.2019.8.13.0155, Rel. Des. Amorim Siqueira, j. 04.06.2024; TJPB, Apelação Cível nº 0817999-52.2020.8.15.2001, Rel. Des. Leandro dos Santos, j. 22.11.2023; TJPB, Apelação Cível nº 0833051-54.2021.8.15.2001, Rel. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, j. 05.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 556.695/SC, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 16.12.2021. (0874429-82.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete 18 - Des. João Batista Barbosa, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 3ª Câmara Cível, juntado em 05/05/2025) RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS- PACIENTE ACOMETIDA DE MELANOMA IN SITU CUTÂNEO (CID 10 – C43). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL- ABUSIVIDADE CONSTATADA- AFRONTA À REGRA DO ARTIGO 51, IV, E § 1º, II, DO CDC- ENTENDIMENTO DO STJ- AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA QUE SE IMPÕE- DANO MORAL EVIDENCIADO- MAJORAÇÃO NÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM- DESPROVIMENTO DO APELO. - "Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. - A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Súmula nº 83/STJ. (0819034-42.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete 05 - Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 18/07/2024) No caso em questão, a recusa em fornecer o medicamento essencial ao tratamento de um câncer de mama agressivo, não pode ser considerada um mero aborrecimento, tendo em vista que a dor e sofrimento gerados pela negativa, somados ao risco potencial à saúde da apelada, configuram situação que ultrapassa os limites do inadimplemento contratual e ensejam a condenação por danos morais, conforme reconhecido na sentença. Em relação ao valor arbitrado para os danos morais, a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se adequada e proporcional à gravidade do ato ilícito, levando em consideração as circunstâncias do caso concreto, o porte da operadora de plano de saúde e a repercussão que a recusa ao tratamento pode ter causado à autora, atendendo, desta forma, aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Quanto ao requerimento de condenação da apelante por litigância de má-fé, formulado pela apelada em sede de contrarrazões, tem-se que aquela interpôs recurso previsto em lei contra uma decisão que lhe foi desfavorável, não restando demonstrado que se utilizou do processo para praticar ato simulado ou conseguir fim vedado em lei, tampouco restou configurada qualquer das hipóteses previstas no art. 80, do CPC, o que inviabiliza o acolhimento de tal pretensão, consoante Julgados deste Tribunal de Justiça: EMBARGOS DECLARATÓRIOS EM APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO EXISTENTE. FUNDAMENTAÇÃO NÃO APRECIADA NA DECISÃO MONOCRÁTICA EMBARGADA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS COM EFEITO INTEGRATIVO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Reanalisando os autos e verificando a Decisão Monocrática Embargada, vislumbro que, de fato, o pedido de aplicação da multa por litigância de má-fé, prevista no art. 81 do CPC/15, não foi apreciada. Todavia, passando a apreciar o tema, não merece prosperar a alegação do Embargante de que seria caso de aplicação de litigância de má-fé, pois o Estado da Paraíba, apenas, estava cumprindo o devido processo legal e exercendo seu direito da mais ampla defesa. Ademais, muito embora o Agravo Interno tenha sido extinto por desrespeito ao princípio da dialeticidade, não ficou caracterizado qualquer hipótese ensejadora de litigância de má-fé prevista no art. 80 do CPC/15. (TJPB, Processo n.º 0802541-18.2019.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, juntado em 05/09/2019) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. CONDENAÇÃO DA PARTE AUTORA/EXEQUENTE EM LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. IRRESIGNAÇÃO. NÃO CARACTERIZAÇÃO DE COMPORTAMENTO TEMERÁRIO OU ANTIÉTICO. PROVIMENTO.- Para que reste configurada a litigância de má-fé é necessária a comprovação do comportamento antiético da parte. (TJPB, Processo n.º 0805752-96.2018.8.15.0000, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, juntado em 11/04/2019) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA. ACORDO HOMOLOGADO POR SENTENÇA. TRÂNSITO EM JULGADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE TRANSMUDOU EM TÍTULO EXECUTIVO JUDICIAL. DESCABIMENTO DE ABERTURA DE NOVO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E FIXAÇÃO DE ASTREINTE EM RAZÃO DO DESCUMPRIMENTO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE O AGRAVADO SE UTILIZA DO PROCESSO PARA PRATICAR ATO SIMULADO OU CONSEGUIR FIM VEDADO EM LEI. ART. 142, DO CPC. NÃO IMPOSIÇÃO DE CONDENAÇÃO. PROVIMENTO NEGADO. 1. Coisa julgada é a qualidade conferida à sentença judicial contra a qual não cabem mais recursos, tornando-a imutável e indiscutível, estando prevista no art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal. 2. Convencendo-se, pelas circunstâncias, de que autor e réu se serviram do processo para praticar ato simulado ou conseguir fim vedado por lei, o juiz proferirá decisão que impeça os objetivos das partes, aplicando, de ofício, as penalidades da litigância de má-fé. Art. 142, do Código de Processo Civil. (TJPB, Processo n.º 0801488-70.2017.8.15.0000, Rel. Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, 4ª Câmara Cível, juntado em 16/02/2018) Posto isso, conhecida a Apelação, nego-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos, e indefiro o pedido de condenação por litigância de má-fé formulado em sede de contrarrazões. É o voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. Dr. Antônio Sérgio Lopes Juiz Convocado em Substituição
28/07/2025, 00:00