Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803987-98.2021.8.20.5124 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo DELZUITA PEREIRA DE ARAUJO Advogado(s): MONICA HOLANDA LIRA DA NOBREGA ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO A UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação cível (Id 16630007) em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim (Id 16630003) que na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (processo nº 0803987-98.2021.8.20.5124), ajuizada por DELZUITA PEREIRA DE ARAÚJO, assim decidiu: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência: a) determino que a parte requerida seja compelida a fornecer o o procedimento cirúrgico previsto na exordial, nos exatos termos indicados pela especialista que atende a parte autora (ID 67523114), em conformidade com a indicação do médico que assiste a parte autora; b) condeno a parte ré ao pagamento em favor da parte autora de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta data (data do arbitramento – Súmula 362, do STJ), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação; Em seguida, extingo o processo com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC. Outrossim, verifico que a obrigação de fazer já foi cumprida pela parte demandada. Face à sucumbência mínima da parte autora, consubstanciada apenas no tocante ao valor da indenização (art. 86, parágrafo único do CPC), condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, atendidos aos critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, em especial o labor desenvolvido pelos advogados e a complexidade presente na causa.” Em suas razões recursais aduziu: a) a responsabilidade da cooperativa não deve ser tida como competência universal e integral, a qual é inerente aos Entes Federados e o dano moral deve ser efetivamente comprovado; b) o pleito está fora do contorno obrigacional onde a parte autora requer a autorização para o procedimento cirúrgico “ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL” e impor o cumprimento é o mesmo que rasgar/invalidar a força obrigatória do contrato e o dever de respeito à ANS, eis que as normas editadas pela mesma fixam os procedimentos os quais todas as operadoras de saúde estão obrigadas a garantir; e c) A Segunda Seção do STJ, ao julgar o processo EREsp 1886929, estabeleceu que o rol de procedimentos preparado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde, é taxativo. Ao final, requereu o conhecimento e provimento do apelo a fim de reformar a sentença atacada afastando a condenação imposta à recorrente ou, alternativamente, a minoração da condenação imposta quanto ao dano moral. Preparo efetivado (Id 16630007). Em sede de contrarrazões (Id. 16630011), a apelada refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do apelo. Com vistas dos autos, o 12º Procurador de Justiça, Fernando Batista de Vasconcelos, deixou de opinar no feito (Id 17626570) Em 14/04/2023, o feito foi deliberado em Sessão de Julgamento na 2ª Câmara Cível (ID 19096984) onde os Desembargadores, à unanimidade de votos, conheceram e negaram provimento ao apelo. Não satisfeito com o decisum supra, a Operadora de Saúde interpôs Recurso Especial (ID 19636407), o qual não foi admitido pelo Gabinete da Vice-Presidência deste Egrégio Tribunal (ID 20197594), sendo então manejado Agravo em Recurso Especial, porém mantida a decisão agravada e determinada a remessa ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual negou seguimento, porém interposto Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial, momento em que o Relator Ministro Moura Riberio deu parcial provimento ao recurso especial para determinar o retorno dos autos ao TJRN nos termos da fundamentação transcrita abaixo: “Nas razões do presente agravo interno, a UNIMED sustentou que não está legal e contratualmente obrigada ao custeio de tratamento que não consta no rol da ANS, que entende ser de natureza taxativa. Pois bem. Em julgamento finalizado em 08/06/2022, a Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regular o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, psara a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado como entes ou pessoa com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso dos autos, o TJRN albergou tese no sentido da natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, em dissonância com o novel entendimento adotado pelo STJ. Considerando que o Tribunal de Justiça de origem não se pronunciou sobre as peculiaridades do caso concreto, é forçoso o retorno dos autos para que a Corte Estadual averigue se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções suso transcritas, que obrigam a operadora do plano de saúde ao custeio do tratamento independentemente de constar ou não no rol da ANS”. É o relatório. VOTO
Cuida-se de retorno de autos para esse órgão julgado, para realizar possível juízo de retratação, a partir do entendimento adotado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos EREsps n's 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. A demanda chegou a Segunda Câmara Cível por meio de Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual o plano de saúde alega, em síntese, que o medicamento pretendido pelo autor não consta do rol da ANS, de maneira que inexistente dever contratual e legal de fornecimento do tratamento. Conforme se deixou antever, através da presente demanda, busca a autora o custeio do procedimento cirúrgico endoscópico da coluna alegando que foi diagnosticada com “quadro de lombociatalgia associado a completo radicular no segmento L4/L5” e que desde o final de 2020 vem apresentando dificuldade de realização de atividades da vida cotidiana, porém a operadora de saúde recusou o fornecimento do material solicitado pelo médico a pretexto de que não estaria contemplado no rol da ANS, momento em que a demandante postulou a concessão de tutela de urgência e condenação da operadora de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelos danos morais sofridos. A sentença foi de procedência em parte, condenando o ora apelante a fornecer o procedimento cirúrgico previsto na exordial, bem como a pagar à autora indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta data (data do arbitramento – Súmula 362, do STJ), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação. Registro que o Superior Tribunal de Justiça determinou o retorno dos autos para possibilitar novo julgamento com base no EREsp 1886969/SP, onde o STJ assim decidiu: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Sem embargo, o STJ admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na realidade posta, conforme dito supra, a autora foi diagnosticada com “quadro de lombociatalgia associado a completo radicular no segmento L4/L5” conforme exames de Tomografia Computadorizada da Coluna Lombar e Ressonância Magnética da Coluna (Id 16629735). Foi elaborado relatório médico (Id 16629739) no qual o Dr. Marcio Robertti Ramalho da Cunha afirma que a paciente Delzuita Pereira de Araújo necessita de procedimento cirúrgico percutâneo por ser idosa, com sobrepeso, além de apresentar outras comorbidades clínicas, tendo sido formulada Guia de Solicitação de Internação, sendo solicitado materiais de alto custo (Id´s 16629736/38). Em consulta a informe do Hospital Einstein[1][1], consta que a cirurgia endoscópica da coluna é uma evolução da cirurgia tradicional, que utiliza incisões maiores (cortes) na pele e acessa a coluna através de visualização direta, sendo que a técnica é normalmente utilizada nas cirurgias de hérnia de disco na região lombar, podendo ser utilizada em descompressões medulares, em todas as regiões da coluna. Como bem posto pela Magistrada sentenciante, o procedimento solicitado, diversamente do sustentado pela recorrente, encontra, sim, guarida no rol da ANS – “HÉRNIA DE DISCO – TRATAMENTO CIRÚRGICO” (Id 16629742 – pág. 45). Ora, havendo prescrição médica, não há como negar o tratamento à paciente, ainda mais quando o procedimento figura no rol da ANS, haja vista que é o médico, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada. Importa destacar que se trata de um contrato de plano de saúde e que seu objeto – o cuidado à saúde do apelado – constitui um valor jurídico que é constitucionalmente protegido (CF, artigo 196). A propósito, vale referir a excerto do voto proferido pela eminente Minª Nancy Andrighi, nos autos do REsp 1.053.810/SP: “O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” Portanto, configurada as hipóteses a excepcionar a taxatividade do rol da ANS, visto que não demonstrado que pode ser substituído por outro tratamento/procedimento, bem como a prescrição médica é indicada para a moléstia sofrida pela autora/apelada e, mais, repito, o procedimento solicitado, diversamente do sustentado pela recorrente, encontra, sim, guarida no rol da ANS – “HÉRNIA DE DISCO – TRATAMENTO CIRÚRGICO” (Id 16629742 – pág. 45). Nesse norte, havendo prescrição médica indicando a necessidade do procedimento prescrito, revela-se abusiva e ilegítima a recusa pela operadora de saúde em autorizar ou custeá-lo, sobretudo ao argumento de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS. Deve, portanto, preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato. A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ. Conforme dito acima, o caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, que o procedimento indicado é imprescindível para a saúde do paciente. A operadora de plano de saúde não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre o possível êxito de tratamentos alternativos que pudessem ser utilizados pela parte apelada e substituir o procedimento prescrito pelo médico assistente da demandante. Portanto, sendo indevida a recusa da cobertura, gera, por consequência, situação de abusividade passível de indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça em casos análogos: Ementa AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. PRECEDENTES. QUANTUM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA N° 7/STJ. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ – Processo - AgInt no REsp 1768255 / PB - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – 2018/0244982-4 – Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO (1144) - Órgão Julgador - T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 30/09/2019 - Data da Publicação/Fonte - DJe 03/10/2019) (g.n.) Ementa AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Havendo recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial ou de urgência, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral. 2. Não há violação aos limites objetivos da causa quando o Tribunal, adstrito às circunstâncias fáticas e aos pedidos das partes, procede à subsunção normativa dos fatos, ainda que adotando fundamentos jurídicos diversos dos esposados pelas partes. Aplicação dos princípios mihi factum dabo tibi ius e jura novit curia, segundo os quais, dados os fatos da causa, cabe ao juiz dizer o direito. Precedentes. 3. No caso, a condenação da operadora do plano de saúde a indenizar o dano moral decorrente da recusa injustificada de autorização de internação em situação de urgência não viola o princípio da congruência, pois, nos termos da inicial da ação de reparação de danos morais proposta pelos filhos da paciente, o pedido de indenização decorre da circunstância de que, "ao tentar a internação da paciente, os Autores foram surpreendidos pela negativa do Plano Réu, que informou que não seria liberada a internação tendo em vista a vigência do prazo de carência". A causa de pedir refere-se aos fatos que fundamentam o pedido, não aos fundamentos jurídicos invocados pela parte. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ – Processo - AgInt no REsp 1737806 / PR - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – 2018/0097883-0 – Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento – 15/08/2019 - Data da Publicação/Fonte - DJe 04/09/2019) (g.n.) Assim, não havendo dúvida quanto à caracterização do dano na hipótese, passo à análise do quantum indenizatório. No momento da fixação do dano moral, o julgador, no caso concreto, utiliza-se do critério que melhor possa representar os princípios de equidade e de justiça, levando-se em conta as condições latu sensu do ofensor e ofendido, como também a potencialidade da ofensa, a sua permanência e seus reflexos no presente e no futuro. É certo, também, que o valor arbitrado a título de indenização deve compensar a dor sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza, e não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, ao ponto de não atender ao seu caráter preventivo, tudo isso considerando, óbvio, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Com ser assim, entendo que o valor fixado (R$ 6.000,00) atende os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade devendo, pois, ser mantido. Assim, pelo exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo a sentença combatida em sua integralidade e, nos termos do artigo 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 2% (dois por cento). Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto. DESEMBARGADORA BERENICE CAPUXÚ Relatora [1][1] https://www.einstein.br/especialidades/ortopedia/exames-tratamentos/cirurgia-endoscopica-coluna-vertebral Natal/RN, 24 de Setembro de 2024.
27/09/2024, 00:00