TJAL - 0701641-34.2024.8.02.0058

ADV: MARIA CAROLINA DE LUCENA SARMENTO (OAB 11774/AL), ADV: MARIA CAROLINA DE LUCENA SARMENTO (OAB 11774/AL), ADV: ESMERALDA SOARES DE OLIVEIRA (OAB 9454/AL) - Processo 0701641-34.2024.8.02.0058 - Tutela Antecipada Antecedente - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR:
B1Julio Sobral Silva de Aquino
B0 -
B1maria carolina de lucena sarmento, registrado civilmente como Ana Paula Bernardo da Silva
B0 - RÉU:
B1Unimed Metropolitana do Agreste
B0 - Autos n° 0701641-34.2024.8.02.0058 Ação: Tutela Antecipada Antecedente Autor: maria carolina de lucena sarmento, registrado civilmente como Ana Paula Bernardo da Silva e outro Réu: Unimed Metropolitana do Agreste SENTENÇA Trata-se de ação com pedido de obrigação de fazer onde a parte autora argumenta que conta com 06 (seis) anos de idade, fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0).

Informa que fora indicado treinamento e Aplicação Prática do Programa em Análise do Comportamento Aplicado ABA com Orientação de terapias multidisciplinares.

Falou ainda acerca da existência de profissionais no Estado, matéria de relevância pública, rol exemplificativo da ANS, contrato de plano de saúde, dever de custeio, previsão especifica, dano moral e material, tutela de urgência, por fim, pela procedência da demanda.

Juntou documentos.

Recebido o processo, foi deferido a liminar.

A ré não apresentou contestação, afirmou que vem cumprindo a liminar.

As partes foram intimadas para produção de demais provas, mas não se manifestaram. É o relato, em resumo.

Fundamento e Decido.

I DO MÉRITO No caso em questão, a criança foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID F84.0, exigindo, portanto, um tratamento multidisciplinar para reduzir ou recuperar as habilidades afetadas.

Esse tratamento é fundamental para garantir seu desenvolvimento físico, intelectual e cognitivo.

Além disso, iniciar o tratamento precocemente tende a resultar em uma resposta mais eficaz, aproveitando a plasticidade cerebral nesse período sensível do desenvolvimento.

Com efeito, restou evidenciada nos autos a necessidade do autor ser submetido ao tratamento multidisciplinar, sendo essencial que o referido tratamento seja feito com a periodicidade correta e com os profissionais especializados na patologia em questão.

Observa-se que os laudos são claros em afirmar que o tratamento para a patologia diagnosticada deve ser terapias baseadas no método ABA cuja metodologia é pormenorizada nos referidos laudos, e frisam a necessidade do tratamento ser constante e ininterrupto, alertando que o descumprimento de tais orientações podem causar os sérios prejuízos para o desenvolvimento do menor.

Por outro lado, é incontroverso a existência de contrato de plano de saúde entre as partes, de modo que o autor é segurado do plano administrado pela ré.

Nesta linha, importante referir que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do código de defesa do consumidor, Lei n° 9.656/98, na forma da súmula nº 608 do STJ (aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte hipossuficiente na relação, nos termos do art. 47 do aludido diploma.

Nessa trilha, apesar de a lei n° 9.656/98 estabelecer a possibilidade de fixação de limitações à cobertura, esta regra é excepcionada pela jurisprudência em casos de emergência de tratamento de doença grave, a fim de resguardar a vida humana em detrimento do interesse financeiro das prestadoras.

Também cumpre registrar que o tratamento em questão destina-se a menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista, perspectiva esta que já evidencia a necessidade de maior sensibilidade no exame do pedido.

Sendo assim, o caso em tela trata sobre o direito da criança, que por força de norma constitucional (art. 2271 da CF/88) e infraconstitucional (art. 4º da Lei nº 8.069/1990 Estatuto da Criança e do Adolescente), merece tratamento prioritário e uma proteção maior da sociedade, do Estado e também dos fornecedores nas relações de consumo.

Diante desse contexto, não cabe ao plano de saúde determinar o tratamento que deve ser utilizado pelo paciente ou definir o período e a quantidade em que ele é necessário.

Seguindo esse norte, os Tribunais Pátrios, inclusive Corte de Justiça do Estado de Alagoas, têm adotado o entendimento acerca da possibilidade de garantia integral do tratamento, devidamente custeado pelo plano de saúde.

Vejamos: EMENTA.

Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Decisão que deferiu pedido de tutela provisória para cobertura de tratamento médico multidisciplinar prescrito ao autor, portador de transtorno global do desenvolvimento, em 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 limitada a R$ 20.000,00.

Inconformismo da ré.

Relatório médico.

Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Limitação do número de sessões.

Descabimento.

Abusividade da pretensão restritiva que, se acolhida, redundaria na entrega deficitária do serviço contratado, contrariando a função social do contrato.

Precedentes desta 6ª Câmara de Direito Privado.

Código de Defesa do Consumidor.

Aplicabilidade.

Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990.

Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo.

Caveat venditor.

Astreinte.

Função inibitória e cominatória.

Objetivo de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

Artigo 537, caput, do Código de Processo Civil.

Obrigação que diz respeito à saúde da parte autora beneficiária do plano de saúde.

Valor diário da multa dentro dos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade.

Atendente terapêutico em âmbito escolar.

Descabimento.

Educação do autor que foge do escopo do contrato.

Probabilidade do direito não verificada neste aspecto.

Decisão parcialmente reformada.

Recurso provido em parte apenas para afastar da r. decisão o custeio de atendente terapêutico em âmbito escolar. (TJSP; Agravo de Instrumento 2235058-22.2018.8.26.0000; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/01/2019; Data de Registro: 17/01/2019). [grifei].

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

MENOR PORTADOR DE AUTISMO.

COOPERATIVA MÉDICA.

RECUSA A ARCAR COM TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAIS NÃO INTEGRANTES DO ROL DO PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO NO NÚMERO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

DECISÃO ANTECIPATÓRIA DE TUTELA.

DETERMINAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO IMEDIATA DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O MENOR E TAMBÉM DO CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS SUPERVENIENTES RELACIONADOS À DOENÇA QUE VIEREM A SER NECESSÁRIOS.

DECISUM EM CONSONÂNCIA COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ALEGAÇÃO DE DECISÃO EXTRA PETITA.

IMPROCEDÊNCIA.

DEFERIMENTO QUE SE CONSTITUI EM CONSEQUÊNCIA LÓGICA DO PEDIDO FORMULADO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE. 1.

Criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, com indicação de terapias especializadas de fonoaudiologia, terapia ocupacional, três vezes por semana, além de estimulação com equoterapia para tratamento, além de fonoaudiologia por tempo indeterminado; 2.

Recorrente não conseguiu se desincumbir do ônus de provar que possui especialistas aptos a realizar o tratamento prescrito pela equipe que acompanha o agravado, como requer o presente caso; 3.

Não se verificou o vício processual alegado pelo recorrente, posto que a determinação judicial consistiu em consequência lógica do pedido principal, priorizando o tratamento prescrito como adequado (de prestação continuada), em que fosse custeado todo procedimento superveniente relacionado à doença detectada. (TJAL, AI 0804343-53.2015.8.02.0000, 3ª Câmara Cível, Des.

Rel.

Alcides Gusmão da Silva, julgado em 17.03.2016). [grifei].

Corroborando com o entendimento já adotado, o Superior Tribunal de Justiça reforça tal posicionamento, nos seguintes termos: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

RESOLUÇÃO ANS 469/2021.

FUNDAMENTAÇÃO.

AUSENTE.

DEFICIENTE.

SÚMULA 284/STF.

DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1.

Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (transtorno do espectro autista). 2.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo. 3.

Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto.

Precedentes. 4.

A Resolução ANS nº 469/2021 eliminou a limitação do número de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista. 5.

A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 6.

A jurisprudência do STJ está pacificada no sentido de que para o estabelecimento da proporção em que se deve distribuir as verbas de sucumbência, é necessário colher o número de pedidos formulados pelo autor e o número desses pedidos acolhidos pela decisão final, bem como o princípio da causalidade. 7.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.982.603/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 27/4/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ART. 1.022 DO CPC/2015.

VIOLAÇÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRATAMENTO MÉDICO.

SESSÕES.

LIMITAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA Nº 211/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 4.

O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 5.

O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato. 6.

A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211 do Superior Tribunal de Justiça. 7.

Se a questão levantada não foi discutida pelo tribunal de origem e não verificada, nesta Corte, a existência de erro, omissão, contradição ou obscuridade, não há falar em prequestionamento ficto da matéria, nos termos do art. 1.025 do CPC/2015, incidindo à espécie a Súmula nº 211/STJ. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.876.486/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 3/11/2021.) Ademais, cumpre ressaltar que já foi firmando entendimento pela jurisprudência no sentido de que o rol disponibilizado pela ANS não é taxativo, mas sim exemplificativo, correspondendo apenas aos procedimentos mínimos que deverão ser prestados pelo plano de saúde.

Nesse sentido, confiram-se os precedentes a seguir transcritos, inclusive oriundos da Corte de Alagoas: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DEFERIDA NA ORIGEM PARA FORNECER MEDICAMENTO SOB PENA DE MULTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PARA MEDICAMENTO.

NÃO ACOLHIDA.

RELATÓRIO MÉDICO.

RECOMENDAÇÃO DE MELHOR OPÇÃO TERAPÊUTICA.

ROL ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DE MULTA.

MEDIDA NECESSÁRIA E ADEQUADA PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL.

LIMITAÇÃO DA MULTA.

DECISÃO REFORMADA APENAS QUANTO AO LIMITE DO PAGAMENTO DAS ASTREINTES.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

UNANIMIDADE. (Número do Processo: 0805913-30.2022.8.02.0000; Relator (a): Des.

Ivan Vasconcelos Brito Júnior; Comarca: Foro Unificado; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 07/12/2022; Data de registro: 09/12/2022) Dessa forma, mesmo que um procedimento não conste na aludida lista, ou tenha alguma limitação no seu fornecimento, não retira a obrigatoriedade do plano de saúde, em fornecê-lo.

Pois, como já relatado, o rol da ANS não tem natureza taxativa, mas sim exemplificativa.

Por derradeiro, em que pese o tratamento solicitado pelo médico e os profissionais escolhidos pelo autor não serem credenciados ao plano de saúde réu, penso que tal fato não obsta a realização do tratamento, sendo certa a possibilidade de reembolso de despesas efetuadas em consultas e realizações de procedimentos por profissional não conveniado em casos especiais, tais como: inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente e urgência de internação (art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998), podendo ser aplicado analogicamente aos casos de: inexistência de profissionais/estabelecimentos especializados em determinado método, recusa de atendimento por profissionais credenciados e urgência na realização de procedimentos (tratamento já iniciado).

Sendo assim, alicerçado nos julgados acima transcritos, bem como ponderando que as limitações contratuais capazes de expor o paciente à situação de desvantagem devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, tenho como acertado o entendimento de que o Plano de Saúde Unimed, neste caso, tem o dever de fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar proposto ao menor e determinado na decisão liminar.

Em relação ao pedido de danos morais, ao analisar o caso em questão, observo que a recusa em cobrir integralmente o tratamento solicitado constitui um ato ilícito, conforme estabelecido no art. 186 do Código Civil Brasileiro.

A omissão do plano de saúde ao negar o tratamento nos termos solicitados causou angústia e sofrimento, o que pode ter gerado um abalo psicológico para o autor, por meio dos seus genitores, resultando na obrigação de indenizá-lo pelos danos morais sofridos, em casos análogos ao dos autos, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela seguradora de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico indicado por profissional de saúde habilitado, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no beneficiário, conforme se vê nos precedentes a seguir transcritos: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3.

No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida.

Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 5.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.

No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018). (grifos aditados).

Diante da condenação em dano moral, deve-se analisar o valor fixado a título de indenização.

Nesse sentido, tem-se que devem ser consideradas as condições financeiras dos envolvidos, as circunstâncias e consequências do dano, atentando sempre para os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Analisando o feito, entendo que o montante em R$ 5.000,00 (cinco mil) reais se mostra justo e razoável.

IV - DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado, forte no art.487, incisoI, doNCPC, a fim de confirmar à liminar concedida para fornecimento do tratamento do autor, relativo ao seu Transtornos, nos exatos termos dos laudos apresentados nos autos, além de disso condeno o demandado ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a titulo de danos morais, corrigidos pelo IGP-M a contar da data da condenação e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.

Condeno o demandado ao pagamento das custas e honorários, estes que fico em 12 % (doze) por cento do valor da condenação.

P.R.I Arapiraca,14 de agosto de 2025.

Luciana Josué Raposo Lima Dias Juíza de Direito

ADV: Esmeralda Soares de Oliveira (OAB 9454/AL), MARIA CAROLINA DE LUCENA SARMENTO (OAB 11774/AL) Processo 0701641-34.2024.8.02.0058 - Tutela Antecipada Antecedente - Autor: Julio Sobral Silva de Aquino, Ana Paula Bernardo da Silva - Réu: Unimed Metropolitana do Agreste - Autos n°: 0701641-34.2024.8.02.0058 Ação: Tutela Antecipada Antecedente Autor: maria carolina de lucena sarmento, registrado civilmente como Ana Paula Bernardo da Silva e outro Réu: Unimed Metropolitana do Agreste ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao art. 384 do Provimento n. 13/2023 da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Alagoas, CUMPRA-SE o determinado na Decisão de fls. 133/135: "INTIMEM-SE as partes, para que especifiquem as provas que pretendam produzir, justificando suas respectivas finalidades, com a indicação de quais questões de fato destinam-se sua produção, sob pena de preclusão do direito à produção de prova." Arapiraca, 09 de maio de 2025 Ana Lucia Feitosa de Melo Analista Judiciário