TJAL - 0805324-33.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0805324-33.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Théo Marques Luz Fireman de Castro - 'R E L A T Ó R I O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0716639-47.2025.8.02.0001, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse a continuidade do tratamento do autor, ora agravado, "de acordo com a prescrição médica", sob pena de multa diária.

Em suas razões (págs. 1-12) , a agravante sustenta, em síntese, que a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar (método ABA) fora do ambiente clínico - ou seja, em ambiente "natural" da criança, compreendido como domiciliar e escolar - extrapola a cobertura contratual e a finalidade do plano de saúde.

Argumenta que o contrato firmado possui segmentação ambulatorial e hospitalar, com exclusão expressa de atendimentos domiciliares, e que a jurisprudência pátria tem se consolidado no sentido de afastar o dever de cobertura para terapias realizadas fora do âmbito clínico.

Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo e, ao final, a reforma da decisão para afastar a obrigação de custeio dos atendimentos em ambiente natural.

Em decisão monocrática proferida às págs. 21-23, esta Relatoria deferiu o pedido de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada "exclusivamente quanto à obrigação da agravante em custear os atendimentos do agravado fora do ambiente clínico (ambiente domiciliar e escolar)", mantendo a cobertura para o tratamento em ambiente ambulatorial/hospitalar/clínico.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões, conforme certificado à pág. 24. É o relatório.

Estando o processo em ordem, peço inclusão na pauta de julgamento subsequente.

Maceió, datado eletronicamente.

Juíza Conv.

Adriana Carla Feitosa Martins Relatora' - Des.

Juíza Conv.

Adriana Carla Feitosa Martins - Advs: Maria Clara Lima Lira (OAB: 18326/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Rafaella Maria Calheiros de Almeida (OAB: 7509/AL)

DESPACHO Nº 0805324-33.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Théo Marques Luz Fireman de Castro - 'DECISÃO/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Capital, que deferiu a tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer movida por Théo Marques Luz Fireman de Castro, representado por seus genitores.

A decisão agravada determinou "que a empresa ré autorize, imediatamente, a continuidade ao tratamento de acordo com a prescrição médica", com fixação de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por descumprimento, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A prescrição médica em referência (emitida pela Dra.

Mariana Espíndola, CRM-AL 6787), indica expressamente "Psicologia ABA, com profissional especialista em Análise do Comportamento Aplicada, na clínica e em ambiente natural da criança, com total de 10 horas por semana", sendo que o termo "ambiente natural" refere-se ao ambiente domiciliar e escolar.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que: (i) não há obrigatoriedade de custear o atendimento do agravado fora do ambiente clínico, por extrapolar a cobertura contratual do plano de saúde; (ii) o contrato firmado entre as partes é de segmentação ambulatorial e hospitalar, com previsão expressa de exclusão de cobertura para atendimentos domiciliares; (iii) a metodologia ABA deve ser aplicada pelos terapeutas dentro da clínica, cabendo aos responsáveis replicar os reforços ensinados no dia a dia do paciente; (iv) obrigar um plano de saúde a custear o acompanhamento de terapeutas no dia a dia do beneficiário desvirtua a finalidade do contrato de plano de saúde.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para afastar, desde logo, o dever de custear o atendimento do agravado em ambiente natural (domiciliar e escolar). É o relatório.

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal.

O Código de Processo Civil dispõe que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão deduzida no recurso, desde que a parte recorrente demonstre o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I).

No caso em análise, identifica-se a presença de ambos os requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo.

Quanto à probabilidade do direito, observa-se que a controvérsia central refere-se à extensão da obrigação da operadora de plano de saúde no custeio do tratamento com metodologia ABA para o paciente com Transtorno do Espectro Autista, especificamente se tal obrigação abrange o tratamento em ambiente domiciliar e escolar. É pacífico na jurisprudência o entendimento de que os planos de saúde estão obrigados a cobrir o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, não podendo haver limitação quanto ao tipo, técnica ou método de tratamento indicado pelo médico assistente, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.043.003/SP).

Da mesma forma, a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura em seu art. 3º, III, "b", o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional.

Todavia, no que concerne especificamente ao local de realização do tratamento, a jurisprudência tem se firmado no sentido de que a obrigação da operadora de plano de saúde limita-se ao ambiente clínico/hospitalar, não alcançando o ambiente domiciliar ou escolar, por extrapolar a finalidade do contrato de plano de saúde (Apelação Cível: 0813226-71.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 25/04/2025; Data de registro: 25/04/2025); (Apelação Cível: 0708046-63.2024.8.02.0001; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 23/04/2025; Data de registro: 23/04/2025).

Ademais, no caso de comprovada insuficiência, inaptidão ou inexistência de rede credenciada, é cabível o reembolso integral do tratamento em clínica particular.

No entanto, não se estende tal obrigação para tratamentos realizados fora do ambiente clínico.

Quanto ao perigo de dano, verifico que a decisão agravada, ao determinar o tratamento "de acordo com a prescrição médica" sem explicitar limites quanto ao ambiente de prestação dos serviços, permite a interpretação de que o tratamento deve ser realizado também em ambiente natural da criança (domiciliar e escolar).

Tal interpretação impõe à operadora de plano de saúde obrigação que extrapola os limites contratuais previstos para atendimentos ambulatoriais e hospitalares, resultando em ônus financeiro não contemplado pelo equilíbrio econômico original do contrato.

Diante o exposto, defiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso, para suspender, até o julgamento definitivo deste agravo de instrumento, os efeitos da decisão agravada exclusivamente quanto à obrigação da agravante em custear os atendimentos do agravado fora do ambiente clínico (ambiente domiciliar e escolar), mantendo-se a obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar em ambiente ambulatorial/hospitalar/clínico, conforme prescrição médica.

Comunique-se o juízo de origem (CPC, art. 1.019, I).

Intime-se a parte agravada para que responda ao recurso no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 1.019, II).

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Utilize-se da presente decisão como mandado ou ofício.

Maceió, datada eletronicamente.

Juíza Conv.

Adriana Carla Feitosa Martins Relatora' - Des.

Juíza Conv.

Adriana Carla Feitosa Martins - Advs: Maria Clara Lima Lira (OAB: 18326/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Rafaella Maria Calheiros de Almeida (OAB: 7509/AL)