TJAL - 0805431-77.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0805431-77.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde, - Agravado: Rafael de Oliveira Galvão (Representado(a) por sua Mãe) Larissa Jatobá de Oliveira Galvão - 'DESPACHO/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Estando o processo em ordem, solicito inclusão na pauta de julgamento.

Encaminhem-se os autos à secretaria para adoção das medidas cabíveis.

Maceió, 14 de julho de 2025.

Des.

Fábio Ferrario Relator' - Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario - Advs: Thiago Pessoa Rocha (OAB: 29650/PE) - Robson Cabral de Menezes (OAB: 20984A/AL)

DESPACHO Nº 0805431-77.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde, - Agravado: Rafael de Oliveira Galvão (Representado(a) por sua Mãe) Larissa Jatobá de Oliveira Galvão - 'Torno público, para ciência das partes e dos interessados, a teor do art. 383 e 394 do Provimento n.º 13/2023, que: a) o presente processo foi incluído na pauta de julgamento do dia 30/07/2025 às 10:00. 2) o edital da referida pauta de julgamento estará disponibilizado no Diário da Justiça Eletrônico. 3) os entes públicos serão intimados(as) eletronicamente, por meio de seus e-mails institucionais, de todo o teor do edital da pauta de julgamento supracitado, quando interessados. 4) o Sistema de inscrição de Sustentação Oral estará disponível no endereço http://sadv.tjal.jus.br/login nos moldes do Regimento Interno e do Ato Normativo n.º 24/2024. 5) em caso de adiamento do julgamento do processo, o mesmo entrará na pauta em mesa da sessão subsequente e o interessado terá que realizar nova inscrição para sustentação oral.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió, 17 de julho de 2025.

Silvânia Barbosa Pereira Secretário(a) do(a) 4ª Câmara Cível' - Advs: Thiago Pessoa Rocha (OAB: 29650/PE) - Robson Cabral de Menezes (OAB: 20984A/AL)

DESPACHO Nº 0805431-77.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde, - Agravado: Rafael de Oliveira Galvão (Representado(a) por sua Mãe) Larissa Jatobá de Oliveira Galvão - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, em face de decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Capital às fls. 117/127 dos autos originários, que deferiu a tutela de urgência requestada pela parte autora, ora agravada, para determinar que a operadora de plano de agravante fornecesse/custeasse integralmente o seguinte tratamento multidisciplinar da parte autora: a) fonoaudiologia com especialização em comunicação aumentativa (CAA) (03 sessões por semana, 1h cada sessão); b) terapia ocupacional com treinamento de atividades de vida diária (AVDS) (03 sessões por semana, 1h cada sessão); c) terapia ocupacional com integração sensorial (03 sessões por semana, 1h cada sessão); d) fisioterapia motora com especialização neurológica (03 sessões por semana, 1h cada sessão); e) psicologia comportamental baseada em ABA (10 horas por semana, 1h cada sessão); f) psicopedagogia (03 sessões por semana, 1h cada sessão), bem como todos os procedimentos médicos necessários para a realização do tratamento, sob pena de incorrer em pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), arbitrada em favor da parte demandante, em caso de descumprimento imotivado.

Em suas razões recursais (fls. 1/33), a parte agravante, de início, aponta que não estão presentes os requisitos da concessão da tutela de urgência, por entender como inexistente o perigo da demora.

Demais disso, aduz a inépcia da petição inicial em razão do pedido genérico e indeterminado, bem como afirma inexistir interesse processual por ausência de negativa.

Passa, então, a argumentar que o tratamento pleiteado não estaria previsto no rol da ANS, havendo expressa exclusão contratual quanto à cobertura de eventos não previstos no referido rol de procedimentos.

Nesse ponto, impugna especificamente o tratamento a ser realizado por psicopedagogo, bem como sustenta que é possível o estabelecimento de cláusulas contratuais limitativas da responsabilidade da operadora de plano de saúde e que, por cautela, deve ser afastada toda e qualquer terapia em ambiente escolar e domiciliar.

Na sequência, defende que o quantitativo de horas seria desproporcional ao tratamento necessário, sendo imprescindível, portanto, a realização de prova pericial.

Dando continuidade, afirma que a impsota multa violaria os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser minorada.

Quanto ao reembolso de valores, alega que, por não haver nos autos provas da inexistência de rede credenciada apta ao fornecimento do tratamento objeto da lide, bem como por ser eletivo o tratamento pleiteado, eventual determinação de reembolso deveria ocorrer nos termos da tabela própria do plano de saúde contratado pela parte autora, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e do art. 9º da Resolução Normativa n. 259 da ANS.

Por fim, entende que, mantido o tratamento, deve ser determinada a presença do responsável legal, pois os genitores não podem deixar os pacientes à mercê dos profissionais de saúde a guarda da parte autora.

Nesse contexto, ao final, pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao recurso interposto, bem como requer que seja dado provimento ao recurso interposto para reformar o decisum recorrido nos termos pleiteados. É o relatório, no essencial.

Fundamento e decido.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, toma-se conhecimento deles e passa-se à análise das preliminares de inépcia da inicial e ausência de interesse de agir.

Com efeito, a propositura de qualquer demanda pressupõe a presença dos requisitos de validade e existência da relação jurídico-processual, bem como as condições da ação, cuja análise deve preceder a apreciação da questão de fundo posta na demanda.

Nesse particular, tem-se o interesse de agir, a possibilidade jurídica do pedido e a legitimidade de partes, somente interessando ao presente feito a primeira.

Em relação ao interesse de agir, uma das condições da ação, a doutrina o conceitua como: a necessidade de se postular em juízo em busca de uma determinada utilidade.

Este binômio necessidade e utilidade é o que caracteriza o instituto.

E onde ele é colhido? No plano material, a partir da afirmação de direito feita por aquele que postula em juízo.

Dessa maneira, o interesse processual se verifica a partir da afirmação daquele que postula alguma pretensão em juízo.

Por isso, é um requisito vinculado tão somente ao que declara o postulante, sem dependência com a veracidade das alegações, as quais serão confirmadas ou infirmadas após o transcurso da instrução processual.

Um exemplo pode facilitar a compreensão do conceito descrito: OPT precisa (necessidade) cobrar dívida (utilidade), já vencida e não paga por TAD, a despeito de todas as promessas naquele sentido.

Ato administrativo inviabiliza a promoção na carreira do servidor público e ele, querendo a promoção (utilidade) tem necessidade de questionar o ato perante o Poder Judiciário porque, é correto acrescentar, eventuais tentativas administrativas não resultaram em nada.

E se a dívida já tivesse sido paga? E se não havia direito a promoção nenhuma? As perguntas, prezado leitor, são pertinentes.

Suas respostas, contudo, não interferem na compreensão do interesse de agir como tal, que toma como base a afirmação do direito feita por quem postula em juízo.

Diferentemente, as respostas serão decisivas no julgamento do mérito: se a dívida já está paga, o pedido é improcedente.

Também o é quando se constatar a inexistência do direito à promoção pretendida pelo servidor público. (sem grifos no original) No caso dos autos, apesar de a operadora aduzir que não houve negativa, percebe-se que, em um primeiro momento, houve negativa da operadora de saúde, ainda que tácita, conforme os documentos de fls. 55/60 e 61/63 da origem, em fornecer o tratamento nos exatos moldes da prescrição médica, o que caracteriza o seu interesse de agir.

No tocante à alegação de inépcia por pedido genérico e indeterminado, melhor razão não assiste à agravante.

Da leitura da petição inicial (fls. 01/33 na origem), constata-se que a parte recorrente formulou pedido de tratamento de saúde, enumerando todas as terapias que não estariam sendo fornecidas pelo plano.

Daí que o pedido é certo e determinado, sendo no mérito que deve ser resolvida a possibilidade ou não de fornecimento.

Ultrapassadas essas questões, passa-se à apreciação do pedido de efeito suspensivo. É consabido que, para a concessão de efeito suspensivo recursal, à similitude da tutela de urgência, a pretensão deve vir amparada por elementos que demonstrem, de início, a probabilidade do direito que se busca realizar e o risco de dano grave ou de difícil reparação, nos exatos termos do art. 1.019, I, combinado com o art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil: Art. 1.019 - Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I- poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Art. 995 - [...] Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (Sem grifos no original) Dessas dicções normativas, depreende-se que os requisitos para a concessão da medida liminar recursal se perfazem na probabilidade do direito e no risco de dano grave de difícil ou impossível reparação.

Nesse momento processual de cognição sumária, resta, portanto, apreciar a coexistência ou não dos referidos pressupostos.

Partindo dessas premissas, é relevante destacar, inicialmente, que a Constituição Federal de 1988 erigiu a saúde a direito fundamental social.

Em verdade, foi a primeira carta constitucional a consagrar de forma expressa o direito à saúde.

Dessa forma, a saúde está prevista como garantia constitucional de todos, dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos, regido pelo princípio do acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Alguns dos dispositivos constitucionais que tratam sobre a referida norma se encontram abaixo transcritos: Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (sem grifos no original) O mencionado direito se encontra inevitavelmente associado à preservação de outros bens constitucionalmente relevantes, como a vida e a dignidade da pessoa humana (este último, inclusive, alçado como um dos pilares que fundamentam a República Federativa do Brasil).

Em virtude de sua relação com essas outras garantias, a saúde integra o núcleo duro dos direitos humanos, pois é a partir de sua efetividade que surge a possibilidade de se usufruir dos outros direitos fundamentais.

Pode-se identificar na redação do artigo constitucional tanto um direito individual quanto um direito coletivo de proteção à saúde.

Nesse sentido, o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL já reconheceu que a saúde é verdadeiro direito público subjetivo, que representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, tal como preconizado pelo art. 196.

Assim, traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular e implementar políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar.

Adota-se, portanto, a premissa de que, apesar de ser direito programático, compreendido dentre os de segunda dimensão, a interpretação da norma constitucional não pode transformá-la em promessa inconsequente, devendo sua garantia ocorrer de forma imediata.

Nesse contexto, quem assegura a prestação do serviço de saúde no Brasil é o Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos privados de assistência médico-hospitalar.

Decerto, a concretização dos direitos fundamentais, seja pelo Estado ou pela iniciativa privada, envolve custos, sem os quais será impossível a sua efetivação.

Flávio Galdino, em seu Introdução à teoria dos custos dos direitos: direitos não nascem em árvores, deixou clara essa correlação entre a fruição do direito e os seus custos.

Apesar de se referir ao Estado, suas conclusões se aplicam perfeitamente à iniciativa privada: Na medida em que o Estado é indispensável ao reconhecimento e efetivação dos direitos, e considerando que o Estado somente funciona em razão das contingências de recursos econômico-financeiros captadas junto aos indivíduos singularmente considerados, chega-se à conclusão de que os direitos só existem onde há fluxo orçamentário que o permita. (...) Verificando-se que os custos serão, então, indispensáveis à caracterização dos direitos entendidos como situações a que o Direito concede determinados remédios (jurídicos, portanto), os autores afirmam que TODOS OS DIREITOS SÃO POSITIVOS. (sem grifos no original) Dentro dessas balizas, compete ao aplicador do direito estar atento para salvaguardar os direitos fundamentais, conferindo-lhes máxima efetividade e concretude, sem desbordar dos aspectos materiais inerentes a sua realização.

Em outras palavras, deve-se garantir a maior concretização possível dos direitos fundamentais, dentro dos limites financeiros e materiais cabíveis, sob pena de se incorrer em abstracionismos pouco reais e irresponsáveis.

No caso em espécie, a relação estabelecida entre os litigantes tem cunho consumerista: a parte autora se enquadra no conceito de consumidor (cf. art. 2º, do CDC) e, o plano de saúde, no de fornecedor (art. 3º, CDC).

Ademais, a demanda versa sobre prestação de serviço de plano de saúde, de modo que é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos estritos termos que preconiza o art. 3º, §2º, do CDC e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, observa-se que os contratos de seguro de saúde estão regulados pela disciplina consumerista, de modo que suas cláusulas devem observar o referido diploma normativo, respeitando-se as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente frente à evidenciada hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Sobre a temática da limitação do tratamento ao rol da ANS, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, através de sua 2ª Seção, decidiu nos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS.

Na oportunidade, o julgamento, proferido por maioria, foi no sentido de que o rol, em regra, seria taxativo.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Posteriormente, no entanto, sobreveio alteração legislativa, por meio da Lei Federal nº 14.454/2022, a qual estabeleceu, expressamente, que o rol da ANS é exemplificativo, fazendo com que os planos de saúde passassem a ser obrigados a cobrir tratamentos não previstos no dito rol nos casos de: a) existência de comprovação da eficácia do tratamento requerido, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, b) caso existam recomendações do tratamento, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Apesar de anterior à citada lei, não se pode descurar do entendimento do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA acerca das limitações que podem ser impostas pelos planos de saúde, asseverando que estes podem limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de medicamento para usooff label. (STJ Ag. em REsp. 1.504.531 - RJ (2019/0139258-3), Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. em 27 de março de 2020, DPJ de 7.4.2020).

Diante disso, parte-se do pressuposto de que prevalece a prescrição do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, uma vez que sobre este recairia a presunção de possuir maior aptidão para receitar a terapia mais eficiente para o caso concreto.

Este é o profissional que, supostamente, detém o conhecimento e a técnica para avaliar corretamente a necessidade do tratamento em questão.

Com efeito, não há como, a princípio, afastar-se a prescrição médica feita à parte recorrida, porquanto guarda consonância com os Princípios Fundamentais da Resolução CFM nº 1931, de 17/09/2009 (Código de Ética Médica), que estabelecem como dever médico, a utilização de todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente; e como alvo de toda a atenção do médico, a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Além do mais, releva notar que, desde o ano de 2022, de acordo com o relatório emitido pela CONITEC em abril de 2022 e com a Resolução Normativa n.º 539/2022 da própria ANS, o método ABA está inserido no rol e é de fornecimento obrigatório pelos planos de saúde.

Frise-se, ainda, que, de acordo com §4º, da Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS, a operadora é compelida a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, sendo essa normativa incidente em todos os contratos firmados após a Lei nº 9.656/1998, como é o caso dos autos.

E mais: de acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 541, de 11 de julho de 2022, é defeso aos planos de saúde limitar as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Portanto, vislumbra-se, claramente, a impossibilidade de a operadora de plano de saúde abster-se de fornecer o tratamento conforme receitado pelo médico assistente ou de limitar a duração da terapia especificada pelo profissional responsável, ferindo-se, diretamente, as resoluções da entidade reguladora.

Cabe pontuar, ainda, que a situação em comento se torna ainda mais gravosa pela possibilidade de obstar o desenvolvimento pleno da parte agravada, o que afronta o direito fundamental de acesso à saúde e deve ser, portanto, repelido veementemente.

Logo, ainda que seja admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, tais restrições não podem alcançar o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou de internação hospitalar destinado ao condicionamento e manutenção da vida do paciente, consoante manifestado pelo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, o qual também entendeu que, em se tratando da preservação da saúde do paciente, deve ser proporcionado o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato.

Deve ainda ter-se em conta que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, a saber: Artigo. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; (...); Artigo. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...); Na espécie, a resolução do cerne recursal passa inicialmente pela verificação da existência de rede credenciada apta ao fornecimento do tratamento multidisciplinar pleiteado pela parte autora, nos moldes prescritos pelo médico que a acompanha (relatório de fls. 53/54 dos autos originários).

De pronto, afasta-se a tese de ausência de urgência para o deferimento em caráter liminar do tratamento pleiteado. É que, diante da maior neuroplasticidade de uma criança, a intervenção do tratamento multidisciplinar deve ser precoce, para obtenção de melhores resultados.

No que diz respeito especificamente ao tratamento a ser realizado por psicopedagogo, convém registrar que não há, nos termos do recente entendimento jurisprudencial do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de terapia em ambiente domiciliar e escolar. É conferir: EMENTA: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) No caso dos autos, tem-se que a prescrição médica sobre a qual se funda o pleito autoral não traz maiores especificações quanto ao âmbito de atuação do psicopedagogo no caso, de forma que não se pode inferir que o tratamento prescrito (três horas por semana) será realizado fora de ambiente clínico.

Isso, porque, conforme aclarado pela Ministra Relatora Nancy Andrighi no julgamento do REsp n. 2.064.964/SP (cuja ementa já foi anteriormente transcrita), as sessões de psicopedagogia realizadas em ambiente clínico se configurariam como efetiva prestação de serviços de assistência à saúde, sendo obrigatório o seu custeio pelas operadora de plano de saúde, nos termos da Lei 9.656/1998.

Apenas no caso de as sessões não ocorrerem em ambiente clínico, mas escolar/domiciliar, seriam consideradas como serviços de caráter educacional e, portanto, estariam excluídos do âmbito de cobertura pelas operadoras de plano de saúde.

Veja-se: A par disso, há muito a psicopedagogia é considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia - CFP), vindo a ser inicialmente definida no Anexo II da Resolução nº 13/2007 do CFP, posteriormente revogada pela Resolução nº 23/2022, que assim a descreveu, para fins de registro do título de psicólogo especialista: [...] Constata-se, a partir das informações disponibilizadas pelo Ministério do Trabalho e pelo Conselho Federal de Psicologia, que a atuação do psicopedagogo se localiza na interseção de duas áreas do conhecimento, intimamente relacionadas: a saúde e a educação.

Nessa perspectiva, as sessões de psicopedagogia tanto podem ser conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar/domiciliar, acompanhando e avaliando os processos educacionais, quando prepondera a vertente da educação; como podem ser conduzidas por profissionais da saúde, em ambiente clínico, avaliando as funções cognitivas, motoras e de interação social dos clientes e promovendo a reabilitação das funções prejudicadas dos mesmos, quando prepondera a vertente da saúde.

Como regra, é em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) e conduzida por profissionais da saúde que a psicopedagogia se configura como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde, objeto do contrato de plano de saúde, à que faz alusão a Lei 9.656/1998, sempre ressalvada a previsão contratual que estabeleça a obrigação de cobertura, pela operadora, do tratamento em ambiente escolar ou domiciliar. [...] Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

Nesse contexto, diante da ausência de elementos probatórios capazes de inserir o tratamento impugnado em âmbito domiciliar ou escolar, resta obstada a pretensão recursal da operadora agravante de afastar a obrigatoriedade de custeio da terapia com psicopedagogo realizada em ambiente clínico.

Assim, partindo desses pressupostos, convém analisar a tese recursal relativa à existência de rede credenciada apta ao fornecimento e à realização do tratamento pleiteado pela parte agravada.

Nesse ponto, vê-se que o caderno processual na forma como configurado na origem até o momento não confere verossimilhança às alegações recursais.

Com efeito, dos documentos coligidos às fls. 55/60 e 108 dos autos originários, não é possível inferir que, de fato, a operadora de plano de saúde recorrente dispõe de rede credenciada apta ao tratamento inicialmente prescrito à parte autora.

Há nos autos capturas de tela de conversas com a operadora agravante, realizadas pelo aplicativo WhatsApp, no qual a parte autora informa que as clínicas da rede credenciada não oferecem carga horária compatível com a prescrição médica.

Assim, entende-se haver indícios suficientes sobre a indisponibilidade da rede credenciada para fornecimento do tratamento multidisciplinar da parte autora, sendo certo, ademais, que caberia à empresa recorrente carrear aos autos elementos probatórios suficientes acerca da suficiência da rede credenciada no caso, especialmente pela maior facilidade que possuiria para produção das referidas provas.

Impende consignar que a distribuição do encargo probatório entre os litigantes, via de regra, estabelece que incumbe ao autor "provar os fatos constitutivos de seu direito" e ao réu o ônus de trazer elementos desconstitutivos, impeditivos ou modificativos do direito daquele, nos termos do art. 373 do CPC: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

In casu, a empresa agravante ainda não logrou êxito, até o atual momento processual, em comprovar suas alegações recursais formuladas no sentido de que o tratamento pleiteado poderia ser fornecido através da rede credenciada.

Não é demais reforçar que, de acordo com a comunidade médica, o autista sofre de um distúrbio incurável, mas os sintomas podem ser substancialmente reduzidos, caso haja a prestação adequada do tratamento, o mais cedo possível e de forma contínua, proporcionando-lhe, com isso, condições de conduzir a vida da melhor forma.

Na sequência, cabe pontuar que não consta na prescrição médica qualquer terapia em ambiente escolar ou domiciliar.

O relatório de fls. 53/54 apenas prescreve abordagens terapêuticas em ambientes clínicos, as quais devem ser replicadas em ambiente doméstico, o que não significa a presença de acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico-hospitalar.

Em relação ao quantitativo de horas, cabe ressaltar que o tratamento teria uma carga horária de vinte e três horas semanais, o que está dentro do razoável e não aparenta sobrecarga para a criança, permitindo a continuidade de seus outros afazeres diários.

Por outro lado, nada impede que a parte agravante pleiteie na origem a produção de prova pericial, não havendo maiores considerações a serem feitas neste ponto, sob pena de supressão de instância.

No que diz respeito ao dever de reembolso dos valores eventualmente despendidos pela parte autora no tratamento multidisciplinar objeto da lide, observa-se que, em sua peça exordial, a parte autora limitou-se a requerer, a título de tutela provisória de urgência, o fornecimento integral do seu tratamento, conforme laudo médico, na rede credenciada da empresa agravante (fls. 53/54 dos autos originários).

A decisão recorrida, por sua vez, nada dispôs acerca da clínica onde deverá ser o tratamento disponibilizado, apenas determinando que a operadora agravante autorize o fornecimento/custeio da cobertura integral do tratamento de saúde multiprofissional do autor, conforme solicitação médica, no prazo de 5 (cinco) dias. (fl. 56 dos autos de origem).

Nesse cenário, o plano não está obrigado a fornecer atendimento fora da rede credenciada se houver disponibilidade de profissionais que integram sua rede de atendimento; apenas caso não forneça surgirá a obrigação de custeio fora da rede credenciada.

Nesta última hipótese, ressalte-se que a parte autora terá direito ao reembolso integral das despesas para o custeio em clínica fora da rede credenciada, em razão do descumprimento da decisão judicial que determinou o fornecimento do tratamento.

Isso, porque, nesses casos, não há outra alternativa para o beneficiário que não seja realizá-lo fora da rede credenciada, seja pela rede privada ou pelo SUS.

Em tais hipóteses, a obrigação é de natureza indenizatória, em face da inexecução do contrato (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020).

Dito isso, entende-se que o tratamento deverá ser fornecido pela operadora de plano de saúde preferencialmente por meio de sua rede credenciada, tendo em vista a sua obrigação de fornecer entidade credenciada apta a realizar o tratamento pleiteado.

Apenas caso descumprida essa obrigação surge para a parte autora o direito de obter o tratamento fora da rede, sem prejuízo de que o plano de saúde, eventualmente, forneça entidade apta entre seus prestadores.

Assim, a decisão agravada, corretamente, não limitou a realização do tratamento objeto da lide à clínicas particulares, por meio de reembolso integral, mas apenas determinou que a operadora de plano de saúde fornecesse integralmente o tratamento pleiteado pela parte demandante, sendo certo que eventual dever de reembolso integral em virtude de tratamento realizado em rede particular somente ocorreria no caso de não ser o tratamento disponibilizado em clínica credenciada.

Em relação à tese recursal de que o responsável legal da parte autora deve permanecer durante os tratamentos médicos, não há qualquer razoabilidade em seu pleito. É que a presença de um dos genitores pode, inclusive, comprometer a eficácia do tratamento e dificultar a formação de rapport entre o profissional de saúde e o paciente.

Na eventualidade do profissional entender pela necessidade da presença dos pais ou responsável para a abordagem terapêutica, cabe a ele tal decisão, sempre considerando a evolução do paciente, e não à operadora de saúde.

No que tange ao valor das astreintes fixadas pelo descumprimento da decisão, entende-se que os fundamentos lançados na primeira instância não devem ser alterados.

A legislação de regência da matéria (art. 537 do Código de Processo Civil), nos casos em que adequada a fixação de multa, como na hipótese dos presentes autos, impõe ao magistrado o dever de se pautar nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como na natureza do que se visa alcançar, de modo que se arbitre um valor relevante, todavia que não se mostre exacerbado a ponto de desvirtuar o seu sentido de aplicação.

In casu, o que se observa é que a multa cominatória arbitrada no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) mostra-se em consonância com o princípio constitucional da razoabilidade, conquanto as astreintes devem ser aptas a inibir a conduta lesiva da parte e obstar que situação análoga se repita, consubstanciada no princípio da efetividade, sob pena de torná-la ineficaz e afetar sensivelmente a credibilidade do Poder Judiciário.

Todavia, observa-se não ter sido fixado pelo juízo de origem, na decisão impugnada, limite global à incidência das astreintes no caso.

Destarte, impõe-se a modificação do decisum agravado, para fixar, de ofício, limite à incidência da multa cominatória, de acordo com os parâmetros comumente adotados por este órgão julgador, restringindo a multa diária ao valor total de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com fulcro no art. 497, art. 537, § 1º, I e II, do CPC.

Portanto, o conjunto fático-probatório, conforme delineado nos autos até este momento, não demonstra a probabilidade do direito do agravante, em sede de cognição sumária.

Desnecessária, pois, a análise do perigo de dano.

Diante do exposto, INDEFIRO o pleito de concessão de efeito suspensivo formulada, mantendo incólume o decisum combatido.

De ofício, fixo o limite global de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para aplicação de astreintes.

Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão.

Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Após, remetam-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça, para manifestar-se no que entender pertinente no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.019, III, do CPC.

Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado.

Publique-se.

Cumpra-se.

Maceió, 29 de maio de 2025.

Des.

Fábio Ferrario Relator' - Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario - Advs: Thiago Pessoa Rocha (OAB: 29650/PE) - Robson Cabral de Menezes (OAB: 20984A/AL)