TJAL - 0807358-78.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0807358-78.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Metropolitana do Agreste - Agravado: CARLOS EDUARDO BARBOSA DOS SANTOS - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Metropolitana do Agreste Cooperativa de Trabalhos Médicos em face do pronunciamento judicial exarado pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Capital (fls. 82/89), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (processo nº 0725065-48.2025.8.02.0001), ajuizada em face do Carlos Eduardo Barbosa dos Santos, o qual decidiu nos seguintes termos: Nestas condições, sem maiores delongas, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, nos moldes fixados pelo art. 300 do Código de Processo Civil, determinando que o Réu, no prazo de 05(cinco) dias, autorize e custeie,integralmente, em favor do(a) Autor(a), os procedimentos e materiais requisitados às pgs. 35/45.

Frise-se que o Réu deverá abster-se, ainda, de criar qualquer fato que cause embaraço, óbice ou que desvirtue os efeitos desta medida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) nos termos dos arts. 297 c/c 537, do Código de Processo Civil, sem prejuízo de eventual majoração em caso de recalcitrância.

Inconformada, a agravante interpôs o presente recurso alegando que nunca existiu negativa da agravante em realizar os procedimentos requeridos.

Aduz que o agravado, por mera liberalidade, escolheu qual o cirurgião-dentista que iria lhe atender, a marca dos materiais para a realização da referida cirurgia, e pretende, indevidamente, que o plano de saúde permita que profissionais não cooperados realizem o procedimento dentro de seu nosocômio.

Defende não estar presente o periculum in mora, não havendo comprovação da situação de urgência na condição do agravado.

Afirma que há cirurgiões dentistas conveniados e aptos a atender o pleito do autor, defendendo que não tem obrigação de custear procedimentos por médicos não cooperados.

Assevera, ainda, que há exorbitância entre os materiais solicitados pelo agravado e os necessários ao ato cirúrgico.

Desse modo, requer seja concedido efeito suspensivo ao recurso e no mérito que seja dado provimento ao Agravo para desobrigar a agravante a realizar o procedimento cirúrgico, por profissional não cooperado, e subsidiariamente, que seja limitado o eventual reembolso ao valor previsto na Tabela Referenciada do Plano de Saúde. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, verifico estarem presentes os requisitos genéricos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, razão pela qual conheço do recurso e passo à apreciação das razões invocadas.

Há que ser ressaltado que o Código de Processo Civil, na parte das disposições gerais dos recursos, em seu art. 995, parágrafo único, dispõe que a eficácia da decisão retorcida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Ademais, a legislação, com o intuito de especificar o tratamento do Agravo de Instrumento, estabeleceu em seu art. 1.019, inciso I, que o relator poderá de imediato atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Vê-se que o Código, no tocante aos requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo, impõe a conjugação concomitante do periculum in mora e do fumus boni iuris, cabendo ao agravante demonstrar, no caso concreto, a sua pretensão com fundamentos convincentes e relevantes, capazes de evidenciar a verossimilhança do direito e a intensidade do risco de lesão grave.

Pois bem.

A matéria devolvida a esta corte diz respeito, de forma geral, à (im)possibilidade de o plano de saúde autorizar e custear integralmente os procedimentos e materiais requisitados, às fls. 35/45 da origem, por profissional não credenciado.

Quando do ajuizamento da ação de origem, a parte autora afirmou que fora diagnosticada com Anormalidades Dentofuncionais Faciais (CID K07.5), alega possuir dificuldade de fonação, alimentação, sucção, deglutição, respiração, além de dor nas articulações temporomandibulares (ATM) e nos músculos da mastigação, Desse modo, lhe foi prescrita a cirurgia ortognática corretiva maxilo-mandibular.

Assim, o cirurgião que a acompanha prescreveu a realização dos seguintes procedimentos, todos com previsão para cobertura obrigatória pela ANS: osteotomia tipo Le-fort, Osteopastia da Mandíbula e Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognastismo (fls .35/45 dos autos principais).

Todavia, segundo alegou, após entregar os documentos referentes à autorização dos procedimentos e materiais necessários prescritos pelo médico cirurgião, a ré, ora agravante, informou que o plano de saúde oferece prestadores aptos à realização dos serviços pretendidos e que o cirurgião-dentista não é credenciado da UNIMED.

Primeiramente, cumpre destacar que, embora a agravante alegue que não houve negativa do plano em custear o procedimento cirúrgico, consta nos autos originários, à fl. 78, resposta a solicitação de cobertura via declaração da Unimed Metropolitana do Agreste, donde se extrai que o procedimento possui cobertura contratual e estão disponíveis para serem realizados com os profissionais especialistas bucomaxilo-faciais identificados.

Demais disso, a agravada protocolou reclamação junto à ANS, a qual intermediou, protocolada sob o n.º 10142911, conforme documento de fls. 70/77 dos autos de primeiro grau, por meio da qual alega a falta de atendimento para o procedimento requestado.

Em resposta, a UNIMED prestou esclarecimentos (fl. 78 dos autos de origem), afirmando que os procedimentos solicitados possuem cobertura contratual e estão disponíveis para serem realizados com os profissionais especialistas bucomaxilo-faciais identificados.

Superados os pontos anteriormente expostos, passa-se à análise dos demais.

No caso, é de se considerar que, ao escolher cirurgião fora da rede conveniada ao plano, o autor faria jus ao ressarcimento dessas despesas de acordo com a tabela da Unimed, isso porque, segundo os relatos da agravante, bem como a lista de profissionais apresentada, há, na rede credenciada, profissionais hábeis à realização do referido procedimento.

Ainda assim, o Superior Tribunal de Justiça já definiu que, mesmo nos casos em que não envolve urgência/emergência, o usuário de plano de saúde pode escolher profissional não conveniado e, nessa situação, haverá reembolso de acordo com as tabelas de custos do plano de saúde: RECURSO ESPECIAL.

PLANOS DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO.

DESNECESSIDADE.

AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ASTREINTES.

DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO.

LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO.

EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR.

MANUTENÇÃO. 1.

Ação ajuizada em 12/03/10.

Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. 2.

O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS). 3.

A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado. 4.

A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas. 5.

A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS.

Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF. 6.

Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido.(REsp 1575764/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019) grifos aditados.

No julgado, a Ministra Relatora destacou que "Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato".

Desse modo, não sendo comprovada a negativa do plano de saúde, os custos com os profissionais deveriam ser custeados pelo plano de saúde agravante, nos limites de sua tabela. É o caso dos autos.

Nesse mesmo sentido já decidiu este Tribunal de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PROGNATISMO MANDIBULAR - CID10 K07.1, ANORMALIDADE DENTO-FACIAL - CID10 K07.5, E TRANSTORNO DA ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR - CID10 K07.6.

DEFORMIDADE DENTO-FACIAL.

RECOMENDAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO BUCO-MAXILO-FACIAL OU CIRURGIA ORTOGNÁTICA.

ALEGAÇÃO DA PARTE APELANTE DE OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM PROFISSIONAL PARTICULAR.

TESE AFASTADA.

DIREITO À SAÚDE.

ART. 196, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR TRATAMENTO A SER REALIZADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO À SUA REDE.

POSSIBILIDADE, CONTUDO, DE REEMBOLSO, QUANTO ÀS DESPESAS REFERENTES AO TRATAMENTO ESCOLHIDO PELO PACIENTE DENTRO DOS LIMITES DA TABELA PRÓPRIA DO PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO QUE NÃO FOI REALIZADO PELA PARTE AUTORA EM SEDE DE INICIAL.

SENTENÇA MANTIDA.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS, QUE FICAM SOB CONDIÇÃO SUSPENSIVA, DIANTE DA CONCESSÃO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA, NA DICÇÃO DO ART. 98, §3º, DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (Número do Processo: 0714497-17.2018.8.02.0001; Relator (a):Des.

Orlando Rocha Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 25/09/2024; Data de registro: 25/09/2024) Dessarte, convém esclarecer que, quando os profissionais escolhidos pelo consumidor não forem credenciados ao plano de saúde, tal fato não obsta a realização dos procedimentos, porém, limitação do reembolso aos valores da tabela de honorários pagos pela operadora aos profissionais conveniados.

Posto isso, apesar do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, afirmar que o reembolso de despesas médicas realizadas em hospitalnãocredenciado somente se dá em casos de urgência ou emergência, a Corte Superior vem conferindo uma interpretação mais ampliativa desse dispositivo, determinando que as situações de urgência e emergência são apenas exemplos (enãorequisitos) desse reembolso, conforme Informativo de Jurisprudência n.º 655.

Eis, ipisis literis, o entendimento cristalizado: É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário deplanodesaúdeem estabelecimentonãocontratadocredenciadoou referenciado pela operadora ainda que a situaçãonãose caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela doplanodesaúdecontratado".STJ. 3ª Turma.

REsp 1.760.955-SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 11/06/2019 (Info 655). (Grifos aditados).

Desta forma, caso a demandante opte por manter o tratamento com o profissional de sua preferência e hospital não credenciados, o reembolso das despesas médicas deve corresponder ao que seria pago aos profissionais e hospitais conveniados.

Diante desses motivos, entendo que resta configurado o requisito da probabilidade do direito alegado pela recorrente quanto ao pedido subsidiário, no sentido de que os procedimentos sejam realizados por profissionais e clínicas credenciados ao plano e, caso o beneficiário opte por manter o tratamento com o profissional de sua preferência, o custeio das despesas médicas deverá corresponder ao que seria pago aos profissionais conveniados à agravante, sob pena de onerar excessivamente a operadora de saúde, ocasionando desequilíbrio financeiro na relação contratual, caracterizando, portanto, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ante o exposto, conheço do recurso e DEFIRO PARCIALMENTE o efeito suspensivo postulado, a fim de determinar que os procedimentos cirúrgicos indicados na exordial sejam realizados por profissionais e clínicas credenciados ao plano e, caso a recorrida opte por manter o tratamento com o profissional e clínica de sua preferência, e não credenciados, o custeio das despesas médicas deverá corresponder ao que seria pago aos profissionais e hospitais conveniados à operadora agravante, mantendo incólume o decisum em seus demais termos.

Oficie-se ao Juízo de origem, comunicando-o do teor desta decisão.

Em sendo necessário, utilize-se cópia da presente decisão como Mandado/Ofício.

Após o decurso do prazo para contrarrazões, retornem os autos conclusos para apreciação de mérito do presente recurso.

Publique-se e intime-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica Desembargadora Elisabeth Carvalho Nascimento Relatora' - Des.

Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento - Advs: Alexandra Silva dos Santos Lima (OAB: 19196/AL) - Manoel Roberto Calheiros Correia (OAB: 3234/AL) - Pablo Benamor de Araújo Jorge (OAB: 7845/AL) - Dayanne Rodrigues Benamor de Araujo Jorge (OAB: 16902/AL)

DESPACHO Nº 0807358-78.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Metropolitana do Agreste - Agravado: CARLOS EDUARDO BARBOSA DOS SANTOS - ' DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Metropolitana do Agreste Cooperativa de Trabalhos Médicos em face do pronunciamento judicial exarado pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Capital (fls. 82/89), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (processo nº 0725065-48.2025.8.02.0001), ajuizada em face do Carlos Eduardo Barbosa dos Santos, o qual decidiu nos seguintes termos: Nestas condições, sem maiores delongas, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, nos moldes fixados pelo art. 300 do Código de Processo Civil, determinando que o Réu, no prazo de 05(cinco) dias, autorize e custeie,integralmente, em favor do(a) Autor(a), os procedimentos e materiais requisitados às pgs. 35/45.

Frise-se que o Réu deverá abster-se, ainda, de criar qualquer fato que cause embaraço, óbice ou que desvirtue os efeitos desta medida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) nos termos dos arts. 297 c/c 537, do Código de Processo Civil, sem prejuízo de eventual majoração em caso de recalcitrância.

Inconformada, a agravante interpôs o presente recurso alegando que nunca existiu negativa da agravante em realizar os procedimentos requeridos.

Aduz que o agravado, por mera liberalidade, escolheu qual o cirurgião-dentista que iria lhe atender, a marca dos materiais para a realização da referida cirurgia, e pretende, indevidamente, que o plano de saúde permita que profissionais não cooperados realizem o procedimento dentro de seu nosocômio.

Defende não estar presente o periculum in mora, não havendo comprovação da situação de urgência na condição do agravado.

Afirma que há cirurgiões dentistas conveniados e aptos a atender o pleito do autor, defendendo que não tem obrigação de custear procedimentos por médicos não cooperados.

Assevera, ainda, que há exorbitância entre os materiais solicitados pelo agravado e os necessários ao ato cirúrgico.

Desse modo, requer seja concedido efeito suspensivo ao recurso e no mérito que seja dado provimento ao Agravo para desobrigar a agravante a realizar o procedimento cirúrgico, por profissional não cooperado, e subsidiariamente, que seja limitado o eventual reembolso ao valor previsto na Tabela Referenciada do Plano de Saúde. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, verifico estarem presentes os requisitos genéricos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, razão pela qual conheço do recurso e passo à apreciação das razões invocadas.

Há que ser ressaltado que o Código de Processo Civil, na parte das disposições gerais dos recursos, em seu art. 995, parágrafo único, dispõe que “a eficácia da decisão retorcida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.

Ademais, a legislação, com o intuito de especificar o tratamento do Agravo de Instrumento, estabeleceu em seu art. 1.019, inciso I, que o relator poderá de imediato “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

Vê-se que o Código, no tocante aos requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo, impõe a conjugação concomitante do periculum in mora e do fumus boni iuris, cabendo ao agravante demonstrar, no caso concreto, a sua pretensão com fundamentos convincentes e relevantes, capazes de evidenciar a verossimilhança do direito e a intensidade do risco de lesão grave.

Pois bem.

A matéria devolvida a esta corte diz respeito, de forma geral, à (im)possibilidade de o plano de saúde autorizar e custear integralmente os procedimentos e materiais requisitados, às fls. 35/45 da origem, por profissional não credenciado.

Quando do ajuizamento da ação de origem, a parte autora afirmou que fora diagnosticada com Anormalidades Dentofuncionais Faciais (CID K07.5), alega possuir dificuldade de fonação, alimentação, sucção, deglutição, respiração, além de dor nas articulações temporomandibulares (ATM) e nos músculos da mastigação, Desse modo, lhe foi prescrita a cirurgia ortognática corretiva maxilo-mandibular.

Assim, o cirurgião que a acompanha prescreveu a realização dos seguintes procedimentos, todos com previsão para cobertura obrigatória pela ANS: osteotomia tipo Le-fort, Osteopastia da Mandíbula e Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognastismo (fls .35/45 dos autos principais).

Todavia, segundo alegou, após entregar os documentos referentes à autorização dos procedimentos e materiais necessários prescritos pelo médico cirurgião, a ré, ora agravante, informou que o plano de saúde oferece prestadores aptos à realização dos serviços pretendidos e que o cirurgião-dentista não é credenciado da UNIMED.

Primeiramente, cumpre destacar que, embora a agravante alegue que não houve negativa do plano em custear o procedimento cirúrgico, consta nos autos originários, à fl. 78, resposta a solicitação de cobertura via declaração da Unimed Metropolitana do Agreste, donde se extrai que o procedimento possui cobertura contratual e estão disponíveis para serem realizados com os profissionais especialistas bucomaxilo-faciais identificados.

Demais disso, a agravada protocolou reclamação junto à ANS, a qual intermediou, protocolada sob o n.º 10142911, conforme documento de fls. 70/77 dos autos de primeiro grau, por meio da qual alega a falta de atendimento para o procedimento requestado.

Em resposta, a UNIMED prestou esclarecimentos (fl. 78 dos autos de origem), afirmando que os procedimentos solicitados possuem cobertura contratual e estão disponíveis para serem realizados com os profissionais especialistas bucomaxilo-faciais identificados.

Superados os pontos anteriormente expostos, passa-se à análise dos demais.

No caso, é de se considerar que, ao escolher cirurgião fora da rede conveniada ao plano, o autor faria jus ao ressarcimento dessas despesas de acordo com a tabela da Unimed, isso porque, segundo os relatos da agravante, bem como a lista de profissionais apresentada, há, na rede credenciada, profissionais hábeis à realização do referido procedimento.

Ainda assim, o Superior Tribunal de Justiça já definiu que, mesmo nos casos em que não envolve urgência/emergência, o usuário de plano de saúde pode escolher profissional não conveniado e, nessa situação, haverá reembolso de acordo com as tabelas de custos do plano de saúde: RECURSO ESPECIAL.

PLANOS DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO.

DESNECESSIDADE.

AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ASTREINTES.

DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO.

LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO.

EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR.

MANUTENÇÃO. 1.

Ação ajuizada em 12/03/10.

Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. 2.

O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS). 3.

A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado. 4.

A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas. 5.

A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS.

Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF. 6.

Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido.(REsp 1575764/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019) – grifos aditados.

No julgado, a Ministra Relatora destacou que "Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato".

Desse modo, não sendo comprovada a negativa do plano de saúde, os custos com os profissionais deveriam ser custeados pelo plano de saúde agravante, nos limites de sua tabela. É o caso dos autos.

Nesse mesmo sentido já decidiu este Tribunal de Justiça: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PROGNATISMO MANDIBULAR – CID10 K07.1, ANORMALIDADE DENTO-FACIAL – CID10 K07.5, E TRANSTORNO DA ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR – CID10 K07.6.

DEFORMIDADE DENTO-FACIAL.

RECOMENDAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO BUCO-MAXILO-FACIAL OU CIRURGIA ORTOGNÁTICA.

ALEGAÇÃO DA PARTE APELANTE DE OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM PROFISSIONAL PARTICULAR.

TESE AFASTADA.

DIREITO À SAÚDE.

ART. 196, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR TRATAMENTO A SER REALIZADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO À SUA REDE.

POSSIBILIDADE, CONTUDO, DE REEMBOLSO, QUANTO ÀS DESPESAS REFERENTES AO TRATAMENTO ESCOLHIDO PELO PACIENTE DENTRO DOS LIMITES DA TABELA PRÓPRIA DO PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO QUE NÃO FOI REALIZADO PELA PARTE AUTORA EM SEDE DE INICIAL.

SENTENÇA MANTIDA.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS, QUE FICAM SOB CONDIÇÃO SUSPENSIVA, DIANTE DA CONCESSÃO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA, NA DICÇÃO DO ART. 98, §3º, DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (Número do Processo: 0714497-17.2018.8.02.0001; Relator (a): Des.

Orlando Rocha Filho; Comarca: Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 25/09/2024; Data de registro: 25/09/2024) Dessarte, convém esclarecer que, quando os profissionais escolhidos pelo consumidor não forem credenciados ao plano de saúde, tal fato não obsta a realização dos procedimentos, porém, limitação do reembolso aos valores da tabela de honorários pagos pela operadora aos profissionais conveniados.

Posto isso, apesar do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, afirmar que o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado somente se dá em casos de urgência ou emergência, a Corte Superior vem conferindo uma interpretação mais ampliativa desse dispositivo, determinando que as situações de urgência e emergência são apenas exemplos (e não requisitos) desse reembolso, conforme Informativo de Jurisprudência n.º 655.

Eis, ipisis literis, o entendimento cristalizado: É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado".STJ. 3ª Turma.

REsp 1.760.955-SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 11/06/2019 (Info 655). (Grifos aditados).

Desta forma, caso a demandante opte por manter o tratamento com o profissional de sua preferência e hospital não credenciados, o reembolso das despesas médicas deve corresponder ao que seria pago aos profissionais e hospitais conveniados.

Diante desses motivos, entendo que resta configurado o requisito da probabilidade do direito alegado pela recorrente quanto ao pedido subsidiário, no sentido de que os procedimentos sejam realizados por profissionais e clínicas credenciados ao plano e, caso o beneficiário opte por manter o tratamento com o profissional de sua preferência, o custeio das despesas médicas deverá corresponder ao que seria pago aos profissionais conveniados à agravante, sob pena de onerar excessivamente a operadora de saúde, ocasionando desequilíbrio financeiro na relação contratual, caracterizando, portanto, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ante o exposto, conheço do recurso e DEFIRO PARCIALMENTE o efeito suspensivo postulado, a fim de determinar que os procedimentos cirúrgicos indicados na exordial sejam realizados por profissionais e clínicas credenciados ao plano e, caso a recorrida opte por manter o tratamento com o profissional e clínica de sua preferência, e não credenciados, o custeio das despesas médicas deverá corresponder ao que seria pago aos profissionais e hospitais conveniados à operadora agravante, mantendo incólume o decisum em seus demais termos.

Oficie-se ao Juízo de origem, comunicando-o do teor desta decisão.

Em sendo necessário, utilize-se cópia da presente decisão como Mandado/Ofício.

Após o decurso do prazo para contrarrazões, retornem os autos conclusos para apreciação de mérito do presente recurso.

Publique-se e intime-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica Desembargadora Elisabeth Carvalho Nascimento Relatora' - Advs: Alexandra Silva dos Santos Lima (OAB: 19196/AL) - Manoel Roberto Calheiros Correia (OAB: 3234/AL) - Pablo Benamor de Araújo Jorge (OAB: 7845/AL) - Dayanne Rodrigues Benamor de Araujo Jorge (OAB: 16902/AL)