TJAL - 0809416-54.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0809416-54.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Seguros Saúde S.a. - Agravado: Eliane Miranda Gonçalves - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão (págs. 97/103 processo principal), originária do Juízo de Direito da 11ª Vara CíveldaCapital, proferida nos autos da "ação ordinária de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais c/c pedido de tutela provisória antecipada", sob n.º 0737099-55.2025.8.02.0001, que deferiu o pedido de liminar formulado pela parte autora na petição inicial, nos seguintes termos: (...) Ante o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela, para determinar a imediata obrigação do réu em autorizar, custear e realizar os procedimentos: 3.07.15.05-9 Cirurgia de coluna por via endoscópica (x1) 3.07.15.18-0 Hérnia discal tratamento cirúrgico (x2) L4L5 e L5S1 3.07.15.09-1 Descompressão medular e/ou cauda equina(x2) L4L5 e L5S1 3.07.15.36-9 Tratamento microciúrgico do canal estreito lombar (x2)L4L5 e L5S1 4.08.11.02-6 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) (x5) Material: 01 - SISTEMA UBE - ELIQUENCE 01 - ELETRODO DE VAPORIZAÇAO 90° UBE - HUMANA 01 - ELETRODOBIPOLAR FLEXÍVEL COM CONTROLE DE TEMPERATURA - HUMANA 02 -BROCA CORTANTE COM PROTEÇAO - VOLMED 02 - BROCA DIAMANTADA- VOLMED 01 - EQUIPO PARA BOMBA DE IRRIGAÇAO. 01 - KIT CANULALEVEBLOCK 360 02 - CAMPOS ESTÉREIS ADESIVOS IODADOS 02 -HAEMOCER 5G 01 - sistema de monitorização neurofisiológica intra-operatória(SISTEMA NIM - Eclipse de 16 canais, Medtronic - ANVISA *03.***.*90-94) (DraRoberta TEL: (082) 99692-4000), observando o relatório médico de p. 31-32, bem como qualquer procedimento necessário à manutenção da vida da autora e ao tratamento da condição de saúde descrita na inicial.

Determino que a ré cumpra esta liminar no prazo de 48 (quarenta e oito) horas,sob pena de incidência de multa diária de R$ 3.000,00 (tres mil reais), limitada a R$60.000,00 (sessenta mil reais). (...) Em síntese da narrativa fática, sustenta a parte agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que "O estudo documental da evolução da parte Agravada não comprova que a requerente tenha suportado nenhuma das condições acima explanadas de forma que, tecnicamente, a cirurgia a ser realizada não possui critérios para qualificação de uma urgência ou emergência, sendo, portanto, um procedimento eletivo que poderia aguardar um minucioso estudo da matéria, especialmente no que concerne à exclusividade dos materiais solicitados" (sic, pág. 7).

Na ocasião, defende teses acerca: a) da ausência dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela; b) da necessidade de realização de perícia antecipada; c) da ausência de pertinência técnica do procedimento, conforme entendeu o médico especialista da junta médica; d) do custeio/reembolso em prestador não credenciado deve ocorrer no limite do contrato.

Por fim, requesta a atribuição do efeito suspensivo.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso.

No essencial, é o relatório.

Decido.

De início, impende enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o agravo de instrumento é a impugnação apta, legítima e capaz de enfrentar as decisões interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no art. 1015, inciso I, do CPC/2015.

Com efeito, tratando-se de decisão interlocutória exarada nos autos da "ação ordinária de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais c/c pedido de tutela provisória antecipada", sob n.º 0737099-55.2025.8.02.0001, que deferiu o pedido de liminar requestado pela parte autora, aqui agravada, cabível e adequado é o agravo de instrumento - art. 1.015, inciso I, CPC/2015.

Assim, diante da presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso.

No que pertine ao pedido de efeito suspensivo, cabe consignar a prescrição do art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, verbis: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. (Grifado) Na trilha dessa normatividade, o professor Daniel Amorim Assumpção Neves leciona: (...) Tratando-se de efeito suspensivo ope judicis (impróprio), não basta o mero pedido do agravante, sendo indispensável o preenchimento dos requisitos previstos pelo art. 995, parágrafo único, do Novo CPC: probabilidade de provimento do recurso, ou seja, a aparência de razão do agravante; e, o perigo de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, demonstrado sempre que o agravante convencer o relator de que a espera do julgamento do agravo de instrumento poderá gerar o perecimento de seu direito.

Se há pretensão com vistas ao efeito suspensivo, mister se faz, de antemão, analisar a presença dos seus pressupostos - CPC, art. 995, parágrafo único -, a dizer dos requisitos que evidenciem o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, gerado pela produção imediata de efeitos da decisão; e, a probabilidade de provimento do recurso.

Na dicção do art. 995, parágrafo único, do CPC/2015: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Consoante se depreende da petição recursal, a parte Agravante alicerça seu pedido de efeito suspensivo na inexistência de urgência na realização do procedimento cirúrgico indicado na inicial, assim como a disponibilização dos materiais requeridos, além da impossibilidade de reembolso integral, em razão da utilização de rede particular não credenciada.

A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, vislumbro em parte os pressupostos necessários a concessão do efeito suspensivo pugnado pelo plano de saúde recorrente.

Explico.

Ao apreciar o conteúdo probante carreado aos autos, in casu, não verifico a presença do periculum in mora a ensejar, de imediato, a sustação dos efeitos da decisão de primeiro grau.

Ao contrário, o que se percebe é a existência do periculum in mora inverso, porquanto a atribuição de efeito suspensivo na forma requerida poderá ocasionar prejuízos maiores e irreparáveis à parte agravada, haja vista a necessidade do procedimento cirúrgico e dos respectivos materiais, imprescindíveis para o tratamento de sua patologia.

Previamente, não é demais consignar que, diante da relevância da questão posta em julgamento, sob a ótica da ponderação de princípios e ao abrigo dos predicados da adequação, da necessidade e da proporcionalidade propriamente dita, há de prevalecer o direito fundamental à saúde - CF, arts. 6º e 196 -, com espeque nos postulados constitucionais da dignidade da pessoa humana - CF, art. 1º, inciso III -; e, da inafastabilidade do controle jurisdicional - CF, art. 5º, inciso XXXV -, em detrimento de regras infraconstitucionais, cujas proibições legais sequer foram violadas, enquanto presentes os requisitos que autorizam e legitimam a antecipação dos efeitos da tutela recursal requestada.

O Princípio da Dignidade da Pessoa Humana é um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, consoante previsão expressa no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, verbis: Art. 1º.

A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana; Por igual, dentre os Direitos e Garantias Fundamentais, a Constituição Federal albergou o Princípio da Inafastabilidade da Jurisdição, conforme prevê o art. 5º, inciso XXXV, verbis: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito; Nesse viés, ressalta-se que, ao se contratar um plano de saúde, espera-se a prestação do serviço em sua totalidade, sem precisar depender do serviço público de saúde.

Os contratos de planos de saúde são pactos cujo objeto possui um enorme grau de essencialidade à vida humana, que traz um alto grau de dependência do consumidor para com a empresa que mantém o plano de saúde, principalmente se o mesmo é portador de alguma doença grave.

Nesse contexto, ante a relevância do bem jurídico tutelado, a fim de preservar a vida e a saúde da parte agravada, a medida pleiteada não poderia ter sido obstaculizada com fundamento em questões meramente contratuais.

Vale dizer, ainda, que, em caso como tais, é necessária a observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, assim como o direito à vida, sendo, desse modo, injustificável a negativa do tratamento adequado ao paciente.

No caso em análise, o relatório médico acostado aos autos, firmado pelo Dr.

Jacks Tenório - CRM/AL nº 4681 (págs. 31/32 - autos de origem), comprovam que a paciente possui quadro de lombociatalgia esquerda refratária, claudicação neurogênica grave envolvendo raizes de L5 e S1 esquerda, estenose Foraminal e de recesso lateral L4L5 e L551 com hérnias medianas e espessamento da ligamento amarelo (compressão óssea e por partes molas de raizes da cauda equina), além de escoliose degenerativa do idoso, sendo necessária a realização de cirurgia, nos termos abaixo transcritos: Relatório Médico do Dr.

Jacks Tenório - CRM/AL nº 4681 (págs. 31/32 - autos de origem): "Paciente ELIANE MIRANDA GONÇALVES, quadro de lombociatalgia esquerda refratária a tratamento medicamentos/fisioterápico, incapacitante para suas atividades diárias.

Já tentou várias terapias sem sucesso.

Paciente piorando progressivamente e com deficit grau 4+ em membro inferior esquerdo, claudicação neurogênica grave envolvendo raizes de L5 e S1 esquerda.

Ressonância mostra estenose Foraminal e de recesso lateral L4L5 e L551 com hérnias medianas e espessamento da ligamento amarelo (compressão óssea e por partes molas de raizes da cauda equina), além de escoliose degenerativa do idoso.

Indicamos o tipo de abordagem cirúrgica abaixo (procedimentos abaixo seguindo as orientações das Saciedades Brasileira de Neurocirurgia, Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e Brasileira de Patologias da Coluna Vertebral "Manual de Codificação de Procedimentos em Cirurgia da Coluna Vertebral").

EM TEMPO: paciente com dor intensa, intratável, com Indicação de operar pois há riscos de sequelas (dar neuropatica, déficit neurológico permanente) se não fizermos esta descompressão em tempo hábil, neste momento com déficit neurológico discreto mas com características progressivas, Agradeço a compreensão.

Procedimentos: 3.07.15.05-9FCirurgia de coluna por via endoscópica (x1) 3.07.15.18-o Hérnia discal tratamento cfrúrgico (X21 4L5 e L551 3.07.15.09-1 Descompressão medular e/ou cauda equina (x2) L4L5 e L551 3.07.15.36-9 Tratamento microciúrgico do canal estreito lombar (x2) L4L5 e L551 4.08.11.02-6 Radioscopla para acompanhamento de procedimento cirúrgico por hora ou fração) (x5) Material: 01 - SISTEMA UBE ELIQUENCE 01 - ELETRODO DE VAPORIZAÇAO 90° UBE - HUMANA 01 - ELETRODO BIPOLAR FLEXÍVEL COM CONTROLE DE TEMPERATURA - HUMANA 02 - BROCA CORTANTE COM PROTEÇÃO - VOLMED 02 - BROCA DIAMANTADA - VOLMED 01 - EQUIPO PARA BOMBA DE IRRIGAÇAO. 01 _ KIT CANULA LEVEBLOCK 360 02 - CAMPOS ESTÉREIS ADESIVOS IODADOS 02 - HAEMOCER 5G 01 - sistema de monitorização neurofisiolágica intra-operatória (SISTEMA NIM - Eclipse de 16 canais, Medtronic - ANVISA *03.***.*90-94) (Dra Roberta TEL: (082) 99697-4000)." Ocorre que a parte autora alega que houve negativa do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento e materiais solicitados, sustentando que "a Ré, sem qualquer plausibilidade e ignorando a solicitação do médico que acompanhou todos os exames e indicou a cirurgia por vídeo menos invasiva e com menor grau de risco para a autora,negou o procedimento, conforme e-mail recebido pela autora (doc.06) em 13/07/2025,repise-se, sem qualquer justificativa minimamente plausível" e que "há muito tempo, vem sofrendo com dores insuportáveis, não consegue se movimentar propriamente, nem ao menos dormir direito em razão das fortes dores que a impedem de ficar muito tempo na mesma posição, razão pela qual o parecer desfavorável em todos os procedimentos e códigos TUSS da Ré é decisão totalmente ilegal, arbitrária. e desarrazoada" (sic, pág. 4 - autos principais) Pois bem.

Aqui, necessário destacar que é sabido que os planos de assistência à saúde estão submetidos às disposições contidas no Código de Proteção e Defesa do Consumidor, exceto os planos de autogestão, consoante enunciado da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Assim sendo, como o plano de saúde = agravante, in casu, não se afigura como de autogestão, o contrato entabulado entre as partes deverá ser interpretado da maneira mais favorável ao segurado, nos termos do art. 47 do Código Consumerista, dado que é parte hipossuficiente na relação, de modo que eventuais ilicitudes deverão ser afastadas para garantir a manutenção contratual, equilibrando-se a relação negocial.

Posto isso, cabe salientar que o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento de ser meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

Deveras, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo o plano de saúde discutir o tratamento, mas, sim, custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Registra-se que a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, todos insumos/eventos necessários para realização de procedimentos cobertos, imprescindíveis para sua execução (arts. 7º, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Desta maneira, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e dos materiais necessários à melhor execução do tratamento de doença coberta pelo plano, conforme entendimento sedimentado da Corte Cidadã, verbis: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

DANOS MORAIS.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher as teses pleiteadas pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado e de que possui rede credenciada para o atendimento do paciente, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 26/5/2022.)(Grifado) Com efeito, é necessário considerar todo o conjunto probatório exposto nos autos e não apenas uma das provas juntadas.

Ora, se existe indicação do médico que atendeu o paciente, analisando sua situação individualizada e ainda, consultando-o pessoalmente, é de se levar em conta a opinião deste profissional.

Ato contínuo, sustenta a parte agravante que seria necessária a realização de perícia médica, porém o procedimento torna-se desnecessário quando analisado o caso concreto, pois nas demandas que tratam sobre cobertura de procedimentos médicos por planos de saúde, em especial quando o tratamento se mostra necessário à preservação da saúde e à reversão de quadro clínico de risco, o relatório médico subscrito por profissional habilitado que acompanha o paciente é prova técnica suficiente para embasar a apreciação liminar, não havendo exigência legal de prévia perícia judicial para tanto.

Além disso, exigir a realização de perícia prévia, quando já demonstrada por laudo médico particular a urgência e a imprescindibilidade do procedimento, significaria impor à parte agravada um gravame temporal incompatível com a própria natureza da tutela provisória deferida, desprestigiando a norma protetiva que rege o direito à saúde., já que para a caracterização de urgência, para fins de cobertura obrigatória, não exige situação de risco iminente de morte, bastando a presença de risco relevante à saúde, dor intensa, limitação funcional ou agravamento do quadro clínico, como é o caso dos autos.

Ressalte-se que a autora é idosa, com 77 anos de idade, portadora de condição incapacitante, com indicação de cirurgia para prevenção de maiores danos neurológicos e musculoesqueléticos, de modo que adiar a cirurgia para aguardar a conclusão de perícia configuraria risco de dano grave e de difícil reparação, incompatível com a tutela de urgência já concedida.

Nesse viés, inviável a realização perícia antecipada nesta fase processual, devendo a controvérsia ser instruída, oportunamente, no curso da instrução probatória, caso necessário, sem prejuízo da efetividade imediata da medida deferida, a qual encontra amparo na prova documental já produzida e no princípio da dignidade da pessoa humana, além do direito fundamental à saúde.

No sentido desse desiderato, colaciono os seguintes precedentes, a fim de corroborar tal raciocínio: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE .

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

CONTRATO DE NATUREZA CATIVA.

SEGURADA NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA ABUSIVA .

PLANO DE SAÚDE PODE ELEGER A DOENÇA, NÃO O TRATAMENTO ADEQUADO.

PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/BA.

DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTE DO STJ .

DESNECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL.

PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE EM CASO DE DIVERGÊNCIA COM A JUNTA MÉDICA.

PROCEDIMENTOS DEVEM SER REALIZADOS JUNTO À REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO CONFORME A TABELA CONTRATUAL .

PRECEDENTE DO TJ/BA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO.

DADO PROVIMENTO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelos motivos expostos no voto do Relator .(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80623151020238050000, Relator.: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2024) APELAÇÃO CÍVEL - Plano de Saúde - Ação de obrigação de fazer - Negativa de cobertura assistencial - Cirurgia bucomaxilofacial - Materiais customizados - Sentença que condenou a operadora a custear o procedimento com o fornecimento dos materiais indicados pelo cirurgião dentista assistente - Cerceamento de defesa - Inocorrência - Desnecessidade de perícia médica, diante da justificativa contida em relatório médico e fundada na condição da autora - Presença de áreas de rarefação óssea que impossibilitam a colocação de prótese de estoque - Materiais necessários para alcançar o resultado do tratamento proposto, de acordo com o relatório médico, que deve prevalecer sobre opinião de junta médica - Irresignação da operadora - Alegação de ausência de obrigatoriedade de cobertura dos materiais customizados, em razão de disposições contratuais e regulamentação da ANS - Não acolhimento - Recusa de materiais inerentes a cirurgia coberta pelo rol da ANS que deve ser considerada abusiva - Precedentes deste Egrégio Sodalício e do Colendo Superior Tribunal de Justiça - Honorários sucumbenciais fixados com base no valor da causa representativo da cobertura assistencial pleiteada - Inteligência do Tema 1076 do C.

STJ - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1024331-16.2023 .8.26.0554 Santo André, Relator.: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 20/03/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024) Igualmente não assiste razão ao agravante no que se refere à impossibilidade de custeio do procedimento com fundamento em parecer de junta médica constituída unilateralmente pelo plano de saúde, isso porque, tal condicionante, constitui-se em cláusula abusiva à luz do art. 51, IV e XIII e §1º, I a III, do CDC, pois limita sobremaneira o direito do paciente de ser atendido e acompanhado conforme o entendimento do profissional de saúde que lhe assiste.

Em abono desse entendimento, é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO AVIADO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO COMBATIDA QUE JULGOU PREJUDICADO O RECURSO PRINCIPAL ANTE A PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO.

PEDIDO DE REFORMA DO DECISUM FUSTIGADO.

CABIMENTO.

O CUMPRIMENTO DA LIMINAR NÃO IMPLICA EM PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO RECURSAL.

NECESSIDADE DE JULGAMENTO DO MÉRITO.

AGRAVO INTERNO CONHECIDO E PROVIDO.

CAUSA MADURA, ART. 1.013, § 3º, DO CPC/15.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS À SUA REALIZAÇÃO.

QUADRO CLÍNICO COMPROVA QUE A PARTE AUTORA/RECORRIDA É PORTADORA DE ANORMALIDADE DENTO FACIAL. 1.

NO QUE DIZ RESPEITO A DA LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA, O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA TEM O ENTENDIMENTO DE SER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, REPUTANDO ABUSIVA A NEGATIVA DA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO CONSIDERADO APROPRIADO PARA RESGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DO PACIENTE. 2.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE CONDICIONA A COBERTURA DO TRATAMENTO À DECISÃO DE JUNTA MÉDICA CONSTITUÍDA UNILATERALMENTE PELO PLANO DE SAÚDE. 3.

ISSO VISTO QUE NÃO CABE À SEGURADORA DEFINIR O QUE O PACIENTE NECESSITA OU NÃO PARA TRATAR DAS DOENÇAS QUE O ACOMETEM, NEM QUAL PROCEDIMENTO DEVERÁ SER REALIZADO PARA ESSE TRATAMENTO.

ESSA FUNÇÃO CABE AO MÉDICO, QUE É O PROFISSIONAL CAPACITADO PARA REALIZAR DIAGNÓSTICO AO CASO DO ENFERMO, IDENTIFICANDO A GRAVIDADE DA DOENÇA, OS EXAMES E OS PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ/AL = Número do Processo: 0806913-65.2022.8.02.0000; Relator (a):Des.

Paulo Barros da Silva Lima; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 13/12/2023; Data de registro: 14/12/2023) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE CUSTEASSE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REALIZAÇÃO DE ENXERTO ÓSSEO, OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE ATESTOU A URGENTE NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE CONDICIONA A COBERTURA DO TRATAMENTO À DECISÃO DE JUNTA MÉDICA CONSTITUÍDA UNILATERALMENTE PELO PLANO DE SAÚDE.

INTELIGÊNCIA DO ART. 51, IV, XIII E §1º, I A III, DO CDC.

DOENÇA QUE ACOMETE A AGRAVADA QUE SE ENCONTRA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO.

MULTA FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE. (Número do Processo: 0800155-70.2022.8.02.0000; Relator (a):Des.

Orlando Rocha Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 20/07/2022; Data de registro: 21/07/2022) Desta feita, conclui-se que devem ser autorizados os procedimentos cirúrgicos com os materiais necessários, devendo o tratamento ser realizado por profissional credenciado exceto na sua ausência ou indisponibilidade.

Ademais, cumpre destacar que, consoante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no caso de inexistência de profissional credenciado no local, é possível o custeio pelo plano de saúde.

Ilustrativamente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM TRATAMENTO OU ATENDIMENTO EM LOCAL OU COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

ARESTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Analisando o acervo fático-probatório e termos do contrato de seguro-saúde,a segunda instância firmou que não era caso de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pelo segurado nem de ocorrência de ato ilícito, logo não caberia fixação de indenização por danos morais.

Essas ponderações foram extraídas de fatos, provas e termos contratuais, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2.

Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento - o que não seria o caso dos autos.

Aplicação da Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.160.727/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifei) Sob essa ótica, imperioso salientar que cabe a seguradora de saúde agravante indicar profissionais/locais credenciados para a realização do procedimento cirúrgico, com as devidas qualificações prescritas pelo médico assistente; e, no caso de restar comprovada, inequivocadamente, a incapacidade técnica da rede credenciada, restará à operadora de saúde o custeio integral do tratamento necessitado pelo autor, com profissionais não credenciados ao plano.

Portanto, se comprovada a inexistência ou indisponibilidade do procedimento na rede credenciada do plano de saúde, cabe salientar que o reembolso das despesas médicas deve ser integral, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA .

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ .

REEMBOLSO INTEGRAL.

ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1.

Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n . 7/STJ. 2.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse (AgInt no AREsp n. 2 .454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2592340 MS 2024/0080091-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) No mesmo sentido é o entendimento desta Corte de Justiça em situações semelhantes: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE CORREÇÃO VISUAL POR MEIO TÉCNICA SMILE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Apelação cível interposta em face de sentença que julgou procedente a pretensão autoral, no sentido de: (i) condenar a operadora de saúde demandada a autorizar o procedimento cirúrgico de correção visual por meio da técnica Smile, a ser realizado pelo médico eleito e em sua clínica; e (ii) condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais).

II.

Questão em discussão 2.

O mérito recursal consiste em verificar: (i) se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ante a ausência de realização de perícia que comprovasse que a técnica Smile é a única a ser aplicada ao caso e se o procedimento cirúrgico pleiteado pode ser realizado por meio de outras técnicas previstas no rol da ANS (PRK ou LASIK); (ii) se a operadora de saúde tem a obrigação de autorizar a realização de cirurgia por meio de técnica não prevista no rol da ANS; (iii) se o réu deve arcar com o procedimento em rede particular de forma intergral ou se o reembolso deve ser limitado ao valor de tabela do plano; (iv) se é cabível afastar a condenação por danos morais; e, sendo cabível condenação por danos morais, (v) qual o quantum indenizatório adequado ao caso.

III.

Razões de decidir 3.

Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada, visto que em nenhum momento o autor alega que outras técnicas não podem ser aplicáveis ao caso, mas sim que a técnica SMILE é a mais adequada, pois, conforme atestado pelo médico, a técnica pleiteada possui vantagens quando comparada com as demais técnicas. 4.

Este Tribunal de Justiça possui entendimento firme, alinhado ao STJ, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que cabe ao plano de saúde custear o tratamento e a periodicidade adequada dos procedimentos necessários à plena recuperação do beneficiário, sob pena de fornecimento inadequado do serviço prestado. 5.

Segundo a jurisprudência do STJ, cabe à operadora de saúde seguir o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5.1.

No presente caso, há relatório médico atestando a necessidade de cirurgia de correção visual por meio da técnica Smile, que possui vantagens quando comparada às demais técnicas, sendo indevida a recusa da parte ré. 6.

Custeio da cirurgia deve ocorrer de forma integral, pois a procura pela rede particular não ocorreu por simples escolha do autor, mas sim em virtude da negativa indevida da operadora de saúde em realizar a cirurgia em sua rede credenciada. 7.

O STJ possui entendimento no sentido de que "a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado". 7.1.

Quantum indenizatório mantido em R$ 3.000,00 (três mil reais), pois abaixo do valor arbitrado por esta Câmara Cível, de modo a evitar a reformatio in pejus.

IV.

Dispositivo 8.

Dispositivo: recurso conhecido e desprovido. __________ Dispositivo relevante citado: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §12.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, AgInt no REsp: 1985749 SP 2022/0040134-9, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, Data de Julgamento: 30/05/2022; STJ, AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, Data de Julgamento: 23/05/2022; STJ, AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, Data de Julgamento: 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp 1552287/DF, Rel.

Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/03/2017; TJAL, AI 0805372-94.2022.8.02.0000, Rel.

Des.

Domingos de Araújo Lima Neto, 3ª Câmara Cível, Data do julgamento: 02/02/2023; TJAL, AC 0704364-52.2014.8.02.0001, Rel.

Des.

Fábio José Bittencourt Araújo 3ª Câmara Cível, Data do julgamento: 24/10/2024; e TJAL, AC 0726157-03.2021.8.02.0001, Rel.

Des.

Alcides Gusmão da Silva, 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 17/07/2024. (Número do Processo: 0732796-47.2015.8.02.0001; Relator (a):Des.

Paulo Zacarias da Silva; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 17/06/2025; Data de registro: 07/07/2025) Desse modo, feitas tais considerações, à luz do conjunto probatório constante dos autos e considerando a imprescindibilidade do procedimento indicado pelo médico especialista responsável pelo acompanhamento da parte autora, observa-se que a negativa do procedimento cirúrgico, com os materiais requeridos na petição inicial, poderá ocasionar prejuízos maiores e irreparáveis à parte agravada, haja vista a necessidade de recuperar a sua saúde física.

Assim sendo, o tratamento cirúrgico prescrito é essencial para a melhora da qualidade de vida da autora, de modo que: i) a operadora de saúde deve fornecer o procedimento cirúrgico com os materiais necessários indicados no relatório do médico especialista que atende à parte autora, indicando profissional ou local credenciado para a realização do procedimento prescrito; ii) inexistindo ou havendo indisponibilidade do procedimento na rede credenciada, deverá a operadora custear integralmente ou reembolsar, sem limitação, as despesas médicas realizadas em local não credenciado; iii) comprovada a disponibilidade do procedimento na rede credenciada e optando a parte autora pela realização com profissional particular, o reembolso deverá observar os limites da tabela do respectivo plano de saúde.

Aqui, imperioso salientar que não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão agravada, pois caso ao final seja reconhecida a improcedência da pretensão deduzida na inicial, poderá a parte agravante postular em juízo o recebimento dos valores devidos pela parte agravada, devendo neste momento, porém, ser priorizado o seu direito à saúde e à vida, prevalecendo o princípio da dignidade humana sobre o risco de irreversibilidade estritamente patrimonial.

Maiores digressões ficam reservadas à fase de cognição exauriente da demanda.

EX POSITIS, com fincas nas premissas aqui assentadas, forte no preceituado no art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, DEFIRO, EM PARTE, o pedido de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Ao fazê-lo, determinar que: i) a operadora de saúde forneça o procedimento cirúrgico com os materiais necessários indicados no relatório do médico especialista que atende à parte autora, indicando profissional ou local credenciado para a realização do procedimento prescrito; ii) inexistindo ou havendo indisponibilidade do procedimento na rede credenciada, deverá a operadora custear integralmente ou reembolsar, sem limitação, as despesas médicas realizadas em local não credenciado; iii) comprovada a disponibilidade do procedimento na rede credenciada e optando a parte autora pela realização com profissional particular, o reembolso deverá observar os limites da tabela do respectivo plano de saúde.

Oficie-se ao Juízo de Primeiro Grau dando-lhe ciência desta decisão.

No mais, com fundamento nos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa - CF, art. 5º, incisos LIV e LV -; e, porque indispensável = imprescindível ao julgamento do próprio feito, determino o pronunciamento da parte agravada = recorrida.

Por conseguinte, com espeque no art. 1.019, inciso II, do CPC/2015, INTIME-SE a parte agravada = recorrida, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contrarrazões ao presente recurso, facultando-lhe a juntada dos documentos que entender convenientes.

Findo os prazos, retornem-me os autos conclusos.

Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Certifique-se.

Local, data e assinatura lançados digitalmente.

Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Antonio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB: 16983/PE) - Telmo Barros Calheiros Júnior (OAB: 5418/AL) - Vanine de Moura Castro (OAB: 9792/AL)