TJBA - 8000260-89.2020.8.05.0109

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3º Julgador da 6ª Turma Recursal DECISÃO 8000260-89.2020.8.05.0109 Recurso Inominado Cível Jurisdição: Turmas Recursais Recorrido: Rayane Lucenna Dos Santos Santana Advogado: Vanessa Ferreira Couto Santana (OAB:BA53754-A) Advogado: Mizael Aquino Ramos (OAB:BA37573-A) Advogado: Barbara Santos Silva (OAB:BA65235-A) Recorrente: Uniao Medica - Cooperativa De Trabalho Medico De Feira De Santana Advogado: Verbenia Carneiro Santos (OAB:BA40891-A) Advogado: Marcilio Pereira Falcao (OAB:BA18914-A) Advogado: Joice Kelly Ribeiro Rios De Assis (OAB:BA69463-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 6ª Turma Recursal Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL n. 8000260-89.2020.8.05.0109 Órgão Julgador: 6ª Turma Recursal RECORRENTE: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA Advogado(s): VERBENIA CARNEIRO SANTOS (OAB:BA40891-A), MARCILIO PEREIRA FALCAO (OAB:BA18914-A), JOICE KELLY RIBEIRO RIOS DE ASSIS (OAB:BA69463-A) RECORRIDO: RAYANE LUCENNA DOS SANTOS SANTANA Advogado(s): VANESSA FERREIRA COUTO SANTANA (OAB:BA53754-A), MIZAEL AQUINO RAMOS (OAB:BA37573-A), BARBARA SANTOS SILVA (OAB:BA65235-A) DECISÃO RECURSO INOMINADO.

JUIZADO ESPECIAL.

DECISÃO MONOCRÁTICA.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

A AUTORA, DIAGNOSTICADA COM HIPERTROFIA MAMÁRIA GIGANTE.

GIGANTOMASTIA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PARA REDUÇÃO DE SOBRECARGA NA COLUNA CERVICAL E LOMBAR E MELHORA DO QUADRO ÁLGICO.

DIAGNÓSTICO MIOFASCIAL DO TRAPÉZIO - MASTALGIA ACICLÍCA.

PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO.

NÃO ESTÉTICA.

NEGATIVA DO PLANO.

ABUSIVIDADE.

DIREITO À SAÚDE.

DEVER DO ESTADO E DIREITO DO CIDADÃO.

PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS.

OBRIGAÇÃO FUNDAMENTAL E INERENTE À NATUREZA DO PACTO, QUE TEM POR FINALIDADE MAIOR RESGUARDAR A SAÚDE DO USUÁRIO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS E BEM SOPESADOS.

SENTENÇA PARCIAMENTE REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de Recurso Inominado contra sentença proferida em sede de AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS na qual sustenta a parte autora, em breve síntese, é usuária dos serviços prestados pela requerida e que foi diagnosticada com hipertrofia mamária, sendo prescrito pela médica que a acompanha a realização de cirurgia de redução mamária (mamoplastia redutora) para a melhoria das patologias acometidas, procedimento que fora indevidamente negado pelo plano acionado.

Na sentença, após regular instrução, o Juízo a quo julgou procedentes os pedidos exordiais (ID 48529585): “Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS, para condenar a ré a autorizar e custear, conforme coparticipação pactuada, o procedimento de correção cirúrgica da hipertrofia mamária, a ser realizado, conforme indicação médica na parte autora.

Condeno-a, ainda, a indenizar a demandante no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelos danos morais suportados, acrescido de juros, a partir da citação, e correção monetária desde o arbitramento até o efetivo pagamento.

CONCEDO nesta sentença A LIMINAR PLEITEADA para determinar que o procedimento seja realizado no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de concessão de tutela específica”.

Sentença de Embargos de declaração ( ID 48529596): “Em face do exposto, REJEITO os Embargos de Declaração ofertados, mantendo a decisão como tal fundamentada e lançada”.

Inconformada, a parte ré interpôs recurso inominado (ID 48529611).

Contrarrazões foram apresentadas no ID 48529594. É o breve relatório.

DECIDO O recurso é tempestivo e os pressupostos de admissibilidade estão presentes.

Assim, dele conheço.

Inicialmente, ressalta-se que a análise da complexidade da causa é realizada pelo objeto da prova.

A propósito, destaco o Enunciado nº 54 do Fórum Nacional de Juizados Especiais (FONAJE) sobre o tema.

In verbis: Enunciado 54, FONAJE: “A menor complexidade da causa para a fixação da competência é aferida pelo objeto da prova e não em face do direito material”.

Logo, revela-se dispensável a produção de prova complexa ao caso em tela, já que o fato em si, encontra-se devidamente elucidado pelos documentos produzidos pela parte autora.

Por tais razões, rejeito a preliminar ventilada pela Recorrente.

Passemos ao exame do mérito.

Analisados os autos observa-se que a matéria já se encontra sedimentada no âmbito da 6ª Turma Recursal.

Precedentes desta turma: 8000238-83.2019.8.05.0200; 8000341-36.2019.8.05.0218.

Cinge-se a presente demanda à pretensão da parte Autora de obter da parte ré - UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA, a autorização de procedimento solicitado pelo médico, cujo relatório segue anexo, bem como indenização por dano moral.

Inicialmente, patente registrar que questão ora ventilada subsume-se no espectro das relações de consumo, à guisa dos preceptivos dos artigos 2º e 3º do CDC, de modo a apresentar-se a parte autora como destinatária final dos serviços prestados pela ré, e esta, por sua vez, fornecedora de tais serviços.

Outrossim, insta definir a regra de julgamento no caso concreto como a estabelecida no art. 373, do CPC, cabendo à parte autora a prova do fato constitutivo e à parte ré, a dos fatos impeditivos, modificativos e extintivos do direito da autora.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento que está alcançado para a respectiva cura.

A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, a negativa imposta pela operadora de saúde sob o argumento de procedimento estético e, portanto, cláusula limitativa ao tratamento indicado pelo médico credenciado como método mais eficaz para tratamento da doença coberta.

A propósito, calha destacar o posicionamento da Terceira Turma do E.

Superior Tribunal de Justiça, que no julgamento do REsp nº 1.053.810-SP, sob a condução do voto da Min.

Nancy Andrighi, designada Relatora, formulou o seguinte acórdão: “A Turma, por maioria, entendeu que a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos leva uma desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente em razão da doença que eventualmente poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário a curar-se, previne-se contra tais riscos.

Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente.

Não cabe à seguradora limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena da colocar em risco a vida do consumidor.

O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que garanta sua saúde por inteiro.

Os riscos inerentes à tutela da saúde não podem ficar somente a cargo do consumidor segurado.” (grifei) (Informativo 420 do STJ).

Após diagnóstico, a eleição de procedimento hábil ao tratamento do paciente é do médico, e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada negativa de cobertura no caso em comento, por colocar o consumidor, parte mais frágil na relação de consumo, em extrema e abusiva desvantagem, além de configurar o inadimplemento do fornecedor.

Descabe, assim, qualquer argumento no sentido de que a procedência de pretensões como a postulada pelo autor estaria violando princípios basilares dos contratos, tais como o respeito ao pacta sunt servanda e à cláusula rebus sic stantibus, exatamente porque qualquer um deles devem ser observado nos limites da lei e, principalmente, de outros princípios basilares, como o da dignidade da pessoa humana. É salutar destacar ainda que, no caso em testilha, a Autora possui diagnóstico de HIPETROFIA MAMÁRIA, contando com um volume mamário claramente desproporcional à sua estatura, denotando distúrbio no crescimento das mamas, de modo que a cirurgia reparadora é a terapêutica mais indicada para redução dos efeitos da enfermidade, conforme relatórios médicos acostados aos autos no ID48529028.

Convém destacar o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça da Bahia deferindo sempre quando há comprovação através de relatório médico que demonstre tratar-se de questão necessária à restauração da saúde física do paciente.

Vide julgados abaixo: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PLANSERV.

PACIENTE PORTADORA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA.

GIGANTOMASTIA.

COMPROMETIMENTO DA COLUNA VERTEBRAL E LOMBAR.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CORRETIVA.

COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE RELATÓRIO MÉDICO.

RECUSA.

SAÚDE E DIGNIDADE.

DIREITOS FUNDAMENTAIS.

CONTRATO.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

RECURSO PROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0017599-44.2017.8.05.0000, Relator(a): Maria de Fátima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 05/03/2018 ) PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ADENECTOMIA COM OOFORECTOM BILATERAL E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA (MASTECTOMIA PROFILÁTICA).

RELATÓRIO MÉDICO COMPROBATÓRIO DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

RECUSA DO PLANSERV.

ALEGAÇÃO DE CIRURGIA PROFILÁTICA.

APLICAÇÃO DO CDC.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

DANO MORAL.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA.

RECURSO IMPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0023917-43.2017.8.05.0000, Relator(a): Antônio Carlos da Silveira Símaro, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 11/04/2018 ) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE QUE SOFRE DE MUTAÇÃO GENÉTICA DO GENE BRCA1.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE ADENECTOMIA COM OOFORECTOMIA BILATERAL E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANSERV.

CONDUTA ABUSIVA E ILEGAL EVIDENCIADA.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

PROFISSIONAL MÉDICO QUE POSSUI COMPETÊNCIA PARA INDICAR O TRATAMENTO NECESSÁRIO À PACIENTE.

DECISÃO MANTIDA.

I – Na hipótese em tela, a Agravada sofre de mutação genética do gene BRCA1, doença que, consoante os relatórios médicos acostados às fls. 45/46, a inclui em "grupo de altíssimo risco para câncer de mama", sendo essencial o procedimento cirúrgico de ADENECTOMIA COM OOFORECTOMIA BILATERAL E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA para a preservação da sua saúde.

II – A negativa do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento cirúrgico indicado é ilegal.

Isto porque a saúde se caracteriza como um direito fundamental, assegurado a todas as pessoas, sem qualquer distinção.

E, por se tratar de direito correlato à vida, deve prevalecer sobre qualquer outro, mormente em face do risco de perecimento.

III – Somente o médico poderá responder se o procedimento indicado é o mais adequado ou não para o caso clínico da paciente.

O plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e melhora da qualidade de vida da paciente.

Trata-se de tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto que o médico responsável pela prescrição atuou de acordo com a ética profissional.

IV - Não se dispensa o dever do Planserv de agir conforme as normas que regem a relação entabulada com os seus segurados, estabelecidas pelo Decreto Estadual nº 9552/05.

Em tal legislação, não consta exclusão de cobertura do procedimento cirúrgico requerido pela enferma, sendo, portanto, abusiva a conduta perpetrada pelo plano de saúde no presente caso.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0023186-47.2017.8.05.0000, Relator(a): Carmem Lucia Santos Pinheiro, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 21/03/2018 ) Outrossim, é evidente que a negativa do tratamento eleito sob o argumento de ser estético deve ser afastado, sob pena de sacrificar o bem maior que é a saúde e a vida.

De mais a mais, assiste razão a parte recorrente quanto ao erro material no momento de concessão da liminar.

Assim, corrige-se o erro material apontado para que passe a constar: "CONCEDO nesta sentença A LIMINAR PLEITEADA para determinar que a parte ré proceda os atos necessários para autorizar ou custear a realização do procedimento CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de concessão de tutela específica”.

Para a fixação da quantia reparatória, o Juiz deve obedecer os princípios da equidade e moderação, considerando-se a capacidade econômica das partes, a gravidade, natureza e repercussão da ofensa, o grau do dolo ou da culpa do responsável, enfim, deve objetivar uma compensação do mal injusto experimentado pelo ofendido e punir o causador do dano, desestimulando-o à repetição do ato.

Desse modo, entendo que a indenização fixada pelo Juízo a quo atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, reparando com coerência os danos efetivamente sofridos, por defeito relativo na prestação de serviço sem, contudo, propiciar enriquecimento sem causa, razão pela qual merece ser mantida em sua integralidade condenando o recorrente ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO E DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL, para acolher o pedido de correção de erro material, para que passe a constar: “CONCEDO nesta sentença A LIMINAR PLEITEADA para determinar que a parte ré proceda os atos necessários para autorizar ou custear a realização do procedimento CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de concessão de tutela específica”.

Mantendo o comando sentencial em seus demais termos.

Sem custas e honorários em razão do resultado.

Salvador, data registrada no sistema.

MARCON ROUBERT DA SILVA Juiz de Direito Relator