TJBA - 8119290-83.2022.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 18ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8119290-83.2022.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Menor: R.

M.

F.

Advogado: Aracelly Couto Macedo Mattos (OAB:BA22341) Autor: Kelly Couto Macedo Advogado: Aracelly Couto Macedo Mattos (OAB:BA22341) Reu: Promedica - Protecao Medica A Empresas S.a.

Advogado: Gustavo Da Cruz Rodrigues (OAB:BA28911) Custos Legis: Ministério Público Do Estado Da Bahia Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 18ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8119290-83.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: 18ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR MENOR: R.

M.

F. e outros Advogado(s): ARACELLY COUTO MACEDO MATTOS registrado(a) civilmente como ARACELLY COUTO MACEDO MATTOS (OAB:BA22341) REU: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES (OAB:BA28911) SENTENÇA

Vistos.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela movida por R.M.F., representado por sua genitora KELLY COUTO MACEDO contra PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S/A, todos qualificados nos autos.

Sustenta a parte autora que é beneficiária do plano de saúde demandado e que teve negado procedimento de urgência solicitado pela médica plantonista, sob alegação de carência contratual.

Narra que, no dia 05/08/2022, buscou atendimento médico de emergência no Hospital Jorge Valente apresentando quadro infeccioso com numerosas bactérias.

Alega que, não obstante a gravidade do quadro de saúde apresentado, o plano de saúde negou a internação pleiteada, sob o argumento de que a contratação encontrava-se em cumprimento de prazo carencial, ignorando o preceito do art. 12, c, da Lei 9.656/98, que estabelece o prazo de cobertura em, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas para as situações de urgência e emergência.

Diz, por fim, que sofreu danos morais.

Em sede de tutela antecipada, requereu que o plano de saúde demandado seja compelido a autorizar imediatamente o seu internamento.

No mérito, pugna pela procedência dos pedidos,com a confirmação da tutela antecipada requerida e com a condenação do plano de saúde demandado ao pagamento de indenização pelos danos morais que alega ter experimentado no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Inicial instruída com os documentos de Ids 221314980/221314987.

O Juiz plantonista concedeu a gratuidade de justiça à parte autora, bem assim deferiu o pedido de tutela antecipada (Id 221305531), nos seguintes termos: “(...) Ante o exposto: (a) defiro a gratuidade judiciária; (b) concedo a tutela de urgência, determinando ao ente acionado que, no prazo de uma hora, tão logo tenha ciência desta decisão, disponibilize ao requerente os serviços médico-hospitalares conveniados, requisitados pelo(a) Médico(a) assistente (internamento e serviços de cobertura inerentes), de acordo com as condições de elegibilidade médica, sob pena de pagamento de multa diária equivalente a R$ 5.000,00 em caso de descumprimento injustificado, observado o limite de R$ 200.000,00, servindo este instrumento como mandado (o que, por razões de economia e celeridade processuais, dispensam a expedição de documento autônomo). (...)”.

Citado, o réu apresentou contestação no Id 246314019.

Não arguiu preliminares.

Acerca do mérito, alegou que a solicitação da parte autora não estava albergada pelo período de carência e que apenas cumpriu à risca as disposições contratuais, jamais tendo incorrido em conduta ilícita.

Ao final, defendeu a licitude das cláusulas contratuais, bem assim a inexistência de danos morais indenizáveis, pugnando pela total improcedência da demanda.

Instruiu a peça de defesa com os documentos de Ids 246314035/246320148.

Réplica no Id 390066832.

Intimadas para informarem se teriam interesse na produção de outras provas (Id 390177506), as partes não se manifestaram.

Parecer ministerial opinando pela procedência dos pedidos (Id 423989613).

Retornaram os autos conclusos. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

DA POSSIBILIDADE DE JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Inicialmente, vale observar que os elementos existentes nos autos são suficientes para o convencimento e formação da convicção deste Juízo no julgamento da causa.

Sendo assim, os autos comportam julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o que passa a ser feito.

DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Não há dúvida a respeito da aplicação do Código de Defesa do Consumidor à ação posta para análise.

Aliás, é o posicionamento do STJ ao editar a Súmula 608 que estabelece de maneira clara tal entendimento.

Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” DO MÉRITO DA ALEGADA NEGATIVA DE COBERTURA Como se observa dos autos, não resta dúvida acerca da referida negativa, o que foi inclusive, confirmado pela parte ré, sustentando que o fez sob a justificativa de que havia prazo de carência a ser cumprido.

Constata-se, pois, que a recusa restou confessada.

DA AVALIAÇÃO DA LEGALIDADE/ABUSIVIDADE DA RECUSA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE Analisando detidamente os documentos e demais elementos trazidos aos autos, constata-se a ilicitude/abusividade praticada pelo plano de saúde demandado.

Na hipótese dos autos, muito embora a parte autora estivesse em período de carência no momento da indicação do tratamento, restou caracterizada a situação de emergência em que se encontrava, conforme consta no Relatório Médico acostado no Id 221314986: “(...) Encaminho relatorio referente ao paciente em epígrafe, 4 meses de vida, que apresenta febre desde 04/08 com cianose labial, recusa alimentar e diurese diminuida. colhido sumario de urina neste hospital que evidenciou numerosos piocitos (sugestivo de ITU).

Colhida urocultura e iniciado Rocefin (antibiotico venoso).

Solicitado internamento por se tratar de lactente jovem com alto risco de sepse”. (...). (sic) Acerca do atendimento de emergência a Lei nº 9.656/98 estabelece que: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; O atendimento de emergência no período de carência encontra disciplina no artigo 12, V, "c" da Lei 9.656/98 que, ao tratar da oferta, contratação e vigência dos contratos como o dos autos, estabelece, como prazo mínimo de carência, para as hipóteses de urgência e emergência, o prazo de 24 horas.

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Ademais, o art. 35-C da supramencionada Lei impõe a obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência e emergência.

Leia-se: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...)" Nesse sentido, é a orientação da Súmula nº 597, do Superior Tribunal de Justiça: Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

De acordo com mesmo entendimento, leiam-se os seguintes excertos jurisprudenciais exemplificativos: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA.

INTERNAÇÃO.

CARÊNCIA.

DANOS MORAIS. 1.

Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência. 2.

O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 3.

A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes. 4.

Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1326316/DF, Terceira Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Julgado em 22/10/2018, DJe 25/10/2018).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

PROCEDIMENTO URGENTE DE HEMODIÁLISE AGUDA E CONTÍNUA RECUSA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

Trata-se de ação indenizatória juizada pela Irmandade Da Santa Casa De Misericórdia De Porto Alegre contra a parte denunciante, por meio da qual requer o pagamento do montante de R$ 47.946,69(...), relativo às despesas hospitalares do procedimento de hemodiálise aguda e contínua (12 horas), cuja cobertura não foi custeada pela denunciada, julgada procedente na origem.Cobertura securitária - O código de defesa do consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do cdc e inteligência da súmula 608 do stj.Cumpre ressaltar que o artigo 35-c da lei nº. 656/98 determina que a operadora de plano de saúde arque com as despesas e tratamento dispensados a seu segurado, em caso de urgência e emergência.No caso em comento, em que pese haja previsão contratual acerca do prazo de carência para cobertura médico-assistencial, considera-se abusiva a negativa da seguradora ré, uma vez que, o paciente foi internado em 28/08/2018, às 01h01, em caráter de URGÊNCIA, acometido de "Cirrose Biliar Secundária" (Evento 1 - OUT7).

Em 03/09/2018, fez-se necessária a aplicação de Hemodiálise Contínua, em decorrência do agravamento do quadro, estando o paciente com sinais de choque séptico, conforme consta da guia assinada pelo médico Fabiano Klaus (Evento 1 - OUT9).

Sendo assim, mostra-se injustificável a negativa de cobertura por parte da demandada, a situação grave do paciente, carateriza-se como evento de urgência/emergência, razão pela qual não há razoabilidade na negativa do plano em fornecer o procedimento por força de ausência de carência.

APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJRS, Apelação Cível nº 50432731820198210001, Sexta Câmara Cível, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 26/05/2022).

In casu, restou evidenciado ter a parte autora apresentado urgência/ emergência de atendimento, como pode ser verificado através do(s) relatório(s) médico(s) acostado(s) no Id 221314986, assinado(s) pela médica Dra.

Mariana Costa de Santana, que dispõe tratar-se de paciente com 4 (quatro) meses de vida, apresentando alto risco de sepse, com solicitação de internamento.

Com efeito, demonstrada a situação de urgência/emergência que acometeu a parte autora; aplicáveis, portanto, as regras dos artigos 12, V, “c”, e 35-c, ambos da Lei nº 9.656/98.

Convém registrar que a alegação do plano de saúde demandado, no sentido de que há de ser aplicado ao caso em tela a Resolução nº 13 do CONSU de 3/11/1998, que limita o atendimento emergencial a 12 horas, deve ser visto de forma abusiva, pelos motivos a seguir expostos.

Em um primeiro momento se considera abusiva, na medida em que a negativa do plano de saúde coloca em risco à vida do paciente, que fica impedido de realizar o tratamento indicado para o restabelecimento da sua saúde, em virtude da alegação do demandado, de ausência de cumprimento do período de carência.

Em outra perspectiva, trata de negativa baseada em resolução que não pode se sobrepor a lei federal, matéria, inclusive, já discutida pelo STJ de modo exemplificativo no RECURSO ESPECIAL Nº 1877992 - DF (2020/0133758-0), quando fora invocada a Súmula 302 editada em 18/10/2004, posteriormente à referida Resolução n. 13 da CONSU.

Nessa linha intelectiva, convém trasladar a título ilustrativo o seguinte julgado: OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PARTO.

CARÊNCIA. 300 DIAS.

LICITUDE.

CESARIANA.

URGÊNCIA.

COMPROVAÇÃO.

RECUSA DE CUSTEIO.

ILEGALIDADE.

LIMITAÇÃO. 12 HORAS DE ATENDIMENTO.

RESOLUÇÃO CONSU Nº 13 DE 3/11/1998.

INAPLICABILIDADE.

ALTERAÇÃO LEGISLATIVA POSTERIOR.

SÚMULA Nº 302/STJ.

INCIDÊNCIA.

DANOS MORAIS.

ATO ILÍCITO.

INEXISTÊNCIA. 1. É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a termo, nos termos do art. 12, V, alínea ?a? da Lei nº 9.656/98. 2.

A cobertura de atendimento de urgência, por complicações no parto, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). 3.

Caracterizada situação de urgência, é ilegítima a negativa do plano de saúde em custear o parto de urgência (cesariana) solicitado durante o período de carência previsto no contrato. 4.

A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: ?É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.?. 5.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 foi alterado pela Lei nº 11.935/2009, posterior à Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998.

O texto da lei não trouxe qualquer distinção ou limitação para a cobertura de urgência/emergência, razão pela qual o comando legislativo mais recente deve ser aplicado sem a invocada restrição. 6.

O descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral. É necessária a demonstração, por meio de provas idôneas, da violação dos direitos da personalidade. 7.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJDF, Apelação Cível nº 0003832-22.2017.8.07.0019, 8ª Turma Cível, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Julgado em 02/08/2019, Publicado em 07/08/2019).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - RESOLUÇÃO CONSU 13 - LIMITE DE 12 HORAS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS - QUANTIFICAÇÃO. - A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, contempla o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência - Resolução CONSU não pode impor restrição à cobertura em contradição a direito previsto em lei - Nos casos de recusa indevida de cobertura médica, é presumida a caracterização do dano moral - Na fixação da indenização pelos danos morais, deve-se atentar para as circunstâncias dos fatos e das partes, evitando o enriquecimento indevido, mas proporcionando à vítima uma satisfação e ao ofensor um desestímulo à prática de condutas abusivas.

Hipótese em que o valor fixado na sentença deve ser mantido.(TJMG, Apelação Cível nº 10000190791798002, 15ª Câmara Cível, Relator: Marco Aurélio Ferrara Marcolino, Julgado em 25/03/2021, Publicado em 30/03/2021).

DO ALEGADO DANO MORAL No tocante aos danos morais, cumpre assinalar que a mera negativa da operadora do plano de saúde em oferecer um serviço, de per si, não gera constrangimento ao usuário, se aquela estiver amparada em cláusula legítima que exclua a cobertura, o que não ocorreu no caso concreto.

No caso em tela, a limitação imposta se configurou injusta e abusiva, sobretudo, em razão do relatório médico acostado no Id 221314986, no qual se aponta a necessidade urgente do internamento pedido.

Especificamente a respeito de recusa de cobertura em casos de urgência ou emergência, o STJ tem pacificado seu entendimento acerca da configuração de danos morais indenizáveis, como o a seguir colacionado.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp: 1838679 SP 2019/0278841-2, Quarta Turma, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020).

Nestes termos, é cabível a condenação do demandado em indenização pelos danos morais causados, sobretudo, porque presentes requisitos de responsabilidade civil, somados ao abalo emocional, dor e angústia vivenciados pela parte autora que, diga-se, já se encontra bastante fragilizada em virtude do seu estado de saúde.

Com efeito, ao negar ou injustificadamente protelar a autorização integral para o procedimento imprescindível à saúde do paciente, o demandado incorreu em conduta abusiva, causando transtornos para quem necessitava do procedimento médico com urgência; devendo, por isso, ser responsabilizado, a fim de que não seja reiterada tal conduta.

Desse modo, configurado o ato ilícito praticado pelo demandado, o dano moral sofrido pelo(a) requerente (aflição psicológica, angústia) e o nexo causal entre a conduta praticada (indevida negativa de autorização) e o prejuízo extrapatrimonial gerado, impõe-se a obrigação da parte ré de reparar civilmente os danos morais causados à parte autora.

No campo relativo à fixação do montante indenizatório, há que se atentar para os elementos caracterizadores do dano moral, buscando, de um lado, o caráter punitivo, evitando a reiteração da conduta e, de outro, a compensação do sofrimento suportado, minimizando, assim, a dor do ofendido.

DA QUANTIFICAÇÃO DA INDENIZAÇÃO No que se refere ao quantum a ser fixado na indenização por dano moral, este sem gerar enriquecimento da causa, deve buscar a efetividade da decisão e servir à mudança de conduta do infrator, atentando para as circunstâncias específicas do evento, para a situação patrimonial das partes (condição econômico-financeira), para a gravidade da repercussão da ofensa, atendendo ao caráter compensatório, pedagógico e punitivo da condenação em sintonia com os Princípios da Razoabilidade e Proporcionalidade.

Assim, no tocante ao valor, diante das circunstâncias do caso sob exame, tenho como razoável R$ 8.000,00 (oito mil reais) para a reparação do dano moral e desestimulante a eventuais ações da parte ré.

Isto posto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial para: i) confirmar a decisão liminar ((Id 221305531)), exceto com relação às penalidades ali impostas por descumprimento (multa), que deve(m) ser avaliada(s) de acordo com as características do caso concreto, em eventual discussão a respeito, para determinar: a obrigatoriedade de cobertura pela parte ré do tratamento indicado, conforme relatório médico de Id 221314986, até a alta hospitalar; ii) condenar o demandado a pagar à parte autora o montante de R$8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, valor esse a ser devidamente acrescido de juros moratórios, contados a partir da citação, e correção monetária, contada a partir deste preceito, em conformidade com a Súmula 362, do STJ.

Custas e honorários advocatícios pela parte ré, estes últimos arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

SALVADOR, data do sistema.

ROBERTO WOLFF Juiz de Direito Auxiliar