TJBA - 8064627-19.2024.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8064627-19.2024.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Carmem Dolores Moreno Da Cunha Advogado: Arnaldo Dias Mariano Neto (OAB:BA39981) Reu: Sul America Seguro Saude S.a.

Advogado: Paulo Eduardo Prado (OAB:BA33407) Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8064627-19.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 17ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: CARMEM DOLORES MORENO DA CUNHA Advogado(s): ARNALDO DIAS MARIANO NETO (OAB:BA39981) REU: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO (OAB:BA33407) SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL movida por CARMEM DOLORES MORENO DA CUNHA contra SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., todos qualificados na inicial, na qual a parte Autora alega beneficiário do plano de saúde da parte Acionada e portadora de doença do refluxo e hérnia incisional recidivada.

Relata que por conta do seu quadro, recebeu indicação de especialista para a realização de procedimentos cirúrgicos, em ambiente hospitalar.

Ainda por recomendação médica, ID 445002840, foram especificados materiais imprescindíveis para a realização da cirurgia, indicada esta em caráter de urgência.

Nesse cenário, requer a concessão da tutela de urgência, para que a acionada seja compelida ao pagamento das despesas relativas aos procedimentos cirúrgicos e os materiais indicados, e, no mérito, pugna pela confirmação da liminar, com reconhecimento do seu direito às coberturas pretendidas e condenação da acionada ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

Juntou documentos de IDs 445002825 ao 445002852.

Decisão (ID 445007680) deferindo a gratuidade de justiça, determinando a inversão do ônus da prova e deferindo o pedido liminar.

Em sede de contestação (ID 448405443), a Acionada alega, preliminarmente, impugnação à justiça gratuita e revogação da tutela de urgência.

No mérito, alegou que não houve falha na prestação dos seus serviços, de modo que não houve negativa de autorização.

Argumenta não ter incorrido em ilícito ensejador de responsabilidade civil e dever de indenizar, tendo em vista que a negativa decorreu da estrita execução do contrato firmado com o acionante.

Ao fim, requer a improcedência dos pleitos autorais.

Juntou documentos de IDs 448405444.

Réplica ao ID 452540418. É O RELATÓRIO.

DECIDO. Às partes foi oportunizada a apresentação de prova documental, não havendo necessidade de produzir outras provas, haja vista que a matéria de mérito ventilada nos autos permite o julgamento antecipado da lide (art. 355, CPC).

A impugnação da deferida gratuidade de acesso à Justiça não se sustenta, pois não consta nos autos fato novo ou alteração da situação econômica da parte Autora, razão pela qual resta mantido o benefício, conforme interpretação teleológica da Lei 1.060/50 e dos arts. 98 a 102 do CPC, que se destinam a quem efetivamente não pode arcar com custos sem prejuízo ao seu sustento e dos familiares que dele dependam, o que terminaria por impedir o acesso à Justiça.

Mantenho a gratuidade deferida.

Mantenho a ordem deferida liminarmente, por seus próprios fundamentos, não havendo fato novo que mereça seu reexame por este Juízo de Primeiro Grau.

A relação jurídica discutida nos autos possui natureza de consumo, sendo a parte Acionante o destinatário final dos serviços de assistência privada à saúde fornecidos pela Acionada, inserindo-se, portanto, as partes nos conceitos de consumidor e prestador previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O Legislador definiu o plano de saúde, no Inc.

I do art. 1° da Lei 9.656/98, como: [...] prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça sumulou o entendimento de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula n° 608).

Por isso, a lide deve ser resolvida à luz das disposições contidas na Lei 8.078/90.

A matéria discutida nos autos é exclusivamente de direito, limitada à controvérsia quanto à obrigatoriedade da Acionada em autorizar e custear os procedimentos e materiais indicados ao(à) Acionante, bem como na existência de direito à indenização moral requerido na inicial.

Conforme documentos de IDs 445002842, a parte Autora comprovou o seu estado de saúde e indicação médica para a realização dos procedimentos objeto desta ação, bem como lista de materiais indicados para a sua consecução.

A Acionada, por sua vez, argumenta que não estaria obrigada a cobrir o procedimento.

Não cabe à operadora interferir, ou mesmo questionar, a prescrição médica feita pelo profissional que assiste seus beneficiários de saúde, pois, ainda que esta relação (médico-paciente) seja intermediada (custeada) pelo plano, os princípios e deveres inerentes ao exercício da medicina e da atenção à saúde sobrepõem-se ao interesse da econômico-financeiro da operadora.

Ademais, a prescrição e indicação de terapias, procedimentos e intervenções é uma atribuição exclusiva daqueles profissionais de saúde que acompanham e assistem o paciente (inclusive beneficiários de plano de saúde), o que, consequentemente, engloba os materiais e medicamentos a serem utilizados na consecução do tratamento e procedimentos aos quais os pacientes serão submetidos.

Dessa forma, a autonomia do médico para prescrição, e do paciente para manifestar seu aceite quanto ao que lhe foi prescrito, bem como a beneficência que norteia a atenção à saúde, não podem ser suprimidas pela operadora de saúde.

Remeto a julgados do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais em casos análogos aos dos autos: EMENTA: PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - MATERIAL IMPRESCINDÍVEL - ABUSIVIDADE - DANO MORAL - PRECEDENTES DO STJ - CONFIGURAÇÃO - MONTANTE - Se afigura abusiva a conduta do plano de saúde que nega, em procedimento cuja realização encontra cobertura no plano de saúde contratado pelo consumidor, a utilização de material imprescindível ao sucesso do procedimento.

Conforme entendimento sedimentado pelo STJ, deve ser reconhecida a existência de dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Compete ao julgador, estipular equitativamente o quantum da indenização por dano moral, segundo o seu prudente arbítrio, analisando as circunstâncias do caso concreto e obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJ-MG - Apelação Cível 1.0145.14.029304-7/001, Relator(a): Des.(a) Maria das Graças Rocha Santos, Data de Julgamento: 13/11/2019, 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: DJe do dia 14/11/2019); EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - MINISTÉRIO PÚBLICO - LEGITIMIDADE - DIREITO INDIVIDUAL INDISPONÍVEL - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CASSI - APLICABILIDADE - MATERIAL CIRÚRGICO - PINÇA LIGASURE -- NEGATIVA DE FORNECIMENTO - ILEGALIDADE - MATERIAL NECESSÁRIO AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO - HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

O Ministério Público possui legitimidade ativa para propor ação civil pública em defesa de direito individual indisponível, como é o direito à saúde, em benefício de pessoa idosa hipossuficiente.

Independente de a operadora do plano de saúde consistir em associação sem fins lucrativos, de autogestão e administrada pelos próprios associados, como a CASSI, aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor às relações desta para com seus integrados.

Nos termos da jurisprudência do STJ, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. (TJ-MG - Apelação Cível 1.0702.14.048898-3/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier, Data de Julgamento: 04/07/2017, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: DJe do dia 10/07/2017) Não cabe à operadora de saúde definir o caráter, eletivo ou urgência/emergência, do procedimento indicado ao Acionante, porque tal definição é de competência do profissional de saúde que assiste e acompanha a beneficiária.

Desse modo, estando evidenciado no relatório médico (ID 445002840) o caráter de urgência do procedimento cirúrgico indicado ao acionante, aplica-se ao caso a regra prevista no art. 35-C, da Lei 9.656/98, e art. 3º, XIV, da Resolução Normativa 259/11 da ANS.

Outro ponto que há de ser destacado diz respeito à obrigatoriedade da cobertura de todos os procedimentos indicados ao acionante, dada a previsão destes no Anexo I da Resolução Normativa 465/21 da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos da ANS), bem como informação constante no site da ANS (https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/cobertura.xhtml) após indicação do procedimento e segmentação do plano do acionante (Ambulatorial + Hospitalar c/obstetrícia).

No caso em comento, a Acionada se insurge apenas quanto aos materiais e profissional indicado pelo(a) Acionante para a realização dos procedimentos.

A alegação de que alguns dos procedimentos não estariam previstos no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta, pois a listagem contida no Anexo I da Resolução Normativa 465/21 da ANS, conforme entendimento da jurisprudência, é exemplificativa, não taxativa, dada a impossibilidade de limitação de direito constitucionalmente garantido por via de regulamentação feita por agência reguladora.

Como muito bem exposto pelo Des.

Mário Augusto Albiani Alves Júnior, "as regras da ANS, que se destinam às instituições gestoras de planos de saúde, devem agasalhar-se nas regras legais atinentes à matéria que pretende normatizar" (TJBA, Apelação ° 05027446820168050022, Publicado em 25/11/2019), não podendo ir de encontro à direitos e garantias asseguradas por normas de hierarquia superior (Magna Carta e CDC e a própria essência da Lei 9.656/98).

Nessa linha: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DIALETICIDADE RECURSAL.

OBSERVÂNCIA.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES.

CARÁTER ABUSIVO.

RECONHECIMENTO.

AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida. 2.

Consoante a jurisprudência desta Corte, não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa, com apreciação antecipada da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4.

Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5.

Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 02/04/2020) Não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio (Voto do Des.

Mário Augusto Albiani Alves Júnior, no julgamento do Agravo de Instrumento n° 0007548-71.2017.8.05.0000, 1ª Camara Cível - TJBA, Publicado em 16/02/2018) Ademais, tratando-se de procedimento indispensável à melhora do quadro de saúde do beneficiário e à sua qualidade de vida, é obrigação da operadora de saúde, sendo a patologia em questão objeto do contrato de assistência à saúde, a cobertura do seu tratamento, inclusive cirúrgico, pois a operadora de saúde não pode estabelecer quais os meios a serem adotados na melhora da saúde e tratamento dos seus beneficiários.

Nesse sentido: Se a doença é acobertada pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é (...) O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Portanto, é o profissional médico quem decide se o tratamento está adequado à cura da enfermidade do paciente (...) o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. (...) as operadoras de saúde não estão autorizadas a interferir na atuação do profissional médico recusando o fornecimento de medicamento para tratamento do paciente enfermo (...) (Min.

MOURA RIBEIRO, no julgamento do AREsp 1.348.241, Julgado em: 30/08/2018 e Publicado em: 04/09/2018) Como dito, a relação existente entre médico-paciente, ainda que intermediada (custeada) pelo plano de saúde, deve ser pautada nos princípios que regem a medicina e a bioética, como disposto no Código de Ética Médica (2019): [...] nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para estabelecer o diagnóstico e executar o tratamento, salvo quando em benefício do paciente" (Capítulo I - Princípios Fundamentais - XVI), como na Declaração Universal da Bioética e Direitos Humanos (2005) A Declaração Universal da Bioética e Direitos Humanos (DUBDH) consiste em um tratado internacional do qual o Brasil é signatário e que traz uma série de princípios da bioética e dos direitos humanos a serem adotados e respeitados nas relações que envolvem a vida e a saúde, cabendo destaque aos seguintes princípios: Artigo 3 – Dignidade Humana e Direitos Humanos: a) A dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais devem ser respeitados em sua totalidade. b) Os interesses e o bem-estar do indivíduo devem ter prioridade sobre o interesse exclusivo da ciência ou da sociedade.

Artigo 4 – Benefício e Dano Os benefícios diretos e indiretos a pacientes, sujeitos de pesquisa e outros indivíduos afetados devem ser maximizados e qualquer dano possível a tais indivíduos deve ser minimizado (...).

Artigo 5 – Autonomia e Responsabilidade Individual Deve ser respeitada a autonomia dos indivíduos para tomar decisões, quando possam ser responsáveis por essas decisões e respeitem a autonomia dos demais.

Devem ser tomadas medidas especiais para proteger direitos e interesses dos indivíduos não capazes de exercer autonomia.

Artigo 8 – Respeito pela Vulnerabilidade Humana e pela Integridade Individual A vulnerabilidade humana deve ser levada em consideração na aplicação e no avanço do conhecimento científico, das práticas médicas e de tecnologias associadas.

Indivíduos e grupos de vulnerabilidade específica devem ser protegidos e a integridade individual de cada um deve ser respeitada.

O(a) profissional de saúde que solicitou os procedimentos e materiais tem o dever de seguir todos esses princípios, sob pena de responsabilização profissional, civil e criminal, não havendo nos autos qualquer indicação de que alguma insurgência quanto a sua atuação, como médico(a), está sendo questionada em qualquer das referidas instâncias.

Pelos princípios expostos, é possível notar que a interferência das Operadoras de plano de saúde na indicação terapêutica (se por meio de internamento ou acompanhamento ambulatorial) dada aos seus beneficiários consiste em afronta direta à Declaração, quanto aos princípios previstos da Dignidade Humana (art. 3°) Beneficência (art. 4°), Autonomia (art. 5º) e Vulnerabilidade (art. 8°), por ensejar em ato (unilateral) que além de suprimir o exercício da autonomia do paciente e a beneficência que envolve as escolhas terapêuticas, desconsidera a vulnerabilidade do beneficiário, limita o gozo e busca pela sua dignidade, pois limita suas opções de tratamento, não podendo, portanto, ser admitida.

Nesse caminhar de entendimento, segue julgado do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SENTENÇA QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO.

RECURSO DA EMPRESA RÉ SUSCITANDO A AUSÊNCIA DE COBERTURA.

PARA O PROCEDIMENTO PLEITEADO.

ALEGAÇÃO RECHAÇADA.

NECESSIDADE COMPROVADA ATRAVÉS DOS LAUDOS E RELATÓRIOS MÉDICOS COLACIONADOS.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO DA EMPRESA RÉ IMPROVIDO. (TJBA - Apelação n° 05234498220188050001, Relator(a): ILONA REIS, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Publicado em: 07/08/2019) Nesse diapasão, entendo pela interpretação extensiva do rol da ANS, uma vez que limitar a cobertura do plano aos procedimentos listados pela Agência resultaria em evidente prejuízo ao consumidor, por conta de interesse financeiro do prestador/operadora, e em última análise, em limitação a proteção à saúde do beneficiário (o que consiste em nítida ofensa à função social e objeto do contrato em questão), entendimento este que encontra respaldo nos seguintes julgados do STJ: AgInt no REsp 1.890.825/SP (2020/0212656-4); AgInt no REsp 1.882.975/SP (2020/0165413-7); AgInt no AResp 1.588.693/SP (2019/0284349-3); AgInt no REsp 1.864.488/SP (2020/0049979-5) e; AgInt no AREsp 1.556.617/SP (2019/0232822-3).

Além disso, a Lei 14.454/22 alterou o texto da Lei 9.656/98, para indicar critérios que evidenciam a não taxatividade estrita, ou taxatividade mitigada, do Rol da ANS.

Vejo que a indicação de profissional e estabelecimento credenciados feita pela Acionada ocorreu tempestivamente, inexistindo razão para a realização dos procedimentos com profissionais, ou em estabelecimentos não credenciados.

Nesse sentido, as exceções contidas nos arts. 4º e 5º da Resolução Normativa 259/11 da ANS não se aplicam ao presente caso, haja vista a existência e disponibilidade da rede da operadora para atender às demandas do acionante.

Reconheço, portanto, o direito do Acionante às coberturas pretendidas, devendo a Acionada arcar com todas as despesas essenciais à consecução do procedimento, com os todos os materiais indicados no relatório médico elaborado pelo cirurgião responsável (ID 445002842), cuja realização deve ser feita com profissionais integrantes da rede credenciada do plano, assim como em hospital credenciado, sob pena de o(a) Acionante apenas fazer jus ao reembolso parcial, nos limites do contrato.

Superada a discussão acerca da obrigação de fazer objeto do pedido contido na peça exordial, passo à análise da pretensão indenizatória por danos morais.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor (art. 6º) a efetiva reparação pelos danos materiais e morais sofridos em razão da relação de consumo (Inc.

VI), sendo desnecessária para a configuração da responsabilidade civil e dever de indenizar (art. 927 do Código Civil) a demonstração de culpa do fornecedor/prestador, bastando a ocorrência de dano ao consumidor por conta de serviço defeituosamente prestado (art. 14 do Código de Defesa do Consumidor).

No caso em comento, entendo não estarem presentes os requisitos ensejadores da indenização moral, em especial pelo fato da legítima recusa da Acionada em arcar com as custas de honorários médicos de profissional não credenciado, quando existente e disponível em sua rede credenciada profissional apto a realizar o procedimento requerido pelo acionante.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o(s) pedido(s), e decreto extinto o processo com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), para confirmar a liminar deferida ao ID 445007680, reconhecendo o direito da parte Autora à realização dos procedimentos postulados na inicial, inclusive quanto aos materiais indicados, todos procedimentos a serem realizados em estabelecimentos e com profissionais integrantes da rede credenciada da Acionada.

Como houve sucumbência recíproca, cada parte pagará 50% das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro na razão de 10% sobre o valor da causa, com base no art. 85, § 8.º do CPC e 86 do CPC, observado que quanto à parte Autora fica suspensa sua exigibilidade, nos termos do art. 98, §§ 2º e 3º do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Salvador-BA, (data da assinatura digital).

Isaías VINÍCIUS de Castro SIMÕES Juiz de Direito Titular