TJBA - 8072341-35.2021.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 13ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8072341-35.2021.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Rivania Da Franca Fernandes De Souza Silva Reu: Hapvida Assistencia Medica Ltda Advogado: Igor Macedo Faco (OAB:CE16470) Advogado: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB:BA24290-A) Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Salvador - IV Cartório Integrado de Consumo 13ª VARA DE RELAÇÃO DE CONSUMO Rua do Tingui, S/N, Campo da Pólvora, 4º andar, Nazaré, CEP 40040-380, Fone: 3320-6757, Salvador/BA Processo nº: 8072341-35.2021.8.05.0001 Classe Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: RIVANIA DA FRANCA FERNANDES DE SOUZA SILVA Réu: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RIVANIA DE FRANÇA FERNANDES DE SOUZA SILVA ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER cumulada com pedido RESSARCIMENTO DE DANOS em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Afirma ser cliente da acionada.

O autor por problemas de saúde necessitou realização do exame de CALPROTECTINA FECAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOMEN SUPERIOR E INFERIOR COM ÊNFASE EM INTESTINO DELGADO (ENTERO R.M.) O pedido foi negado administrativamente pela acionada, gerando abalo moral.

Requer a concessão de tutela de urgência visando autorização da realização do exame, devendo os efeitos da decisão serem mantidos no mérito condenando-se a demandada a pagar indenização por abalo moral, tudo acrescido dos ônus sucumbenciais.

Inicial acompanhada por documentos.

No ID 121579368 consta decisão deferindo o pedido de tutela provisória de urgência.

Citada ofertou peça de resistência no ID 128667420.

Afirma que o exame foi negado por não constar do rol da ANS, contudo após alteração da lista da ANS foi deferido o pedido em relação CALPROTECTINA FECAL.

O Exame RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOMEN SUPERIOR E INFERIOR COM ÊNFASE EM INTESTINO DELGADO (ENTERO R.M.) não consta da lista ANS Não houve, portanto, cometido de ato ilício, o contrato foi observado pela demandada na forma dos ditames legais.

A parte demandante não sofreu nenhum abalo moral.

Cabe a parte que alega demonstrar o abalo moral.

Deve ser julgada improcedente a pretensão autoral.

Contestação acompanhada por documentos.

Réplica ID 397501660.

Foram rejeitadas as preliminares e deferido prazo para as partes manifestarem interesse na produção de provas.

As partes requereram o julgamento antecipado. É o que de relevante cabia relatar.

Inicialmente não há dúvidas que se aplica no caso debatido nos autos o Código de Defensa do Consumidor, já que a operadora ré não administra plano de autogestão.

Verbete 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (grifamos) Estamos diante de típica relação de consumo nos termos da norma inserta nos artigos 2º e 3º da Lei 8.078/90. "Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único.

Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista." Reza o caput do artigo 14 da Lei 8.078/90: “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.' A responsabilidade da parte demandada é objetiva: “A redação do caput do art. 14, segue a mesma regra do art. 12.

O prestador de serviço responde de forma objetiva pela reparação dos danos causados ao consumidor (...)” (“Comentários ao Código de Defesa do Consumidor” - Direito Material – Luiz Antonio Rizzato Nunes – Saraiva, página 184).

O fornecedor/prestador de serviço diante da norma supracitada tem obrigação de demonstrar (comprovar) que prestou serviço e/ou forneceu o produto sem vício/defeito, inteligência da norma inserta no inciso I do § 3º do artigo 14.

A Autora vem sofrendo com crises intestinais agudas, que causam diarréia constante, sangramentos e anemia, eia com suspeita do diagnóstico de RETOCOLITE ULCERATIVA (CID K 51.8) e/ou DOENÇA DE CROHN.

Segundo a operadora, ora ré, não foi autorizada a realização do exame porque não consta do rol da ANS.

Portanto, não há controvérsia sobre a necessidade de o autor necessitar do exame.

O primeiro ponto controvertido, questão meramente de direito, é se não sendo o exame previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, caberia a parte demandada autorizar.

Segunda a ré agiu no exercício regular do direito, já que o próprio Colendo Tribunal da Cidadania entendeu sobre obrigatoriedade do rol.

Inicialmente este magistrado de piso esclarece que concorda com todos os argumentos deduzidos pela parte ré, de fato o rol divulgado pela ANS encontra respaldo na lei 9.656/98 e 9.991/2000 o rol é exaustivo e sempre atualizado. É verdade que o Colendo Tribunal da Cidadania em V.

Acórdão de Relatoria do Insigne Ministro Doutor Luis Felipe Salomão, foi no sentido de o rol ser taxativo.

Contudo, logo após foi promulgada norma, pela LEI 14.454/22 prevendo exceções: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Há comprovação científica comprovando a eficácia do exame solicitado.

Caberia ao demandado demonstrar que haviam outros exames na lista da ANS com a mesma eficácia do exame requerido e não o fez.

Prospera a pretensão autoral alusiva a obrigação de fazer.

Em relação a pretensão autoral no tocante a lesão extrapatrimonial a recusa indevida de atendimento por operadora de plano de saúde gera dano moral, já que supera o mero descumprimento contratual, sendo este in re ipsa.

Sobre o tema cabe trazer à colação V.

Acórdãos do EGRÉGIO TRIUBNAL DE JUSTIÇA DA BAHIA assim ementados: Relator Insigne Desembargador Doutor Mário Augusto Albiani Alves Junior: “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO EMERGENCIAL SEGUIDO DE NEGATIVA DE TRANSFERÊNCIA PARA UTI PELA NÃO INTEGRALIZAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA.

DANO MORAL.

CONDUTA ABUSIVA.

SÚMULA 302 do STJ.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA.

INTERNAMENTO COMO DECORRÊNCIA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA OBEDECE AO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS.

ILEGALIDADE EVIDENCIADA PELA RECUSA MANIFESTADA PELA RÉ.

DANO MORAL CONFIGURADO. "QUANTUM" INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO.

SENTENÇA MANTIDA.

APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA. 1.

A Autora foi recepcionada no Hospital São Rafael em situação de emergência/urgência.

Após exame por profissional habilitado se fez necessário o internamento, o que foi negado pela requerida ao argumento de não cumprimento do período de carência para este evento.

No caso, o prazo de carência estabelecido no contrato para internamento (180 dias) não pode prevalecer, devendo aplicar-se o período de carência de 24 horas relativos a emergências e urgências, segundo os termos da Lei nº 9.656/98. 2.

A lei não limita a cobertura em casos de urgência ou emergência, o que implica que a cobertura, na hipótese, deve ser ampla, podendo-se apenas submetê-la ao prazo de carência de 24 horas da vigência do contrato.

A limitação do atendimento em urgência ou emergência ao prazo de 12 horas é abusiva (súmula 302 do STJ), ainda que determinada por resolução da ANS. 3.

O ato normativo (CONSU Nº 13/98 ANS) que extrapola os limites da lei que o viabilizou, portanto, não são válidos e por consequência não são oponíveis ao consumidor para efeito de negativa de cobertura. 4.

O dano moral como violação a direito da personalidade ficou caracterizado ante a negativa de internação para tratamento da saúde, pois extrapolou o limite meramente contratual para macular a própria personalidade da consumidora. 5.

O "quantum" indenizatório deve medir-se pela extensão do dano, devendo-se observar a proporcionalidade e a razoabilidade como balizas de referência no combate ao enriquecimento sem causa mas também à reparação insuficiente. 6.

Com base nas circunstâncias do caso concreto e considerando que a conduta da Apelante agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do Apelado, transcendendo a relação meramente contratual, mostra-se razoável a indenização arbitrada no valor de R$ 8.000,00, que é inclusive inferior à média aplicada por esta Câmara em situações idênticas. 7.

Apelação conhecida e improvida.” (Classe: Apelação,Número do Processo: 0517335-98.2016.8.05.0001, Colenda Primeira Câmara Cível, Publicado em: 03/09/2018 ).

Relator Insigne Desembargador Doutor Maurício Kertzman Szporer : "APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE ATENDIMENTO - PARTO DE EMERGÊNCIA DENTRO DO PRAZO DE CARÊNCIA – ESTADO GRAVÍDICO DA CONTRATANTE NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO PELA SEGURADORA DE EXAMES PARA ADMISSÃO DO CLIENTE OU DE INFORMAÇÃO QUANTO A DIFERENCIAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA PELO ESTADO GRAVÍDICO - DEVER DE ATENDIMENTO QUE SE JUSTIFICA PELA SITUAÇÃO EMERGENCIAL – DANOS MORAIS QUE SE MANTÉM EM VISTA DAS CONDIÇÕES DO CASO ESPECÍFICO – APELO IMPROVIDO 1.

Os documentos juntados aos autos pela autoria e pela própria apelante demonstram que ao firmar o contrato a apelada já se encontrava em estado gravídico, não havendo nos autos comprovação de que tenham sido exigidos exames prévios de admissibilidade ou que tenha ocorrido qualquer especificação quanto a validade do plano de saúde e das cláusulas frente a gravidez. 2.

O inadimplemento contratual, neste caso, se mostrou causa suficiente a gerar danos morais tendo a apelada permanecido internada por seis dias sem cobertura do plano, só havendo autorização e cobertura dos custos após a decisão judicial. 3.

Em vista do improvimento do apelo, na forma do artigo 85, § 5º do CPC, elevo o valor dos honorários advocatícios para R$ 2.000,00 (dois mil reais), que corresponde ao percentual de 20% (vinte por cento) do valor da condenação. 4.

Apelo improvido." (Classe: Apelação,Número do Processo: 0341409- 06.2016.8.05.0001, Colenda Segunda Câmara Cível, Publicado em: 11/06/2018 ) Relator Insigne Desembargador Doutor Gesivaldo Nascimento Britto: “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COOPERATIVAS UNIMED.

PRELIMINARES DE INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA, ILEGITIMIDADE PASSIVA E AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR AFASTADAS.

PORTABILIDADE.

PRAZO PARA INÍCIO DA VIGÊNCIA DO NOVO PLANO.

EMERGÊNCIA.

RECUSA NO ATENDIMENTO.

DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA. 1 – Preliminar de ilegitimidade passiva: Deve ser rechaçada a preliminar de ilegitimidade passiva, uma vez que, mesmo se tratando de pessoas jurídicas distintas, possuem o mesmo liame jurídico, estando agregadas ao mesmo grupo econômico, qual seja a UNIMED. 2 – Preliminar de inadequação da via eleita: É admitido o manejo de cautelar satisfativa em casos excepcionais, notadamente quando a decisão prolatada exaure-se em si mesma, tornando desnecessária a interposição da ação principal. 3 – Preliminar de falta de interesse de agir: Também deve ser rejeitada a preliminar de falta de interesse de agir, uma vez que a Apelante admite, nas razões do próprio apelo, ter recusado a cobertura do atendimento médico em questão sob o fundamento de que a portabilidade só estaria vigente a partir de 06/07/2013, razão pela qual está configurado o interesse de agir do Apelado. 4 – Mérito: Mesmo no período de carência, a operadora de plano de saúde não pode negar o atendimento nos casos de urgência ou emergência, como o fez no caso sob análise, consoante norma estipulada no artigo 35-C da Lei 9.656/98.

O procedimento adotado pela Ré/Apelante, quando nega o procedimento emergencial sob o argumento de que ainda não se implementou a vigência da portabilidade, constitui prática abusiva, fundada no abuso do poder econômico em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor.

Na espécie, diante da recusa indevida da operadora de plano de saúde em oferecer tratamento médico de urgência para o Autor, o dano moral é in re ipsa, dispensando-se a sua prova.

Precedentes do STJ.

Apelo desprovido.

Sentença mantida. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0360321- 56.2013.8.05.0001, Colenda Segunda Câmara Cível, Publicado em: 28/07/2015 ) Não há que se falar em recusa justificada quando há recomendação médica para o tratamento e não foi apresentado outra medida.

No tocante ao quantum indenizatório deve ser observadas regras alusivas razoabilidade, proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento sem causa.

Segundo o enunciado 588 aprovado na 7ª Jornada de Direito Civil "O patrimônio do ofendido não pode funcionar como parâmetro para o arbitramento de indenização por dano extrapatrimonial”.

Embora o enunciado não tenha caráter vinculante e sim de mera orientação justifica-se sua aplicação, pois a "dor do rico" não é maior que a "dor do pobre', sendo que se levar em consideração a condição socioeconômico do ofendido tem nítido caráter discriminatório e nenhum caráter republicano.

Assim, fixo o valor dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

O valor supracitado não tem o condão de causar enriquecimento ao autor, muito menos ilícito.

Tendo em vista o acolhimento, no todo, da pretensão deduzida na exordial arcará a parte ré com os ônus sucumbenciais.

Passo a fixação dos honorários atendendo as diretrizes da norma inserta no artigo 85, § 2º, incisos I a IV do Código de Processo Civil.

Grau de zelo normal esperado de qualquer profissional do direito; O autor é assistido pela R.

Defensoria Pública do Estado da Bahia que mantém órgão de atuação no local da prestação do serviço; Caso sem maior complexidade, obrigação de fazer e lesão extrapatrimonial.

Além da vestibular houve manifestação em réplica e pelo julgamento antecipado.

Por tais razões fixo os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação em danos morais.

Posto isto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE A PRETENSÃO da parte autora para reconhecer a abusividade da negativa, mantenho os efeitos da decisão ID 121579368 e Condeno a parte acionada a pagar indenização devido ao autor no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Sobre o valor incidirá juros de mora, observando o artigo 406 do Código Civil, desde a citação e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), inteligência do artigo 389 do mesmo diploma legal, desde o arbitramento.

Custas pela demandada.

Honorários de sucumbência em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação em favor do FUNDO DE ASSISTÊNCIA JURÍDICA DA DEFENSORIA DEFENSORIA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO ESTADO DA BAHIA.

Publique-se.

Dê-se ciência pelos respectivos portais.

A R.

Defensoria Pública e ao Ministério Público.

Passada em julgado, dê-se baixa.

SALVADOR (BA), segunda-feira, 07 de outubro de 2024.

FÁBIO MELLO VEIGA Juiz de Direito