TJBA - 8001977-09.2024.8.05.0106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COM.

IPIRÁ INTIMAÇÃO 8001977-09.2024.8.05.0106 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Ipirá Autor: Eron De Jesus Ribeiro Advogado: Lidia Lisboa Fernandes (OAB:BA40023) Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Intimação: Proc. nº: 8001977-09.2024.8.05.0106 AUTOR: ERON DE JESUS RIBEIRO REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO

Vistos.

Trata-se de ação ordinária proposta ERON DE JESUS RIBEIRO contra a CENTRAL NACIONAL UNIMED, com pedido liminar.

O autor narra que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré, em relação ao qual se encontra adimplente.

Aduz que sofre com “dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade na mastigação e deglutição dos alimentos, devido a atrofia severa do maxilar”, o que também lhe ocasiona danos psicológicos, apresentando estado emocional deprimido e ansioso.

Relata que já realizou diversos tratamentos, inclusive cirúrgicos, em 2021 e 2022, para instalação de implantes, que não lhe trouxeram o resultado esperado.

Aduz que, ao buscar nova avaliação com bucomaxilogista, foi recomendado procedimento cirúrgico de osteotomias alvéolos palatinas e reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo.

No entanto, afirma que, ao solicitar a autorização para a realização dos procedimentos, a parte ré negou tal autorização.

Desta maneira, requer seja deferida a liminar para determinar que a parte ré “autorize imediatamente a realização do procedimento cirúrgico de osteotomias alvéolos palatinas e reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo, de acordo com a prescrição médica e liberação de todos os materiais necessários, até o pronto restabelecimento da o autor, com pagamento integral e imediato dos honorários médicos, sob pena de cominação de multa diária”. É o essencial a relatar.

Decido.

Defiro o benefício da justiça gratuita à parte autora.

Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

De mais a mais, nos termos do § 3º do citado dispositivo, a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade.

Aqui, estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela antecipada.

O autor é beneficiário do plano de saúde réu (matrícula n. 08650003836532008 - id 465818059 – Pág. 4) e alega estar adimplente com as obrigações contratuais (id 465818060).

Conforme se verifica no relatório do cirurgião-dentista de id 465818063, que é corroborado por outros laudos e exames colacionados nos ids. 465818062, 465818064, 465818066, 465818068, o autor apresenta atrofia severa de maxila, discrepância no plano oclusal, espessamento da mucosa palatal, diminuição transversal do arco alveolar maxilar, entre outros sintomas, que o levaram a realizar os mais diversos tipos de tratamentos ao longo dos anos.

O relatório do cirurgião-dentista assevera que o quadro levou o paciente à “perda de dentes devido a doenças periodontais localizadas e extrações (CID K08.1); atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID: K08.2); e outras doenças especificadas dos maxilares (CID: K10.8)”, sendo indicada, em caráter de urgência, a realização dos procedimentos cirúrgicos de reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e osteotomias alvéolo-palatinas (id 465818063).

Diante de tais elementos, é evidente a probabilidade do direito do autor.

O plano de saúde, quando se dispõe a tratar de um determinado problema de saúde, físico, intelectual ou mental, tem o dever de fornecer ao beneficiário todos os meios recomendados pelo profissional médico responsável por acompanhar o tratamento.

Afinal, assegurar a cobertura do problema de saúde, mas excluir do contrato ou limitar o tratamento mais adequado, equivaleria, em última análise, a nada cobrir, afetando em excesso a relação contratual e colocando o consumidor em prejuízo.

A Resolução nº 465 /2021 da ANS, que estabelece o rol de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários, em seus anexos, prevê a cobertura dos procedimentos denominados osteotomias alvéolo palatinas e reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo.

Não fosse o bastante, o art. 19, inciso VIII, da Resolução nº 465 /2021, determina a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos da Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, “incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”.

Além do mais, o relatório do cirurgião-dentista evidencia a urgência da medida, visto se tratar de paciente “muito debilitado, com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face, como mastigação, deglutição, fonação e respiração [...] que a cada dia piora” (id 465818063).

Por esse motivo, a negativa do procedimento cirúrgico pela parte da ré, após suficientemente justificada por dentista especialista, revela-se abusiva.

Sobre o tema, segue entendimento jurisprudencial: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS.

OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA.

RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ESCOLHA DO TRATAMENTO E/OU MATERIAIS.

COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL MÉDICO.

AGRAVO IMPROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. 1.

Os procedimentos prescritos pelo médico da agravada – osteotomias alvéolo palatinas, osteoplastias de mandíbula e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo – têm expressa previsão na Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e suas alterações, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 2.

Conforme reiteradamente decidido pela jurisprudência do STJ e dos Tribunais Pátrios, a escolha dos materiais, do tratamento e/ou procedimento a ser realizado no paciente é de única e exclusiva responsabilidade do médico, porque é este o profissional que tem condições de apurar o quadro clínico daquele, assim como indicar quais são as melhores técnicas para verificação do diagnóstico e do correspondente tratamento.

Não pode, assim, a seguradora se negar a custear procedimento e/ou materiais avaliados como os mais apropriados pelo especialista.

A negativa de cobertura é abusiva e afronta direitos do consumidor constitucionalmente garantidos, como o equilíbrio e a boa-fé contratuais, e, também, o princípio da dignidade da pessoa humana. 3.

A Resolução Normativa da ANS nº 424/2017, em seu art. 3º, I, não admite a realização de junta médica ou odontológica em situações de urgência ou emergência. 4.

Constatada a probabilidade do direito da autora e, também, o perigo de dano, por se procedimento prescrito em regime de urgência, foi confirmada a tutela deferida. 5.

Agravo improvido.

Sem aplicação da pena por litigância de má-fé.

Decisão unânime.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 0018981-63.2021.8.17.9000, em que figuram como Agravante UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como Agravada PATRÍCIA VIEIRA GUEDES, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, tudo de conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que fazem parte integrante do presente aresto.

Recife, data da certificação digital.

Des.

Jones Figueirêdo Alves Relator. (TJ-PE - AI: 00189816320218179000, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Gabinete do Des.

Jones Figueirêdo Alves).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO.

RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO.

OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATINAS.

URGÊNCIA E NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA.

DEMONSTRADOS.

DECISÃO REFORMADA. 1.

O agravo de instrumento é recurso cuja análise pela instância revisora cinge-se à verificação do acerto ou desacerto da decisão agravada.

Vale dizer, nos estreitos limites da espécie recursal, não é possível o exame de temas não abordados na decisão recorrida, ainda que versem sobre matéria de ordem pública, sob pena de suprimir-se a atuação jurisdicional do julgador de 1ª instância, corrompendo seu livre convencimento. 2.

A tutela provisória de urgência é instituto que permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos pleiteados na inicial, estando sua concessão condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão. 3.

Presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, afigura-se imperiosa a reforma da decisão recorrida. 4.

O procedimento vindicado (reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese ou enxerto ósseo ? retirada de enxerto ósseo, osteotomia alvéolo ? palatinas ? CID 10 ? K07.6 + M85.8 + K08) está regularmente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no subgrupo de cirurgia reparadora e funcional da face, constante como protocolo de segmentação hospitalar, o que afasta a alegação de que a cirurgia seria de natureza odontológica.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - AI: 50237185320238090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a).

FABIANO ABEL DE ARAGÃO FERNANDES, 7ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ).

Diante deste cenário, de rigor o deferimento do pedido liminar para que sejam fornecidos os procedimentos requeridos pelo autor.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para determinar que a ré, a começar no prazo de 10 (dez) dias, AUTORIZE as cirurgias requeridas de osteotomias alvéolos palatinas e reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo, nos termos do relatório elaborado por dentista-cirurgião de id 465818063, incluindo o fornecimento de todo e qualquer material e insumos necessários ao procedimento, em sua rede credenciada, sob pena de bloqueio via SISBAJUD nas suas contas, do valor necessário à realização em rede privada, de acordo com os orçamentos a serem apresentados pelo próprio autor.

Considerando a hipossuficiência da parte autora, desde já, inverto o ônus da prova, atribuindo-o à parte ré.

Inclua-se o feito em pauta de audiência de conciliação, a qual será realizada por meio de videoconferência, na plataforma virtual Lifesize - link https://guest.lifesizecloud.com/909177, tendo em vista o Decreto n. 655, de 14 de agosto de 2024, deste Tribunal de Justiça.

Todos deverão participar do ato por meio de seus notebooks, celulares ou computadores, mediante o uso, ainda, se possível, de fones de ouvido, para melhor captação do som na gravação, devendo ficar a postos, de prontidão, no dia e horário da audiência acima citados, munidos de seus documentos pessoais.

Cite-se a parte ré, por carta/sistema, para comparecer à audiência, acompanhada de advogado(a) e, não havendo acordo, apresentar contestação no prazo seguinte de 15 (quinze) dias úteis, a contar da data da audiência, sob pena de decretação da sua revelia e presunção da veracidade dos fatos narrados na petição inicial.

Tendo o autor feito a opção pela inclusão do processo no “Juízo 100% Digital”, nos termos do art. 3º do Ato Normativo Conjunto n. 07/2022 do TJBA, poderá o réu opor-se a essa escolha até a sua primeira manifestação no processo.

Publique-se.

Confiro à presente decisão força de mandado de citação/intimação.

Ipirá, 26 de setembro de 2024.

Carla Graziela Costantino de Araújo Juíza de Direito