TJBA - 8065139-05.2024.8.05.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Des.

Josevando Souza Andrade DECISÃO 8065139-05.2024.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Amil Assistencia Medica Internacional S.a.

Advogado: Antonio De Moraes Dourado Neto (OAB:PE23255-A) Agravado: Clovis Da Silva Filho Advogado: Andre Luiz De Oliveira Machado (OAB:BA26200-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8065139-05.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO (OAB:PE23255-A) AGRAVADO: CLOVIS DA SILVA FILHO Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO (OAB:BA26200-A) DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento de nº 8065139-05.2024.8.05.0000 interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara de relações de Consumo da Comarca de Salvador nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência de nº 8070755-89.2023.8.05.0001 movida por CLÓVIS DA SILVA FILHO.

A decisão combatida, constante do ID 392984342 dos autos de origem, deferiu em parte o pedido liminar nos seguintes termos: “No ID 392315939, foi juntado os comprovantes de pagamentos referentes aos meses de DEZEMBRO, JANEIRO E FEVEREIRO, OCORRE QUE É NECESSÁRIO JUNTAR O COMPROVANTE DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO DOS ÚLTIMOS 90 DIAS.

Outrossim, o único elemento de convicção acerca da necessidade de utilização de terapia especializada e custosa, em detrimento de terapias menos onerosas, mas também aplicáveis à patologia da parte autora é a prescrição médica (ID 392315944).

Com isso, o requisito do fumus boni iuris se encontra apenas PARCIALMENTE preenchido, pois apenas se pode inferir, nesta primeira análise perfunctória, que, apesar da parte ré ter efetivamente negado à parte autora a concessão dos procedimentos e medicamentos solicitados, na forma prescrita pelo médico que acompanha a parte autora, NÃO HOUVE NEGATIVA, apenas atendimento que não acompanhou, INTEGRALMENTE, a prescrição médica.

Se é certo que considerar a prescrição médica como conditio sine qua non para o reconhecimento da plausibilidade do direito objeto da pretensão autoral, também é certo que APENAS a prescrição médica NÃO É CONDIÇÃO SUFICIENTE, per se.

Obviamente se trata de elemento MÍNIMO de convicção da verossimilhança do relato exordial, mas NÃO de elemento SUFICIENTE.

Cabe à parte autora trazer aos autos não apenas a recomendação médica, mas também todo e qualquer elemento adicional que ela conseguir produzir para JUSTIFICAR a busca por tratamento diverso ou adicional ao recebido.

Prescrição médica NÃO É título executivo extrajudicial, de forma a que sua mera apresentação legitimasse o cumprimento ipsis litteris de seu conteúdo.

O juízo precisa de mais elementos, ESPECIALMENTE para concessão de medida antecipatória inaudita altera pars.

Falta ao conjunto indiciário inicial suficiente demonstração do porquê o acolhimento da prescrição médica na forma concedida pela parte ré seria, no caso concreto, insuficiente.

Apenas com o preenchimento deste requisito da verossimilhança, se torna legítima, para este juízo, a inversão do ônus probatório, in initio litis, neste ponto.

Com isso, da narração dos fatos, NÃO VISLUMBRO, IN LIMINE, a ocorrência dos pressupostos necessários à concessão da medida liminar requerida, pois não foram suficientemente preenchidos os requisitos da probabilidade do direito alegado pela parte autora, uma vez que nem todos os medicamentos e procedimentos solicitados não estão inseridos no rol mínimo de cobertura obrigatória pelos planos de saúdes fixados pela ANS, e não há, nos autos, indícios mínimos aptos a afastar, in concreto, a presunção de suficiência deste rol.

Contudo, desde já DETERMINO que a parte ré deve fornecer, INTEGRALMENTE, TODOS os medicamentos, tratamentos e procedimentos inclusos no rol de cobertura obrigatória da ANS, sob pena de MULTA, ora fixada em R$20.000,00 (vinte mil reais) por ato comprovado de negativa.

Cabe à parte autora ser diligente na defesa de seus direitos, trazendo aos autos, em tempo hábil, tanto a prova faltante para o deferimento da cobertura adicional pleiteada, como a prova da eventual negativa de cobertura dentro do rol, sob pena de sua inércia ser interpretada por este juízo como desinteresse, a acarretar a perda do direito à multa aqui estipulada.”(Grifos originais).

Em suas razões (ID 71849791), a parte Agravante relatou que na origem trata-se de ação de obrigação de fazer que tem por objetivo a realização de cirurgia buco-maxilo, diante do quadro de atrofia do reboot do alveolar sem dentes, cuja autorização a parte Agravada alegou ter sido negada pela junta médica da Operadora.

Informou que foi compelida pela decisão ora vergastada a custear a realização dos procedimentos médicos de (i) Palatoplastia com Enxerto Ósseo, (ii) Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo, (iii) Osteotomia tipo Lefort I, (iv) Osteotomias Alvéolo Palatinas e (v) Osteotomia Segmentar da Maxila, com o fornecimento de todos os materiais solicitados no relatório médico apresentado pelo médico assistente da parte Agravada, Dr.

Daniel Galvão, o qual não integra a rede credenciada da Operadora.

Afirmou que “a parte agravada, pretende coibir a agravante a custear o tratamento com prestador fora da rede credenciada, afirmando que a OPS não possui prestador capacitado.

Contudo, sequer apresenta provas de tais alegações, bem como não comprova, por meio de certificados da clínica particular, de que os profissionais que ali atuam possuem qualificação superior ao disponível na rede credenciada”.

Obtemperou que não pode ser obrigada a manter custos de procedimentos médicos advindos de prestador que não faz parte do seu grupo de cadastrados que atendem pelo plano de saúde AMIL, frisando ainda que é devida a limitação do reembolso, dentro dos limites estabelecidos pela tabela do contrato, para atendimento em rede não credenciada em procedimentos cobertos, não importando se o paciente se encontre em estado de urgência ou emergência e que esteja dentro ou fora da área de abrangência.

Aduziu que o médico assistente da Agravada indicou apenas um único fabricante para os materiais solicitados, contrariando a Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina que determina que o médico ao solicitar autorização para materiais, deverá informar pelo menos 3 (três) marcas para a operadora.

Sustentou que não houve a negativa para a realização do procedimento, mas apenas divergências apresentadas pela junta médica quanto ao método a ser utilizado e alguns materiais, alegando haver fortes indícios de superfaturamento dos materiais requeridos para a realização do procedimento.

Explicou que o objetivo da junta é evitar fraudes ou indicações de materiais que não são compatíveis com o procedimento, notadamente pelo fato de se tratar de o médico assistente não ser credenciado da rede da Operadora.

Ressaltou que a submissão do procedimento à junta médica é totalmente viável e há previsão na RN 424, tendo sido seguido rigorosamente os ditames da ANS.

Apontou que nenhum dos relatórios médicos acostados pela parte Agravada havia atestado a necessidade de realização do procedimento em caráter emergencial.

Defendeu que não há periculum in mora, bem como não há plausibilidade do direito perquirido, ante a ausência de negativa pela OPS e a subsunção do caso à junta médica, considerando que não há urgência do procedimento.

Argumentou que recebeu o pedido médico, em caráter eletivo, o qual foi submetido a Junta Técnica documental com envio de Notificação no prazo de 21 (vinte e um) dias úteis, contidos na RN 566, art. 3º, Insurgiu-se contra a multa fixada a título de astreintes, bem como o prazo para cumprimento da obrigação.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo seu provimento.

Subsidiariamente, pleiteou a minoração da multa e estabelecimento de teto limite.

Requereu ainda que o prazo para cumprimento da obrigação determinada em juízo seja o estabelecido pela ANS para os casos que não são urgentes, no caso 21 dias úteis.

Subsidiariamente, pugnou seja determinado prazo de 10 dias úteis para o cumprimento voluntário da obrigação. É o que importa relatar.

Decido.

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos do recurso, defiro o seu processamento.

De início, há de se salientar que, de acordo com o artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, não sendo uma das hipóteses de inadmissão ou de negativa imediata de provimento do agravo de instrumento, deverá o Relator apreciar o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso formulado pelo Recorrente: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Dispõe o parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal, que a decisão recorrida poderá ser suspensa, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Acerca do efeito suspensivo do agravo de instrumento, DANIEL AMORIM ASSUMPÇÃO NEVES leciona: O efeito suspensivo caberá sempre que a decisão impugnada tiver conteúdo positivo, ou seja, ser uma decisão que concede, acolhe, defere alguma espécie de tutela.

Nesse caso, a decisão positiva gera efeitos práticos, sendo permitido ao agravante pedir que tais efeitos sejam suspensos até o julgamento do agravo de instrumento.

Tratando-se de efeito suspensivo ope judicis (impróprio), não basta o mero pedido do agravante, sendo indispensável o preenchimento dos requisitos previstos pelo art. 995, parágrafo único do Novo CPC: probabilidade de provimento do recurso, ou seja, a aparência de razão do agravante, e o perigo de risco de dano grave, de difícil reparação, demonstrada sempre que o agravante convencer o relator de que a espera do julgamento do agravo de instrumento poderá gerar o perecimento de seu direito. (Em Novo Código de Processo Civil Comentado, Salvador: Jus Podvim, 2016, p. 1702).

Portanto, o julgador, para sustar a eficácia da decisão recorrida, está adstrito à presença simultânea dos citados pressupostos.

Impõe-se destacar, também, que é vedada a incursão aprofundada e definitiva no mérito da demanda originária, sob pena de incorrer-se em prejulgamento e supressão de instância jurisdicional.

Assentadas as premissas acima, na hipótese dos autos, em análise superficial, própria do momento, verifico que os requisitos supracitados estão presentes para determinar a atribuição de efeito suspensivo.

Cinge-se a controvérsia nos autos de origem sobre a necessidade de cobertura integral, pela operadora do plano de saúde, de procedimentos cirúrgicos e materiais correspondentes indicados pelo médico assistente a fim de solucionar enfermidades que afligem a parte recorrida.

A priori, deve-se recordar que os contratos de plano de saúde aplicam-se as regras encampadas no Código de Defesa do Consumir, porquanto inseridos no microssistema consumerista, consubstanciado no enunciado da súmula 608 do STJ, in verbis: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Neste caminhar, do exame dos documentos constantes nos autos principais, verifica-se que o Autor, ora Agravado, é beneficiário do plano de saúde da Operadora Ré, ora Agravante, tendo sido solicitados os procedimentos cirúrgicos de (i) Palatoplastia com Enxerto Ósseo, (ii) Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo, (iii) Osteotomia tipo Lefort I, (iv) Osteotomias Alvéolo Palatinas e (v) Osteotomia Segmentar da Maxila, segundo o relatório médico constante no ID. 392315944 dos autos primevos, bem como está comprovada a negativa do plano, por divergências quanto à aplicabilidade do procedimento e de alguns materiais apontados (ID. 392315949 dos autos de origem).

O pedido de tutela antecipada de urgência foi parcialmente deferido pelo juízo a quo em decisão de ID 392984342 dos autos de origem, a qual sofreu oposição de embargos de declaração ao ID 411937708 dos mesmos fólios, tendo os embargos sido rejeitados em decisão de ID 465863312 dos autos primevos.

Nesta oportunidade, explica-se que, em que pese a decisão de origem tenha sido lançada no sistema PJe de 1º Grau com a denominação “não concedida a medida liminar”, o que se verifica da análise do seu conteúdo decisório é que o Magistrado singular, em verdade, deferiu parcialmente os pedidos autorais para determinar a realização dos procedimentos cirúrgicos, determinando que a parte Ré, ora Agravante, autorize tão somente os medicamentos, tratamentos e procedimentos inclusos no rol de cobertura obrigatória da ANS, sendo indeferido o pleito autoral para os demais medicamentos, tratamentos e procedimentos que não integrem a referida lista.

Pois bem.

O procedimento desejado é de cobertura obrigatória, conforme Súmula Normativa n.º 11 da ANS, que preconiza: A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.

A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. — grifos aditados.

Não se olvida que o Agravante almeja a realização do procedimento cirúrgico com urgência, nos moldes do relatório médico ID.392315944 e com os materiais e indicações nele contidos, o que se mostra viável, não cabendo à operadora de saúde discutir o tratamento indicado pelo médico assistente ou a sua urgência, como está disciplinado na Súmula Normativa n.º 11 da ANS acima descrita.

Ocorre que em que pese o procedimento médico requerido constar do ROL da ANS, observa-se que o médico assistente não observou o quanto previsto no art. 7º da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017, posto que indicou o material a ser utilizado, especificando as três marcas, porém sem justificar a necessidade de todos os materiais, além de não apresentar orçamento, portanto, mostra legal a instauração de junta médica para analisar o caso em voga.

Oportuno transcrever o art. 7º da RN 424: Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

Parágrafo único.

A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.

O relatório médico (ID 392315944 dos autos de origem) elaborado pelo especialista indicado pela parte Agravada concluiu pela necessidade da realização da cirurgia, informando que: “O paciente Clóvis da Silva Filho procurou nossos cuidados relatando dificuldades psicológicas, dificuldades mastigatórias, fonação e convívio social e profissional, dores intensas devido à atrofia da maxila severa causada por doença inflamatória crônica.

Ao exame físico, observo diminuição do terço inferior da face devido à perda de dimensão vertical de oclusão, ocasionando quadros frequentes de queilite angular.

Diante disto, o paciente necessita de reconstrução óssea alveolar.

Paciente ainda relata grau de ansiedade CID F41.0 e história de perda de consciência em tentativas de tratamento anteriores em ambulatório.

Exames radiológicos de Panorâmica e tomografia cone beam e exame clínico sustentam diagnóstico de CID K08.2 (Atrofia do rebordo alveolar sem dentes)”.

Em sede de defesa, houve questionamento do Agravante acerca da pertinência da cirurgia solicitada quanto ao quadro clínico esposado pelo Agravado, aduzindo que os procedimentos requeridos não correspondem aos códigos TUSS apontados, bem como se tratariam de cirurgia exclusivamente odontológica, cuja cobertura não estaria prevista em contrato, contestando assim a obrigatoriedade de custeio do procedimento pleiteado.

Em situações análogas à versada no presente caso, este Egrégio Tribunal de Justiça tem entendido pela concessão da medida liminar em favor do Requerente a fim de que seja procedida a realização da cirurgia requerida.

Contudo, o que se verifica dos autos, em uma análise perfunctória e não exauriente, é que, consoante os estudos, pareceres e relatórios acostados pela Junta Médica da Agravante (IDs. 398947715 e 398966400 dos autos de origem), existe indícios de que parte dos materiais solicitados para a execução dos procedimentos sejam contraindicados para a situação fática do Agravado, bem como não restaram esclarecidas as questões de fato relativas à natureza reparadora ou exclusivamente odontológica das cirurgias e sua aplicação ao quadro clínico, havendo divergências quanto à sua aplicabilidade no caso em voga.

Ademais, o Agravado não comprovou, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido pelo médico que o assiste, a imprescindibilidade dos materiais solicitados, tampouco justificou clinicamente a sua indicação, limitando-se a meramente listar os materiais necessários, de forma que a questão em debate necessita maior dilação probatória.

Por certo que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, em respeito ao princípio da autonomia médica, indicar a melhor metodologia de tratamento, no entanto, não é possível indicar materiais sem apresentar o custo de cada um e sem justificar o motivo da escolha e necessidade clínica.

Nestes termos, não restou configurada a probabilidade do direito.

A corroborar: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE.

DIVERGÊNCIA QUANTO AS PROTESES/ORTESES INDICADAS.

DEFERIMENTO DA TUTELA.

INCONFORMISMO DO RÉU.

Não se verificam os pressupostos necessários que autorizariam a medida antecipatória pleiteada.

A agravada é portadora de fibromialgia e necessita realizar procedimento cirúrgico para correção e reconstrução total das articulações temporomandibulares do lado direito e esquerdo.

Não houve negativa da cirurgia indicada pelo seu médico assistente por parte do plano de saúde agravante versando a controvérsia sobre a imprescindibilidade das próteses customizadas em titânio usinado e polietileno de alta densidade para a realização dos procedimentos cirúrgicos.

Divergência quanto aos materiais solicitados pelo médico que ensejou a instauração de junta médica/ odontológica, nos termos da Resolução Normativa - RN Nº 424/2017 da ANS.

Plano que demonstrou ter observado as normas regulamentares.

A beneficiária por sua vez não comprovou por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido pelo médico que a assiste a imprescindibilidade das próteses impugnadas pelo plano de saúde, tampouco justificou clinicamente a sua indicação, limitando-se a meramente listar os materiais necessários, de forma que a questão em debate necessita maior dilação probatória.

Além disso, há controvérsia a respeito da caracterização da urgência/emergência, diante da divergência entre o relatório médico apresentado administrativamente junto ao plano de saúde indicando cirurgia eletiva e aquele apresentado em juízo, que indicaria urgência.

Necessidade de dilação probatória.

Requisitos da antecipação de tutela não demonstrados.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO para revogar a antecipação de tutela. (TJ-RJ - AI: 00189456420228190000, Relator: Des(a).

CEZAR AUGUSTO RODRIGUES COSTA, Data de Julgamento: 10/05/2022, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/05/2022) grifei AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Cirurgia buco-maxilar – Tutela de urgência – Deferimento – Insurgência da operadora – Cabimento – Todas as empresas fornecedoras de insumos indicadas pelo médico da agravante têm um sócio em comum, o que, a princípio, pode configurar burla ao art. 7º, II, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS – Dispositivo que estabelece que o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas – Empresas indicadas que oferecem materiais muito mais caros do que a terceira empresa indicada pela agravante – Na justificativa do cirurgião dentista, dirigida à operadora agravante, nada de desabonador é apontado em relação à terceira empresa ou a seus materiais – Cirurgião que apenas diz que as três empresas indicadas disponibilizam instrumentadores para auxiliar no operatório, o que não foi provado – Inexistência de urgência – Decisão reformada – AGRAVO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 21800684220228260000 SP 2180068-42.2022.8.26.0000, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 20/09/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/09/2022) grifei EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - CIRURGIA DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTES - CATARATA - FORNECIMENTO DE LENTES IMPORTADAS - MARCA ESPECÍFICA - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - AUSÊNCIA - DECISÃO MANTIDA. 1.

Não tendo a parte autora/agravante apresentado relatório médico indicando 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes para realização da cirurgia de facectomia com implantes de lentes, na forma do inciso II, do art. 7º, da RN n. 424/2017, e inexistindo nos autos indicativos de que a lente importada requerida é imprescindível à realização do procedimento, ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, não há que se falar em concessão da tutela de urgência para compelir o plano de saúde a fornecê-la (art. 300, do CPC/15). 2.

Decisão mantida. (TJ-MG - AI: 26780132420228130000, Relator: Des.(a) Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 07/03/2023, 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/03/2023) grifei AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MATERIAIS CIRÚRGICOS CUJA INDICAÇÃO É PRERROGATIVA DO PROFISSIONAL SELECIONADO PELO PACIENTE.

APLICABILIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 387/2015 DA ANS, VIGENTE À OCASIÃO DA INSURGÊNCIA RECURSAL, E DA LEI N. 9.656/98.

SIGNIFICATIVA DIVERGÊNCIA ENTRE OS ORÇAMENTOS APRESENTADOS.

IMPOSSIBILIDADE DE COMPELIR A OPERADORA A SATISFAZER A PREFERÊNCIA DE MARCA E FORNECEDOR ÚNICOS DO CIRURGIÃO-DENTISTA.

ADEMAIS, PARECER TÉCNICO FORMULADO POR EXPERT QUE ATESTA A POSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO DE MARCAS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Dispõe a Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS caber ao profissional requisitante, "quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas" (art. 22, 1º, II).

Conquanto não se desconheça o dever de cobertura de cirurgias e materiais odontológicos, faz-se necessário permitir ao plano de saúde que, seguindo a orientação do profissional indicado pelo usuário, empreenda tentativas visando obter preços mais vantajosos. (TJ-SC - AI: 40145829820178240000 Içara 4014582-98.2017.8.24.0000, Relator: Sebastião César Evangelista, Data de Julgamento: 24/05/2018, Segunda Câmara de Direito Civil) grifei Há, portanto, dúvida insuperável acerca de questão técnica, o que exige a realização de prova pericial, nos termos do artigo 370 do CPC.

A corroborar: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO PARA SUBMETER-SE À CIRURGIA BUCOMAXILAR.

OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS.

OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA.

NECESSIDADE DE PERÍCIA ANTERIOR.

QUADRO CLÍNICO NÃO RECENTE.

INEXISTÊNCIA DE LAUDO MÉDICO A INDICAR PERIGO DE DANO PARA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

IMPRESCINDIBILIDADE DE PERÍCIA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.

A controvérsia verte acerca da obrigatoriedade ou não de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito (Osteotomias alvéolo-palatinas”, “Osteoplastia de Mandíbula”, “Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo – 2x” e “Osteotomias segmentares da maxila”, incluído o custeio de internamento, anestesia, materiais utilizados durante o ato) 2.

Em regra, a cirurgia pleiteada deve ser autorizada pelo plano de saúde por ser de cobertura obrigatória, tendo em vista que os procedimentos de “osteotomias alvéolo palatinas” e “osteoplastias de mandíbula/maxila” constam expressamente no anexo I da Resolução Normativa da ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que lista o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 3.

Entretanto, na hipótese em análise, a urgência do procedimento alegado a ponto de impossibilitar a realização anterior da perícia não resta evidenciada, notadamente por não ser o quadro clínico apresentado algo recente. 4.

Inexiste comprovação ou laudo médico a indicar a presença do perigo de dano que justifique a antecipação dos efeitos da tutela autoral, sem a ampliação dos meios de prova, a fim de avaliar a necessidade real do procedimento e materiais solicitados, diante do contexto probatório, o que requer cautela por parte do juízo. 5.

Agravo Interno provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 0004060-31.2023.8.17.9000 em que figura como agravante, Hapvida Assistência Médica Ltda e como agravada, Irisnete Maria Meireles, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Egrégia Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por maioria de votos, em dar provimento ao Agravo Interno, de conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto.

Recife, data da certificação digital.

Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Vogal 8 (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0004060-31.2023.8.17.9000, Relator: LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 06/12/2023, Gabinete do Des.

Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)) grifei AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE.

DIVERGÊNCIA QUANTO AS PROTESES/ORTESES INDICADAS.

DEFERIMENTO DA TUTELA.

INCONFORMISMO DO RÉU.

Não se verificam os pressupostos necessários que autorizariam a medida antecipatória pleiteada.

A agravada é portadora de fibromialgia e necessita realizar procedimento cirúrgico para correção e reconstrução total das articulações temporomandibulares do lado direito e esquerdo.

Não houve negativa da cirurgia indicada pelo seu médico assistente por parte do plano de saúde agravante versando a controvérsia sobre a imprescindibilidade das próteses customizadas em titânio usinado e polietileno de alta densidade para a realização dos procedimentos cirúrgicos.

Divergência quanto aos materiais solicitados pelo médico que ensejou a instauração de junta médica/ odontológica, nos termos da Resolução Normativa - RN Nº 424/2017 da ANS.

Plano que demonstrou ter observado as normas regulamentares.

A beneficiária por sua vez não comprovou por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido pelo médico que a assiste a imprescindibilidade das próteses impugnadas pelo plano de saúde, tampouco justificou clinicamente a sua indicação, limitando-se a meramente listar os materiais necessários, de forma que a questão em debate necessita maior dilação probatória.

Além disso, há controvérsia a respeito da caracterização da urgência/emergência, diante da divergência entre o relatório médico apresentado administrativamente junto ao plano de saúde indicando cirurgia eletiva e aquele apresentado em juízo, que indicaria urgência.

Necessidade de dilação probatória.

Requisitos da antecipação de tutela não demonstrados.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO para revogar a antecipação de tutela. - grifos aditados.

Nesse passo, há de se notar que a perícia é meio de apuração da verdade real, pelo conhecimento especializado de um expert da confiança do Juízo, que possui a responsabilidade de instruir tecnicamente o feito para formação do convencimento do Magistrado.

Observa-se que o encargo repassado ao perito envolve a elaboração de laudo de natureza médica para determinar concretamente a natureza reparadora ou estritamente odontológica da cirurgia requerida, bem como a real necessidade da lista de materiais apresentada, e as suas respectivas aplicações ao quadro clínico do Agravante.

Desta forma, o que se infere dos autos é que há verossimilhança nas alegações da parte Agravante, bem como o risco da demora, pois poderá ser-lhe imputado ônus de arcar com o custeio total de procedimentos cirúrgicos, internação, honorários médicos, anestesia e insumos, além de possível condenação a indenização por danos morais, antes de ser analisado por perícia a pertinência do procedimento almejado pela Agravada.

Desta sorte, em vistas do conjunto probatório dos fólios, entendo que o caso em tela demanda maior dilação probatória, com encaminhamento do feito ao NATJUS para parecer técnico, e possível determinação de perícia médica técnica, por perito designado pelo Juízo de origem, para dirimir as questões acerca da natureza apresentados pelo Agravante de realização do procedimento solicitado pelo Agravado, diante de seu real quadro clínico de saúde.

Assim, em exame inicial e não exauriente, os argumentos trazidos nas razões recursais e a prova documental carreada ao feito conferem plausibilidade à pretensão recursal suficiente a lhe outorgar a concessão da medida pleiteada.

Nesta senda, sem que esta decisão vincule o meu entendimento acerca do mérito recursal e não sendo descartada a possibilidade de se chegar à conclusão diversa após criteriosa e aprofundada análise, com os demais elementos que virão aos autos no momento próprio, DEFIRO o efeito suspensivo.

Comunique-se ao Juiz da causa sobre o teor desta decisão, conforme dispõe o art.1.019, inciso I, do CPC.

Intime-se o Agravado para que responda, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-se juntar documentação que entenda necessária ao julgamento do presente recurso, conforme dispõe o art.1.019, inciso II, CPC.

Publique-se.

Intime-se.

Salvador/BA, data constante do sistema.

DES.

JOSEVANDO ANDRADE Relator A13