TJCE - 0204244-40.2023.8.06.0001

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES   0204244-40.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE APELADO: MARIA AMELIA TEIXEIRA BARROSO LOUSADA       EMENTA: DIREITO DA SAÚDE.

DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

ASSISTÊNCIA DOMICILIAR MULTIPROFISSIONAL.

REDUÇÃO UNILATERAL DE COMPLEXIDADE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

DANO MORAL.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame A autora pessoa idosa com demência avançada, acamada e totalmente dependente de cuidados médicos, teve seu serviço de Home Care reduzido pela GEAP de 24 para 6 horas diárias.

A operadora classificou o caso como de "baixa complexidade", contrariando prescrição médica que indicava necessidade de supervisão contínua.

A família ajuizou ação para restabelecer o atendimento integral, com pedido de danos morais.

O juiz de primeiro grau julgou o pedido procedente, obrigando a GEAP a manter o Home Care de 24 horas e condenando-a ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

II.

Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se: (i) a GEAP pode reduzir unilateralmente o tempo de Home Care baseando-se em avaliação própria de complexidade, contrariando prescrição médica; (ii) há necessidade de perícia técnica para comprovar a necessidade de internação domiciliar; e (iii) a negativa configura dano moral indenizável.

III.

Razões de decidir Ausência de cerceamento de defesa: O magistrado pode decidir com base em documentos médicos já apresentados, sem necessidade de perícia técnica, especialmente quando o médico assistente possui expertise para atestar o estado de saúde do paciente.

Home Care como extensão da internação hospitalar: O tratamento domiciliar é desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, sendo mais vantajoso economicamente para a operadora e mais humanizado para o paciente.

Aplicação dos princípios contratuais: Mesmo não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), devem ser observados os princípios da boa-fé objetiva e interpretação favorável ao aderente (art. 423 do Código Civil).

Mitigação da taxatividade do rol da ANS: A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS constitui referência básica mínima, não sendo taxativo.

Além disso, tratando-se de emergência (art. 35-C, I da Lei 9.656/98), há obrigatoriedade de cobertura.

Dano moral configurado: A redução indevida das horas de atendimento a paciente em estado terminal configura falha na prestação do serviço, gerando angústia que ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

IV.

Dispositivo e tese Recurso desprovido.

Sentença mantida.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a redução unilateral do tempo de Home Care por operadora de plano de saúde quando contraria prescrição médica fundamentada. 2.

O Home Care constitui extensão da internação hospitalar, devendo ser fornecido nas mesmas condições que o tratamento hospitalar. 3.

A negativa ou redução indevida de Home Care em casos de emergência configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, I e II, 35-C, I, e 35-F; Lei nº 14.454/2022; CC, art. 423.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP; TJCE, Agravo Interno Cível nº 0629010-61.2024.8.06.0000.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para, no mérito, negar provimento ao apelo do Réu, nos termos do voto do Relator.   Fortaleza, data e hora constante no sistema.

Desembargador Djalma Teixeira Benevides Relator RELATÓRIO Trata-se Apelação Cível, interposta pela Ré Geap Autogestão Em Saúde, objurgando sentença de procedência, exarada Id. 21188604, pelo juízo da 25ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza-CE, em seus trâmites nos autos de Ação De Obrigação De Fazer Com Pedido de Tutela de Urgência, movida por Maria Amélia Teixeira Barroso Lousada, neste ato representada por seu curador, Hildeberto Barroso Neto.

A autora alega, que é pessoa idosa, interditada, em fase avançada de demência, fazendo jus aos benefícios do plano de saúde da Requerida (GEAP).

A mesma possui um quadro clínico instável, está acamada, com dieta enteral, utilização de insulina e impossibilidade de gerir a própria vida e totalmente dependente de cuidados médicos apontados em atestado médico acostado aos autos.

Alegou que, possui a necessidade de acompanhamento 24 horas por equipe multidisciplinar em domicílio, tendo em vista o seu quadro irreversível de síndrome demencial em fase avançada, está alimentando-se por SNE, dieta enteral, utiliza insulina e necessitando de cuidados paliativos de fim de vida, correndo risco iminente de vir a falecer se ocorrer a falta de cuidado.

Aduziu que, a requerida reduziu o tempo de Home Care, do Programa de Gerenciamentos Crônicos em domicílio, de 24 para 12 horas por dia, mediante a conclusão de que a paciente é de média complexidade.

Em seguida, na data de 01/02/2023, reduziu novamente a complexidade do atendimento para baixa.

Dessa forma, sendo de baixa complexidade, o Home Care será de apenas 6 horas diárias, quando, na verdade, aquela necessita de 24 horas de cuidados técnicos.

Por essa razão pleitou a concessão de Tutela de Urgência para estabelecer imediatamente o serviço Home Care (INTERNAÇÃO HOSPITALAR DOMICILIAR) de 24 horas, com enfermagem, além de acompanhamento multidisciplinar com nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e Fonoaudiólogo com os equipamentos substanciais ao tratamento, bem como o uso dos medicamentos ambulatoriais e hospitalar necessários ao caso, conforme laudos médicos apresentados, sob pena de multa diária.

No mérito, pleiteia a ratificação da tutela de urgência e condenação da Operadora demandada, ao pagamento no valor de R$20.000,00(vinte mil reais).

O judicante de 1º grau, julgou procedente o pedido inicial, Id.21188604, nos seguintes termos: "Isto posto, com fundamento nas disposições legais e jurisprudenciais supramencionadas e ainda no art. 490 do CPC, JULGO PROCEDENTE a AÇÃO para ratificar a decisão interlocutória proferida às fls. 58/61, concedida em sede de tutela de urgência antecipatória, tornando-a definitiva, impondo à demandada a obrigação de manutenção do serviço HOME CARE e ao fornecimento de todos os serviços e produtos necessários, bem como ao tratamento nos termos e na forma prescrita pelo médico de fls. 32/34.

Condeno ainda a promovida no pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (Cinco mil reais), atualizados pelo INPC, a partir desta data, com espeque na Súmula nº 362 do STJ, acrescidos de juros de mora de 1% a.m. (Um por cento ao mês), a partir do trânsito em julgado desta decisão.

Condeno, por fim, a promovida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios do causídico da parte adversa, que ora arbitro em 10% (Dez por cento) sobre a indenização supra, após devidamente atualizada." Irresignada, a operadora de saúde Ré, interpôs Apelação Cível, Id. 21188609, pugnando pelo provimento do recurso para anular a sentença vergastada, alegando cerceamento de defesa ante o indeferimento do pedido de produção de prova pericial, julgando improcedente o pleito autoral, que não houve negativa e sim que não houve observância dos critérios de elegibilidade para o fornecimento de home care, reconhecendo a taxatividade do rol da ANS e ausência da previsão do serviço referido, inexistindo dano moral a ser indenizado.

Subsidiariamente que seja reformada a sentença nos termos do presente recurso, de forma a desobrigar a Apelante a custear assistência Home Care requerida, posto que não se trata de cobertura obrigatória e a família não tem intenção de assumir as funções de cuidador conforme disposições contratuais; c) Requer o reconhecimento das avaliações periódicas realizadas pela equipe de auditoria e alteração de complexidade, conforme o caso; d) O afastamento da condenação por danos morais, ou caso assim não entendam, a sua minoração; Contrarrazões, Id. 21188898 pugnando pelo desprovimento do apelatório da, mantendo a sentença combatida em seus termos.

Instado a se manifestar, o douto representante do parquet, Id. 21188115, opinou pelo desprovimento do recurso da Ré, dando provimento ao recurso da parte autora. É o que importa relatar.

VOTO Da admissibilidade recursal Constato presentes os pressupostos intrínsecos ou subjetivos cabimento, interesse e legitimidade, inexistência de súmula impeditiva e extrínsecos ou objetivos tempestividade, preparo devidamente recolhido, Id. 21189165 e 21189167, pela parte Ré, regularidade formal e a inexistência de fatos extintivos ou impeditivos do direito de recorrer de admissibilidade recursal, levando-me ao qualificativo da positividade e, assim, ao conhecimento dos recursos apelatórios.

Superada a análise dos pressupostos de admissibilidade recursal, CONHEÇO da insurgência, e adentra-se o mérito da irresignação. 2.Da rejeição da preliminar suscitada pelo Réu De acordo com o que enuncia o artigo 300, caput do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo. "Artigo 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."§ 1º.

Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º.

A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º.

A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão".

Verificado elementos suficientes que demonstram a gravidade do estado de saúde do autor e a necessidade de concessão do procedimento com os profissionais prescritos por seu médico assistente, o juiz, fundado em cognição exauriente, proferirá decisão de mérito ao acolher ou rejeitar o pedido do autor, art. 355, I e II do CPC.

A controvérsia recai sobre questão de direito e sobre as consequências jurídicas que dela se extrair, ou sobre fatos, mas que não precisarão ser comprovados (a exemplo das hipóteses do art. 374), ou que poderão sê-lo por documentos já anexados aos autos, como no caso em deslinde.

Logo, não há que se falar em cerceamento de defesa, uma vez que do conjunto probatório dos autos, o julgamento antecipado, foi medida acertada do juízo a quo.

O agravamento do quadro clínico da parte autora, sem assistência de profissionais, cuja expertise atende as demandas desta, sem dúvidas, é o mal maior.

Aduz a Ré, que o cerceamento de defesa se deu em virtude da necessidade de internação domiciliar ser atestada apenas por meio de perícia técnica.

Sobre tal o argumento cumpre mencionar que o magistrado não está vinculado à conclusão do laudo pericial, podendo apresentar decisão diferente, desde que devidamente fundamentada, se assim entender cabível a partir do conjunto probatório constante nos autos.

Ao que consta, a Ré diante da hipossuficiência e vulnerabilidade do paciente, opta por indeferir de plano o pedido requestado para autorização do procedimento a que tem direito, e apenas quando o segurado busca a via judicial para reconhecimento de seu direito, desperta então o interesse da operadora de saúde de questionar que a condição atestada pelo profissional de saúde assistente, que detém expertise para laudar o estado de saúde do assistido, só se confirma mediante perícia técnica para justificar a negativa do tratamento.

Inerrante decisão do juízo a quo quando afirma que "no que concerne aos diagnósticos e tratamentos médicos, compete ao médico elegê-los e prescrevê-los, sendo o profissional que tem autonomia para afirmar qual tratamento deve melhor restabelecer a saúde do assistido", não havendo necessidade de outras provas, que não as já apresentadas aos autos.(grifei) Assim, não há que se falar em anulação da sentença por ser cerceamento de defesa, razão pela qual rejeito a preliminar requestada.

Passo a analisar o mérito. 3.MÉRITO Cinge-se a controvérsia recursal em perquirir se o autor faz jus ao tratamento domiciliar requerido na exordial, bem como, em virtude da negativa, se tem direito ao quantum indenizatório pelos danos morais sofridos.

De acordo com a prescrição médica exarada pelo Dr.

Alexandre Cavalcanti CRM 7816/CE RQE 4879 , é necessário internação domiciliar com serviço de Home Care, posto que necessita de supervisão dos cuidados 24hs por dia.

O laudo médico assistente, prescreve que a autora está em cuidados paliativos de fim de vida, alimenta-se por GTT de maneira exclusiva com dieta enteral, utiliza insulina e está impossibilitada de gerir sua vida e totalmente dependente de cuidados técnicos Assevera também na exordial, acompanhamento de profissionais de saúde de forma continuada e por tempo indeterminado.

Insta ressaltar que, em virtude da Apelante/Ré ser entidade de autogestão, a demanda não trata de relação consumerista, conforme prevê à Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que diz: Súmula nº 608/STJ.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No entanto, a mesma deve obedecer as normas estabelecidas no Código Civil relativas aos contratos em geral, especificadamente o art. 423, in verbis: "Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente." Tais disposições contratuais devem também ser norteadas pelo princípio da boa-fé, sendo este o carro-chefe dos princípios aplicáveis aos contratos de consumo, aplicando-se ainda a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, conforme previsto no art. 47 do CDC.

Necessário que se interprete o contrato de forma a propiciar o atendimento ao direito e a vida, bens maiores que possuem proteção constitucional.

Além do mais, resta frisar que o princípio do "pacta sunt servanda" é mitigado perante os princípios constitucionais do direito à vida e da dignidade da pessoa humana.

Assim, a operadora de plano de saúde de autogestão, não se exime de cumprir a obrigação pela não aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Uma vez que se trata a empresa de prestação de serviços de assistência à saúde dos seus beneficiários, que é um direito garantido constitucionalmente, sujeita-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, de forma que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser favorável a beneficiária, parte mais frágil da relação.

Atinente ao caso dos autos, é cediço que o tratamento domiciliar, conhecido como Home Care, é desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto em favor do autor, sendo, inclusive, mais vantajoso economicamente ao fornecedor do serviço, ao mesmo tempo em que representa uma alternativa mais humanizada, que afasta o paciente de eventuais infecções hospitalares e deixa o mais próximo de seus familiares, o que contribui substancialmente para sua recuperação.

Sendo o tratamento Home Care sucedâneo do internamento hospitalar, deve ser oferecido ao paciente o mesmo tratamento como se estivesse internado, cabendo ao médico assistente a prescrição de todos os materiais e insumos necessários, bem como, as terapêuticas a serem empregadas por especialistas das áreas médicas específicas e necessárias à recuperação ou à manutenção da saúde do paciente.

Em relação à taxatividade do Rol da ANS, destaque-se que as resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde, que é o órgão fiscalizador das atividades das empresas que prestam serviços de saúde, são atos meramente administrativos de efeito interno, não possuindo qualquer poder legislativo e caráter de lei, não podendo, portanto, vedar o acesso a determinado direito, por ser este um ato discricionário do legislador.

Em matérias envolvendo planos de saúde e o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, acompanhou-se, inclusive por grande repercussão midiática, o julgamento na Segunda Seção do C.

Superior Tribunal de Justiça, do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP, acerca da taxatividade do referido rol, oportunidade em que se estabeleceu a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Nessa linha, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também é pacífica no sentido de que o home care", na modalidade "internação domiciliar"(substituto de uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, independentemente de previsão contratual, tendo em vista as vantagens do ambiente domiciliar A esse respeito, é assente o seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

JULGAMENTO MONOCRÁTICO.

POSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS.

HERDEIROS.

TRANSMISSIBILIDADE.

HOME CARE.

CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.

ABUSIVIDADE. (...) 4. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente . 5.

Agravo interno não provido.

A Lei nº 9.656/98 determina que, uma vez prescritos pelos especialistas assistentes do paciente, cabe à operadora do plano de saúde providenciar a cobertura dos tratamentos das enfermidades e assistência para prevenção, recuperação e/ou reabilitação da saúde de seu segurado, como se vê: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (…) II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (...) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (…) Art. 35-F.

A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes." A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, foi publicada no Diário Oficial da União de 22/09/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), entrou em vigor na data de sua publicação, consoante seu art. 3º.

Desse modo, embora o c.

Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento de que o rol da ANS é taxativo, podendo ser mitigado quando atendido critérios cumulativos, a posterior alteração legal estabeleceu regras mais brandas de mitigação do respectivo rol, inclusive com requisitos alternativos.

O fato de o procedimento ou a terapia não estarem incluídos no Rol de Procedimentos da ANS não elide, por si só, a obrigatoriedade de o plano de saúde custeá-lo, visto que aquele rol estabelece "a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde", ou seja, não é um rol taxativo, o que dá amparo ao fornecimento do procedimento de Home Care.

Os documentos médicos acostados à instrução processual, Id. 21188907 e 21189157, demonstram que o acompanhamento domiciliar em home care indicado ao paciente se apresenta necessário e urgente, o que justifica a aplicação do art. 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei Nº 11.935, de 2009)." Nesse contexto, assinalo que, em conformidade com a tradicional doutrina e a jurisprudência dominante, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (STJ - REsp 1920082/SP, Rel.

Ministro Raul Marco Aurélio Bellize, Quarta Turma, julgado em 18/02/2021).

No mesmo sentido, este Egrégio Tribunal já assentiu, conforme in verbis: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

ROL DA ANS.

MITIGAÇÃO DEVIDA.

ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98.

PERIGO DE DEMORA INVERSO.

JURISPRUDÊNCIA STJ E TJCE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM ANÁLISE. 1.

Agravo Interno que objetiva a reforma da decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento da recorrente no sentido de obrigar que o plano de saúde autorize o fornecimento do tratamento home care, excluindo apenas o fornecimento de fralda geriátrica e lenço umedecido.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

A questão em discussão consiste em avaliar se existe perigo de dano diante da dificuldade de recuperação dos valores despendidos para o cumprimento da ordem judicial, uma vez que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento pleiteado, pois a responsabilidade pelo custeio é da própria paciente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros (EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.

Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão.

Segunda Seção.

DJe: 03/08/2022). 4.

A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido rol tem natureza taxativa. 5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é consolidada no sentido de que a internação domiciliar é uma extensão da internação hospitalar, contratualmente prevista, sendo abusiva a negativa de sua cobertura. 6.

Em casos semelhantes o TJCE tem interpretado que a obrigação de custeio de tratamento no sistema home care abrange os casos de assistência domiciliar, diante do quadro de saúde do beneficiário. 7.

Na situação analisada, o perigo de demora é inverso, já que é a recorrida, idosa, quem sofrerá consequência com a eventual suspensão do tratamento home care, indicado como necessário para uma sobrevivência digna, evidenciando a emergência, porquanto esta é portadora de uma doença progressiva e irreversível.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso conhecido e não provido.

Dispositivos relevantes citados: Art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ.

REsp n. 2.032.929/SP.

Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma.

DJe: 20/04/2023; e TJCE, TJCE.

AInt nº 0635882-29.2023.8.06.0000.

Rel.

Des.

Carlos Alberto Mendes Forte. 2ª Câmara Direito Privado.

DJe: 05/04/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os(as) Desembargadores(as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr.

Desembargador Relator.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA Relator (Agravo Interno Cível - 0629010-61.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/11/2024, data da publicação: 15/11/2024) Resta assente que o serviço de home care não se trata no caso da necessidade de meros cuidados domiciliares, mas de internação domiciliar.

Assim, não se pode negar ao usuário desse programa a assistência básica de que ele disporia se estivesse de fato hospitalizado, incluindo-se aí todos os serviços e procedimentos que lhe seria dispostos caso estivesse em internação hospitalar.

Saliente-se que o fornecimento de home care traz benefícios para as partes da relação contratual, tendo em vista que proporciona uma segurança maior ao paciente, o qual estará em ambiente menos propenso a infecções, e auxilia na diminuição de custos para a operadora de plano de saúde, pois a despesa atinente ao atendimento domiciliar, possivelmente, será inferior ao gasto diário da manutenção do paciente no ambiente hospitalar.

A alegação de que a cobertura de internação domiciliar encontra-se excluída por força de previsão contratual não merece prosperar, pois, como dito alhures, em que pese a não aplicação das regras consumeristas, mister se faz reiterar que as cláusulas firmadas entre as partes, e principalmente por se tratar de contrato de adesão, devem ser interpretadas sob a ótica da boa-fé objetiva, de forma que à parte hipossuficiente da relação não se pode impor desvantagem exagerada.

Portanto, as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem a parte em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, são nulas de pleno direito.

Por tal razão, a jurisprudência vem entendendo que a cláusula que exclui da cobertura contratual o tratamento home care afigura-se abusiva, não podendo ser alegada pelo plano de saúde como fundamento para a negativa de fornecimento, principalmente ao se considerar que a operadora pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado.

Importante obtemperar que o objeto do direito ansiado, considerando a particularidade do tratamento necessário ao autor, está intrinsecamente ligado ao próprio direito à vida.

Dessa forma, a negativa de sua concessão da forma laudada pelo médico assistente, tem o potencial de comprometer a saúde e, consequentemente, colocar em risco a vida do paciente.

Portanto, não se pode negar, excluir ou limitar cobertura ao usuário do Home Care a assistência básica de que ele disporia, se estivesse de fato internado em hospital credenciado da operadora, incluindo-se os serviços especializados e os materiais necessários à efetivação do tratamento.

Ademais, deve-se considerar que o home care se consubstancia na transferência do tratamento hospitalar para a residência do paciente, incluindo todos os itens necessários para tal finalidade.

Isto posto apesar de alegar a Apelante/Ré, não ser obrigada a fornecer ou custear tal tratamento, os documentos coligidos nos autos demonstram a indispensabilidade e premência de tratamento domiciliar ao demandante, que ostenta estado de saúde que expira cuidados.

Uma vez que se trata de extensão do tratamento hospitalar, deve ser transferida todas as condições do hospital.

Neste sentido há vários precedentes desta Egrégia Corte.(TJ-CE-APL: 01567485920168060001 CE 0156748-59.2016.8.06.0001,Relator: JUCID PEIXOTO DO AMARAL, Data de Julgamento: 17/04/2019, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 17/04/2019).

Ante o contexto e os fundamentos sopesados, merece reforma a sentença vergastada, no que tange a necessidade dos insumos tal e qual prescrito pelo médico assistente. 3.

Do dano moral indenizável Observa-se que o estado de saúde frágil da autora, necessita de maior atenção da operadora de plano de saúde, de forma que a negativa da cobertura do serviço integral, de forma excepcional, caracteriza falha na prestação do serviço.

Ao contrário do que aduz a Apelante/Ré, que a limitação sem que o médico assistente tenha permitido, houve falha na prestação de serviços a justificar a reparação dos danos morais.

A requerente também comprovou a necessidade de atendimento multiprofissional em home care, conforme prescrição das profissionais que acompanham seu tratamento.

Portanto, no que tange à condenação ao pagamento de indenização decorrente de dano moral pleiteada pelo autor, se justifica nos casos em que o ato imputado como causador seja ilícito, e de tal modo lesivo que venha a deixar profundas cicatrizes no âmbito psicológico e emocional da pessoa.

Dessa forma o dano opera-se in re ipsa, de sorte que a angústia ocasionada em virtude da limitação pela redução das horas despendidas para cuidados da demandante, advindas da operadora, autoriza compensação pecuniária a título de dano moral, que como dito, ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

Assim, considerando a delicada situação na qual se encontra a promovente, tendo em vista sua necessidade de tratamento multiprofissional em home care, é imperativo o fornecimento de tratamento que assegure a assistência total a autora, a fim de garantir o fornecimento dos procedimentos e insumos essenciais à manutenção da vida do segurado, sob pena de agravamento do quadro do paciente e vulnerabilidade do próprio objetivo do contrato de assistência médica, que é garantir a saúde e a vida do contratante.

Por essa razão, considerando as diretrizes supra elencadas, entendo que a sentença merece ser mantida, no que tange a condenação do réu, em razão da gravidade do constrangimento suportado pela parte apelante e da necessidade de conferir à indenização caráter pedagógico e inibitório, e em consonância com os parâmetros adotados pela Egrégia 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, o qual fora arbitrado o valor devido à título de indenização por danos morais, o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observadas as Súmulas nº 362 e Súmula nº 54 do STJ, para fins de correção monetária e de incidência de juros, os quais devem seguir o teor dos arts. 389, § único, e 406,§1º, ambos do CC/02.  4.

DISPOSITIVO Diante de todo o exposto, conheço do recurso interposto, mas para NEGAR-LHE provimento, pelos fundamentos até aqui sopesados, mantendo-se incólume a sentença vergastada.

Em razão do resultado do recurso interposto pela Ré e da sucumbência desta, majoro os honorários advocatícios para 15% (dezessete por cento), sobre o valor da condenação, com arrimo no artigo 85, §§ 2º e 11º do CPC.   É como voto.

DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES RELATOR       

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 24/06/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0204244-40.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado