04/08/2025 00:00

Publicado Intimação em 04/08/2025. Documento: 164576149
01/08/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/08/2025 Documento: 164576149
01/08/2025 00:00

Intimação

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 23º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL AV.

WASHINGTON SOARES, 1321, BLOCO Z DA UNIFOR DESPACHO Processo: 3002343-49.2024.8.06.0222 1.

Vistas à parte recorrida para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 10 (dez) dias; 2.

Após, determino o encaminhamento dos autos para as Turmas Recursais, onde será feito o juízo de admissibilidade do recurso, nos termos do art. 1.010, §º3 do CPC/2015 e do Enunciado 182 do FONAJEF: "§3º Após as formalidades previstas nos §§ 1º e 2º, os autos serão remetidos ao tribunal pelo juiz, independentemente de juízo de admissibilidade." "O juízo de admissibilidade do recurso inominado deve ser feito na turma recursal, aplicando-se subsidiariamente o art. 1.010, §3º, do CPC/2015. (Aprovado no XIV FONAJEF)." Expedientes Necessários.

Fortaleza, data digital.

Juíza de Direito Assinado eletronicamente
31/07/2025 10:51

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 164576149
10/07/2025 15:15

Proferido despacho de mero expediente
10/07/2025 07:44

Conclusos para decisão
10/07/2025 04:47

Decorrido prazo de David Sombra Peixoto em 09/07/2025 23:59.
09/07/2025 19:06

Juntada de Petição de recurso
25/06/2025 00:00

Publicado Intimação da Sentença em 25/06/2025. Documento: 145261700
24/06/2025 00:00

Intimação

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 23ª UNIDADE DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS Av.

Washington Soares, nº 1321 - Bloco Z - Edson Queiroz CEP: 60.811-341 - Fone: (85) 3492-8411 / 3492-8419 / 3492-8425 SENTENÇA PROCESSO Nº 3002343-49.2024.8.06.0222 Dispensado o relatório, a teor do artigo 38 da lei 9.099/95, sendo bastante breve o resumo fático.

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por MARCOS JOSÉ DE ARAÚJO FILHO em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, ambos qualificadas na inicial.

O autor alega, que é beneficiário do plano de saúde da requerida, desde os anos de 2005 tendo aderido ao plano de saúde na atual modalidade Multiplan Coletivo Empresarial em 2020, com vistas a cobertura de todo e qualquer tratamento ou procedimento médico necessário ao restabelecimento de sua saúde.

Informa que, após vários exames laboratoriais e clínicos, foi diagnosticado com uma doença auto-imune (Polimiosite - CID.

M33.2), que compromete toda a musculatura esquelética.

Diz que, diante desse diagnóstico, foi requerido pelo médico assistente a necessidade urgente de se iniciar três sessões para administração de 1000mg cada de pulsoterapia para ministração de Metilprednisolona para diminuir a produção de substâncias no corpo que causam inflamação, e ainda, a realização de um exame de Perfil de Anticorpos Antisintetase, destinado a identificar os anticorpos presentes na ação da moléstia.

Relata que no dia 27/05/2024 ao solicitar a autorização para o procedimento de pulsoterapia, a operadora ré negou, alegando falta de cobertura do plano.

Alega que, diante da negativa do plano de saúde decidiu realizar o procedimento por meios particulares, arcando com os custos financeiros, no importe de R$ 2.667,11.

Assevera que, após a realização do procedimento a operadora ré informou que seu pleito havia sido deferido, e que a administração do vital medicamento poderia ser feito a partir de 19/06/2024, o que, tal pedido havia perdido o objeto, posto que a autorização foi tardia.

Alega, ainda, que o exame de Perfil de Anticorpos Antisintetase, também foi negado pela ré, alegando ausência de cobertura contratual, tendo que arcar com a realização do exame no valor de R$ 605,00.

Em razão de tais fatos, requer: a) indenização por danos materiais no valor de R$ 3.272,11; b) indenização por danos por morais no valor de R$ 5.000,00.

Citada, a parte ré apresentou contestação alegando que o exame requerido pelo autor não possui cobertura obrigatória por parte desta Operadora de Saúde, uma vez que não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou no contrato firmado entre as partes.

Alegou, ainda, que agiu em conformidade com o contrato firmado entre as partes, posto que o medicamento solicitado pelo autor não se enquadra nos requisitos obrigatórios para o fornecimento de uso domiciliar, inexistindo qualquer dano causado pela operadora de saúde.

Importa registrar, de logo, que o art. 489, do CPC, é inaplicável ao Sistema dos Juizados Especiais, por existir regramento próprio da Lei nº 9.099/95 acerca da técnica de sentença, já corroborado tal entendimento com o Enunciado 162 do FONAJE: "Não se aplica ao Sistema dos Juizados Especiais a regra do art. 489 do CPC/2015 diante da expressa previsão contida no art. 38, caput, da Lei 9.099/95".

DECIDO.

Inicialmente, deve-se salientar que o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608).

O artigo 373, I, do CPC dispõe que cabe à parte autora a prova constitutiva do seu direito, correndo o risco de perder a causa se não provar os fatos alegados.

Em contrapartida, cabe à parte promovida exibir, de modo concreto, coerente e seguro, elementos que possam modificar, impedir ou extinguir o direito da parte autora (art. 373, II, do CPC).

Na hipótese, aplica-se a inversão de ônus da prova em face da verossimilhança das alegações autorais bem como em razão do fato de a parte autora ser hipossuficiente em relação à promovida.

A discussão central envolve a legalidade da negativa de cobertura e a interpretação do rol da ANS em relação à assistência à saúde.

Incontroversa a existência de plano de saúde contratado em favor do autor, bem como a negativa de cobertura aos procedimentos solicitados.

O acervo probatório demonstra os exames e os procedimentos realizados pelo autor (Ids. 126926274 e 126927725), bem como o laudo médico justificando a intervenção pretendida (Id 126927729).

No entanto, a operadora de plano de saúde Unimed, do qual o autor é beneficiário, recusou-se a dar cobertura, argumentando a inexistência de cobertura legal e contratual (Ids. 126926273 / 126927735).

Verifico dos autos a constatação de que o contrato de plano de saúde avençado exclui expressamente a cobertura almejada, especificamente quanto ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar visto que não estão previstos no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução nº 465/2021, ainda que tenha sido solicitada a administração pelo médico assistente em atendimento ambulatorial.

Com efeito, o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde não constantes no Rol de Procedimentos da ANS vigente na data do evento.

Assim, é inevitável a constatação de que o medicamento - sessões para administração de 1000mg cada de pulsoterapia para ministração de Metilprednisolona e o exame de perfil de anticorpos anti-sintetase não estão amparados no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 338/ANS/2013, atualmente regido pela RN nº 465/2021, como de fornecimento obrigatório.

Além disso, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o fármaco mais indicado para o tratamento e o paciente seguir a prescrição, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado, pois estaria atrelada à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas.

O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório.

Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal - Lei nº 9.656/98, art. 4º -, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde.

Destarte, havendo patente exclusão das coberturas demandadas, não subsiste lastro apto a ensejar a subsistência dessa pretensão.

Demais de tudo, as provas juntadas nada poderiam acrescentar de relevante aos autos, pois a negativa de cobertura que está sendo reconhecida como legítima, deriva da exclusão de cobertura legal e contratualmente prevista, pois o plano que beneficia o autor não contempla assistência farmacológica fora das hipóteses expressamente previstas.

Reconheço a legitimidade da negativa de cobertura.

Entendo a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora, de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado.

Não há responsabilidade civil, afastando, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral (CC, arts. 186, 188, I, e 927).

As provas foram analisadas conforme as diretrizes dos artigos 5º e 6º, da Lei nº 9.099/95: "Art. 5º.

O juiz dirigirá o processo com liberdade para determinar as provas a serem produzidas, para apreciá-las e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica". "Art. 6º.

O juiz adotará em cada caso a decisão que reputar mais justa e equânime, atendendo aos fins sociais da lei e às exigências do bem comum".

Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos deduzidos na petição inicial.

Por conseguinte, resolvo o mérito da lide com base no art. 487, inc.

I, do CPC.

Sem custas processuais e honorários advocatícios, face ao disposto no art. 55 da Lei nº 9.099/95.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, arquive-se.

Fortaleza, data digital. VALÉRIA CARNEIRO SOUSA DOS SANTOS Juíza de Direito
24/06/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/06/2025 Documento: 145261700
23/06/2025 13:39

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 145261700
22/06/2025 09:35

Julgado improcedente o pedido
31/03/2025 14:46

Conclusos para julgamento
29/03/2025 00:18

Decorrido prazo de David Sombra Peixoto em 28/03/2025 23:59.
20/03/2025 00:00

Publicado Intimação em 20/03/2025. Documento: 140536760
18/03/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/03/2025 Documento: 140536760
17/03/2025 09:41

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 140536760
17/03/2025 09:40

Ato ordinatório praticado
13/03/2025 09:24

Juntada de Petição de réplica
10/03/2025 15:07

Expedição de Outros documentos.
10/03/2025 15:06

Audiência Conciliação realizada conduzida por Conciliador(a) em/para 10/03/2025 15:00, 23ª Unidade do Juizado Especial Cível da Comarca de Fortaleza.
07/03/2025 13:21

Juntada de Petição de contestação
06/03/2025 23:15

Juntada de Petição de petição
06/03/2025 16:57

Juntada de Certidão
20/12/2024 14:43

Confirmada a citação eletrônica
18/12/2024 14:57

Expedida/certificada a citação eletrônica
26/11/2024 18:07

Juntada de Petição de emenda à inicial
25/11/2024 18:20

Proferido despacho de mero expediente
25/11/2024 18:20

Determinada a emenda à inicial
25/11/2024 13:12

Conclusos para despacho
23/11/2024 20:53

Expedição de Outros documentos.
23/11/2024 20:53

Audiência Conciliação designada conduzida por Conciliador(a) em/para 10/03/2025 15:00, 23ª Unidade do Juizado Especial Cível da Comarca de Fortaleza.
23/11/2024 20:53

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
23/11/2024

Ultima Atualização
01/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Despacho • Arquivo

Intimação da Sentença • Arquivo

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

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