TJCE - 3000514-70.2023.8.06.0221

24ª Unidade do Juizado Especial Cível da Comarca de Fortaleza PROCESSO: 3000514-70.2023.8.06.0221 - PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROMOVENTE: DEBORA PARENTE ROCHA PROMOVIDO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta DÉBORA PARENTE ROCHA em desfavor de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, objetivando, em sede de tutela de urgência, que a requerida forneça à requerente, imediatamente, o medicamento “CLEXANE OU VERSA (ENOXAPARINA)” nos termos receitados por médico especialista, conforme narrado em exordial.

Em síntese, alega a parte promovente que possui o plano de saúde Unimed de Fortaleza “Multiplan coletivo por adesão apartamento coparticipativo” (CAACE), de abrangência nacional e cobertura “ambulatorial + hospitalar com obstetrícia” e que se encontra em dia com o adimplemento do plano em questão.

Salientou que se encontra, atualmente, em sua 3ª gravidez, com idade gestacional de 11 (onze) semanas, tendo sido diagnosticada com TROMBOFILIA após exames realizados a fim de investigar perda gestacional em 2017 (aborto retido).

Por conseguinte, fora exposta a necessidade do fornecimento do medicamento “ENOXAPARINA” para que a requerente tome 40mg/0,4ml, 01 (uma) vez ao dia, durante toda a gestação - que se enquadra como sendo de risco - e puerpério (ID n. 57506300 e 57506301).

Todavia, a parte requerida se negou a autorizar, consoante negativa acostada ao ID n. 57506296.

Assim, objetiva, em sede de tutela de urgência, que a promovida forneça à requerente, imediatamente, o medicamento CLEXANE OU VERSA (ENOXAPARINA) nos termos receitados por médico especialista, conforme narrado em exordial.

A concessão da tutela provisória está condicionada ao preenchimento dos requisitos trazidos pelo art. 300 do novo CPC, quais sejam (1) a probabilidade do direito pretendido; (2) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Inicialmente, observou-se dos relatórios médicos acostados aos ID’s n. 57506299 e 57506300, que a promovente realiza acompanhamento com obstetra e hematologista por apresentar "fatores de riscos para hipercoagulabilidade – CID D68”, razão pela qual foi solicitado pelo médico a submissão da requerente à quimioprofilaxia para evitar intercorrências graves durante a gravidez (perda fetal, pré-eclâmpsia, etc).

Por seu turno, a corporação requerida negou a cobertura para fornecimento do medicamento sob o argumento de que a paciente não preenche as diretrizes de utilização (DUT), consoante documento acostado ao ID n. 57506296.

A priori, importa ressaltar a atuação da Agência Reguladora competente para a matéria, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde e criada para regular e fiscalizar o mercado operador de planos privados de assistência à saúde.

A Agência implementa um programa de Qualificação da Saúde Suplementar, pelo qual pretende realizar um processo contínuo de indução da qualificação nas dimensões assistencial, econômico-financeira, estrutural e de satisfação do consumidor.

Frise-se que referida autarquia não apenas vem elaborar normas de modo a disciplinar as questões assistenciais e até mesmo de estruturação e funcionamento das empresas que operam saúde no país.

A agência, outrossim, possui a competência de regular o assunto em referência de modo a garantir, como dito, o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de modo a conferir viabilidade no pagamento das prestações impostas aos consumidores, sem descurar da necessidade de manter condições de existência e de efetivo funcionamento das operadoras mediante o serviço que as mesmas se propõem fornecer.

Assim, a ANS veio editar a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Dita norma, complementada por seus anexos, traz o rol de procedimentos os quais devem ser de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, bem como as diretrizes de utilização que devem ser preenchidos pelos consumidores para que tenham guarnecidos os direitos relativos ao atendimento pela requerida.

Desse modo, o medicamento CLEXANE OU VERSA (ENOXAPARINA) consta no rol da ANS como “medicações de uso domiciliar e/ou ambulatorial"; frisando-se que o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de plano de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlacionados, a medicação aplicada em home care e os produtos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como de fornecimento obrigatório.

Neste sentido, tem-se o julgado do REsp 1883654/SP (STJ).

Desta forma, no caso em comento, após análise sumária, observou-se que a parte autora não se enquadraria, em tese, nas possibilidades de cobertura obrigatória pela operadora.

Com efeito, não foi constatado, inequivocamente, o preenchimento das diretrizes de utilização para obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento solicitado para uso domiciliar, não se vislumbrando, a priori, probabilidade do direito autoral.

Diante disso, deve-se, primeiramente, aguardar a realização da audiência já designada, inclusive com a apresentação de defesa pela parte contrária, pois a matéria posta à apreciação deste Juízo necessita de obtenção de maiores informações e dados a respeito.

Com efeito, indefiro a concessão da medida, pois não há elementos suficientes para tanto.

Citem-se a promovida.

Intime-se a parte autora desta decisão.

Ressalte-se que, no sistema dos Juizados Especiais Estadual, não há pedido de reconsideração bem como decisão de efeito retrativo decorrente de Agravo de Instrumento, por inexistência de referido recurso; ficando, de logo, informado que, caso haja alguma solicitação de reconsideração de indeferimento do pedido de urgência, deve a secretaria cumprir com expedientes necessários de citação/intimação e aguardar a realização de audiência; aguardando este juízo o direito de manifestar-se sobre tal requerimento após a efetivação de audiência.

Fortaleza/Ceará, data da assinatura digital.

Ijosiana Cavalcante Serpa Juíza de Direito, Titular