TJCE - 0230984-35.2023.8.06.0001

    APELAÇÃO CÍVEL  nº  0230984-35.2023.8.06.0001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: JEANNE COSTA MATOS Interposição de Recurso(s) aos Tribunais Superiores (STJ/STF) Relator: Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará TERMO DE INTIMAÇÃO       Tendo em vista a interposição de Recurso(s) endereçado(s) ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e/ou Supremo Tribunal Federal (STF), a Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), em cumprimento ao disposto na legislação processual vigente e Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Fortaleza, 27 de agosto de 2025       Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores  Assinado por Certificação Digital                                 ________________________________   Código de Processo Civil.

Art. 1.028, §2º; Art. 1.030; Art. 1042, §3º.   Regimento Interno do TJCE.

Art. 267, §1º; Art. 299.                             

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA   Processo: 0230984-35.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELADO: JEANNE COSTA MATOS   Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PET SCAN PRESCRITO PARA ACOMPANHAMENTO DE CÂNCER DE CÓLON.

NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZES DA ANS.

URGÊNCIA MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VERBA INDENIZATÓRIA REDUZIDA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.    Apelação cível interposta contra sentença da 18ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio do exame PET SCAN/CT (FDG) prescrito para acompanhamento de neoplasia maligna de cólon (CID 10 C18), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.500,00.

A parte ré recorre, sustentando a legalidade da negativa de cobertura, pautada nas Diretrizes de Utilização da ANS, e requerendo, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.    Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame PET SCAN/CT pelo plano de saúde é legítima, diante das diretrizes da ANS; (ii) determinar se é devida a indenização por danos morais em razão da recusa e, em caso positivo, se o valor fixado é adequado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.    A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde tem natureza consumerista, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula nº 608 do STJ, o que impõe a interpretação contratual mais favorável ao consumidor e o reconhecimento da abusividade de cláusulas que restrinjam direitos fundamentais. 4.    A recusa da operadora em custear exame prescrito por médico assistente configura conduta abusiva, especialmente em se tratando de paciente diagnosticada com câncer em estágio que demanda avaliação urgente, incidindo o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, que garante cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência. 5.    A prescrição médica fundamentada em necessidade terapêutica se sobrepõe às limitações administrativas do rol de procedimentos da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ sobre a taxatividade mitigada do referido rol. 6.    A negativa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, diante da angústia e insegurança geradas pela recusa em meio a tratamento oncológico, conforme entendimento pacífico do STJ e precedentes do TJCE. 7.    Embora caracterizado o dano moral, o valor inicialmente arbitrado deve observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e uniformidade, sendo adequada sua redução para R$ 5.000,00, conforme parâmetros adotados em casos análogos por esta Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.    Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.    A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a exame prescrito por médico assistente sob fundamento exclusivo de ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS, quando se tratar de caso de urgência caracterizado por risco à vida ou à saúde do paciente. 2.    A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, em contexto de tratamento oncológico com prescrição médica fundamentada, configura dano moral in re ipsa. 3.    O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e uniformidade, podendo ser reduzido quando desproporcional à extensão do dano.   Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CC, arts. 187, 405, 944 e 945; CDC, arts. 6º, IV, 47, 51, § 1º, II e IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022.

STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 15.06.2015.

TJCE, Apelação Cível 0216155-49.2023.8.06.0001, Rel.

Des.

José Lopes de Araújo Filho, 3ª Câmara Direito Privado, j. 07.02.2024.

TJCE, Apelação Cível 0130931-85.2019.8.06.0001, Rel.

Des.

Francisco Jaime Medeiros Neto, 4ª Câmara Direito Privado, j. 12.12.2023.

TJDFT, Processo 0709691-68.2023.8.07.0018, Rel.

Des.

Maria Ivatônia, 5ª Turma Cível, j. 08.08.2024.     ACÓRDÃO  Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer o Recurso de Apelação para, no mérito, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do eminente Relator.    Fortaleza, data e hora da assinatura digital.   DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator     RELATÓRIO Cuida-se do Recurso de Apelação que visa a reforma da sentença proferida pelo(a) magistrado(a) atuante na 18ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza e que entendeu pela procedência dos pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Jeanne Costa Matos em face de Hapvida Assistência Médica S.A.

Em resumo, alega a autora que é cliente do plano de saúde Hapvida há mais de oito anos e em dia com suas obrigações, foi diagnosticada com câncer de cólon (CID C18), tendo seu médico solicitado o exame PET SCAN/CT de corpo inteiro para avaliar e controlar a evolução da doença.

A Hapvida negou a cobertura do exame, alegando que o caso da paciente não se enquadrava nas diretrizes de utilização da Resolução Normativa 465/21 da ANS.

Diante da negativa e da urgência do procedimento indicado pelo médico, a autora ajuizou a ação para obter a autorização para o exame.

Foi deferido o pedido de tutela de urgência (ID 23759813).

Em sua peça de defesa, a Hapvida sustenta que a recusa em autorizar o exame PET-CT foi correta e baseada nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A operadora argumenta que, de acordo com a Resolução Normativa nº 427/2017 da ANS, a cobertura deste exame para câncer colorretal só é obrigatória em três situações clínicas muito específicas, e alega que o quadro da autora não se enquadra em nenhuma delas.

Por fim, afirma que forçar a cobertura através de uma decisão liminar ignora a autoridade da ANS e cria uma obrigação não prevista pela agência reguladora, indo contra as regras do setor.

Sobreveio a sentença (ID 23760007), o magistrado entendeu pela procedência do feito, "para condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais), a título de reparação pelos danos morais reconhecidos, corrigida monetariamente tal quantia pelo índice INPC, a contar da dada da sentença e juros de mora simples de 1% (um por cento) ao mês, fixados a partir da data da citação, restando extinto o presente feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC."  Inconformada, a empresa ré ingressou com Recurso de Apelação (ID 23759797), defendendo que a negativa de cobertura pautou-se em diretrizes da ANS que condicionam a obrigatoriedade do exame a critérios específicos, que a paciente não preenchia.

Argumentou ainda que a decisão judicial desconsiderou a atuação regulatória da ANS e que a imposição de cobertura obrigatória para procedimentos não previstos incentivaria a litigância de má-fé.

Além disso, sustentou que a negativa de cobertura não configurava dano moral, pois a operadora agiu em conformidade com a legislação e o contrato, não havendo ato ilícito que justificasse a indenização.

Ao final, solicitou a reforma integral da sentença, a improcedência dos pedidos autorais ou, alternativamente, a redução do valor da indenização por danos morais.

Não foram ofertadas contrarrazões, apesar de devidamente intimada a parte apelada (ID 23759806).

Parecer ministerial (ID 23759424), opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

Decido.

VOTO  Recurso que preenche os requisitos de admissibilidade, por isso dele tomo conhecimento.

A controvérsia recursal gira em torno da obrigatoriedade do plano de saúde em autorizar a realização do exame PET SCAN/CT (FDG), prescrito à parte autora/apelada, portadora de neoplasia maligna do cólon (CID 10 C18), bem como a condenação por danos morais arbitrados na origem.

Trata-se de uma questão que envolve a proteção de princípios constitucionais fundamentais, como a vida, a dignidade da pessoa humana e a saúde, os quais se irradiam por todo o ordenamento jurídico, incluindo o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde.

Acerca da matéria, cumpre destacar que a relação entre as partes é de natureza consumerista, conforme definido pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A promovida/apelante, como prestadora de serviços de assistência à saúde, está sujeita aos ditames do CDC, sendo a saúde um direito constitucionalmente garantido que se sobrepõe a meras questões contratuais.

Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao beneficiário, que é a parte mais vulnerável na relação.

Os contratos de plano de saúde têm por objeto a prestação de serviços que garantam assistência em casos de eventos relacionados à saúde, sendo obrigação da operadora arcar com os gastos necessários para restabelecer ou manter a saúde do contratante.

No caso em questão, a recusa da operadora em fornecer à autora o exame prescrito pelo profissional que o acompanha em sua terapia médica e de suma importância para a definição da melhor estratégia de tratamento da doença, fere a norma do art. 51, § 1º, inciso II, do CDC, que presume como abusiva qualquer cláusula que restrinja direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio.

Além disso, o art. 47 do CDC estabelece que "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

Deste modo, qualquer cláusula excludente de direitos que coloque o consumidor em desvantagem excessiva é considerada nula, conforme prevê o art. 51, IV, do CDC: "Art. 51.

São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade."    Quanto ao argumento levantado pela parte promovida/apelante de que o exame PET SCAN/CT (FDG) buscado pela promovente não estaria previsto no item 60, do Anexo II da RN nº 465/2021 da ANS, nem haveria previsão no contrato firmado entre as partes, e, portanto, não seria de cobertura obrigatória, importante destacar que o artigo 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98, preceitua ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial.

Nesse contexto, verificando-se que o caso trata de evidente situação de urgência/emergência, haja vista o avanço acelerado da doença, impõe-se o dever da operadora em fornecer a cobertura do exame ora solicitado, imprescindível ao diagnóstico e tratamento adequado do paciente.

Dessa forma, resta evidente a recusa injustificada da seguradora sob fundamento da ausência do preenchimento das Diretrizes de Utilização para cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar - DUT da RN 465/2021, posto que a hipótese dos autos se enquadra perfeitamente à moldura do caso de urgência e emergência, o que afasta os fundamentos utilizados pelo plano, pois o médico assistente, e não o plano de saúde, é quem deve definir o tratamento mais adequado para manutenção da vida e saúde do paciente.

Nesse velejar, transcrevo julgados: Ementa: ADMINISTRATIVO.

DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. AUTORIZAÇÃO PARA EXAME PET-PSMA.

ILEGALIDADE.

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

INSTRUMENTO PARA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DE RECIDIVA DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA. 1.

Justificada por meio de evidências científicas robustas a necessidade de realização de exame PET-PSMA para a investigação de recidiva de câncer de próstata e planejamento terapêutico, a negativa do plano de saúde se mostra ilícita e abusiva. 2.

A negativa indevida, ilícita e abusiva de autorização para realização exame devidamente justificado pela literatura médica para a investigação de redivida de câncer viola, de maneira grave, direitos da personalidade do paciente, provocando danos extrapatrimoniais passíveis de compensação. 2.1.

Nessas hipóteses, o valor de R$ 10 .000,00 (dez mil reais), ante a gravidade da conduta, é razoável para o fim de se satisfazer a todas as funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais. 3.

Recurso conhecido e não provido. (TJ-DF 07096916820238070018 1904421, Relator.: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 08/08/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 21/08/2024)    SEGUNDA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 000014152-05.2022.8.17 .9000 JUÍZO DE ORIGEM: 14ª VARA CÍVEL DA CAPITAL - SEÇÃO A AGRAVANTE: GEAP GESTAO EM SAÚDE AGRAVADO: EDSON PIMENTEL LEITÃO RELATOR: DESEMBARGADOR RUY TREZENA PATU JÚNIOR EMENTA:AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER DE PRÓSTATA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). 1.

O exame PET-CT está previsto no Rol da ANS como procedimento de cobertura obrigatória.

No entanto, a agravante negou cobertura ao exame, sob a justificativa de não ter havido o preenchimento dos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT).

Afinal, nessa DUT, foi prevista a cobertura para o câncer incidente apenas em alguns órgãos, não incluindo o câncer de próstata na lista. 2.

As restrições impostas para a utilização de procedimento fora de sua indicação primária (off label) devem ser interpretadas com cautela, preservando-se a prerrogativa do médico assistente de indicar o tratamento necessário ao seu paciente. 3.

Se o plano possui cobertura para a especialidade de oncologia e, segundo entendimento médico, o exame de PET-CT era o mais adequado para analisar o estágio da doença do segurado, não há razão para excluir o referido exame da cobertura securitária, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. 4.

Dessa forma, o fato de o câncer do segurado não estar listado na Diretriz de Utilização da ANS não pode servir como óbice à autorização do PET-CT no caso. 5.

Recurso não provido por unanimidade. (TJ-PE - AI: 00141520520228179000, Relator.: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 04/04/2023, Gabinete do Des.

Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC)  Corroborando o exposto, destaque-se ainda julgados deste e.

TJCE:  DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA EM FORNECER O PROCEDIMENTO DE PET CT ONCOLÓGICO.

PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA (CID-10 C54.1).

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NA RN 465/2021 DA ANS.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

RECUSA INFUNDADA.

RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS.

PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA PACIENTE E DO FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. ÓBITO DA PACIENTE EM DECORRÊNCIA DA PATOLOGIA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURADO.

DEVER DE COMPENSAR.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, PARA FIXAR OS DANOS MORAIS EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

I.

Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade da operadora Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda, em autorizar a realização do exame PET CT, prescrito a paciente Salete Sampaio Teófilo, acometida de Neoplasia Maligna Câncer (CID10 C54.1), e se sua negativa, é passível de condenação em danos morais.

II.

Não pode a Operadora de Plano de Saúde excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura em estado de urgência e emergência.

Nos termos do art. 51, IV e XV do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, a equidade ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e acabem por colocar sua vida em risco.

III.

Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, Art. 35-C, da Lei 9.656/98.

IV.

Diante disso, resta evidente que houve recusa injustificada da seguradora sob o fundamento de não preenchimento do DUT, o que é inadmissível nos casos de neoplasia maligna, eis que a patologia se enquadra perfeitamente a moldura do caso de urgência e emergência. Ressalto, ainda, que a doença da paciente era tão grave, que ocasionou o falecimento da paciente Sra.

Salete Sampaio Teófilo, conforme se observa na certidão de óbito de fl. 349.

V.

Nesse viés, devemos observar a proporcionalidade entre o ato ilícito praticado e os danos morais in re ipsa suportados pela autora e seus familiares, de modo a compensá-los de forma razoável e proporcional à extensão do dano e à sua dignidade, sem, contudo, provocar a ruína financeira do ofensor, bem como imprimir o necessário caráter inibitório e pedagógico visando evitar conduta reincidente por parte da demandada.

VI.

Na valoração da verba indenizatória a título de danos morais, deve-se levar em conta a dupla finalidade da reparação, buscando um efeito repressivo e pedagógico, que propicie à vítima uma satisfação, sem que isto represente um enriquecimento sem causa, não podendo caracterizar uma sanção excessiva ao ofensor, que já se encontra respondendo pelo ato praticado ou, ainda, uma reparação ínfima, que serviria unicamente para minimizar os tormentos imputados ao ofendido.

VII.

Assim, ambos os recursos devem ser conhecidos, desprovendo o recurso da operadora e dando parcial provimento ao recurso apelatório da paciente, para majorar os danos morais (in re ipsa) na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais). (TJCE - Apelação Cível - 0265296-08.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA - PORT. 2696/2023, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  08/05/2024, data da publicação:  08/05/2024)  AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA A REALIZAÇÃO DE EXAME DE PET/CT-PSMA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABUSIVIDADE. DANO MORA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Em que pese o GEAP Autogestão em saúde embasar seu apelo nos normativos da ANS, o eg.

Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que tais normativos não servem como cláusula limitativa e são considerados abusivos quando exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. 2.

Embora a Diretriz de Utilização do PET-SCAN não preveja seu uso especificamente para a enfermidade relatada na inicial (neoplasia de próstata), as orientações constituem referências básicas às Operadoras de planos e de seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente pre

vistos. 3.

Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente. 4.

Por fim, em relação à técnica de arbitramento dos honorários sucumbenciais, o Código de Processo Civil dispõe o seguinte: Art. 85.

A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. (...) § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. 5.

Levando-se em consideração a regra estipulada no caderno processual, assiste razão à empresa apelante, devendo o percentual fixado em sentença a título de honorários advocatícios incidir sobre o valor da condenação, pois expressa e liquidável, respeitando, assim, a ordem acima disciplinada. 6.

Apelo conhecido e parcialmente provido. (TJCE - Apelação Cível - 0223876-18.2024.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  04/12/2024, data da publicação:  04/12/2024)  PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECIPADO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA CID 10 C61.

SOLICITAÇÃO DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO.

RECUSA DE COBERTURA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE.

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

REFERÊNCIA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA.

TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL E RECOMENDADO POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

I.

Hapvida Assistência Médica Ltda ., qualificada na inicial, interpôs o presente agravo de instrumento contra decisão tomada nos autos do processo de 0286129-13.2022.8.06 .0001, em tramitação na 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, ação que lhe é movida por Raimundo Nonato de Moura, onde restou decidido pelo deferimento de tutela de urgência, no sentido de ser autorizada a realização do exame PET CT com PSMA, ao agravado, pois portador de doença grave atestada por médico assistente, sob pena de multa.

II.

O longo arrazoado da agravante, mencionando ausência de probabilidade do direito em face das determinações da ANS; ausência de previsão no rol da ANS para a realização do exame, dizendo presentes os requisitos para tanto, pede efeito suspensivo. III.

Extrai-se dos autos que o promovente, RAIMUNDO NONATO DE MOURA, foi diagnosticado com NEOPLASIA MALIGNA DE PROSTATA CID 10 C61, havendo o médico que assiste o paciente solicitado a realização do exame PET CT com PSMA, conforme prescrição médica de fls. 08/11.

Solicitado administrativamente, a Hapvida Assistência Médica Ltda. negou a realização do referido exame, sob o fundamento de que o quadro clínico da paciente não a enquadra nas Diretrizes de Utilização DUT do procedimento solicitado, inexistindo, portanto, cobertura contratual (fls . 13 dos autos de origem). IV.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça já petrificou o entendimento de aplicabilidade do Código Consumerista às relações contratuais, conforme a espécie, é o que se observa através do enunciado da Súmula nº 608, in litteris: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. V.

Nessa toada, é digno mencionar que o fato do tratamento/procedimento não está expressamente previsto no rol de cobertura obrigatória estabelecida pela ANS, nem no contrato, não implica necessariamente em ausência de obrigação de custeio dele pelo plano de saúde promovido, com esteio no princípio da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

Isso porque o rol de procedimentos não pode ser interpretado de maneira restritiva ou limitativa, haja vista que a própria ANS o qualifica como o mínimo de procedimentos obrigatórios, devendo ser levado em consideração que a mencionada autarquia não é capaz de atualizar o instrumento na velocidade em que a ciência médica coloca novos procedimentos à disposição dos pacientes.

Precedentes do STJ.

VI .

Assim, cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico.

Repita-se: a escolha do tratamento mais adequado deve ser exclusiva do médico, que deve prescrever o que for melhor para o paciente, vez que é o médico que conhece as condições reais do paciente em sua totalidade.

Assim, não cabe ao plano de saúde negar o fornecimento do tratamento conforme prescrito pelo médico assistente, sob pena de tal conduta recair em abusividade contratual.

Dessa feita não é razoável que se faça qualquer limitação da prescrição médica, a qual visa restabelecer a saúde do paciente, que é o objeto principal do plano de saúde. PRECEDENTES.

VII.

De fato, o referido entendimento encontra-se em total consonância com a ratio decidendi do precedente do Superior Tribunal de Justiça registrado no voto vista, vale dizer, A escolher do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente (REsp. n. 2.023.552, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 19/09/2022.) VIII.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO ATACADA MANTIDA. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0640148-93 .2022.8.06.0000 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 19/09/2023, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 19/09/2023)  APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE EXAME PET-PSMA PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECHAÇADA.

PREFACIAL DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA REJEITADA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CONSUMERISTA.

SÚMULA 469 DO STJ: APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE ADIMPLÊNCIA. IMPRESCINDIBILIDADE DO EXAME E A RESPECTIVA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANOS MATERIAIS SOB A FORMA DE DANOS EMERGENTES (RESSARCIMENTO).

DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRAMENTO MODERADO.

PARECER MINISTERIAL DESFAVORÁVEL AO APELO.

DESPROVIMENTO. 1.

A pretensão recursal cinge-se ao pleito da existência (ou não) de lesão ao direito da parte recorrida, para afastar a condenação em danos morais e materiais. 2.

PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE NÃO ACOLHIDA.

Na verdade, o que se depreende da peça recursal é que não foi usada a melhor técnica de argumentação.

Preliminar rechaçada. 3.

PRELIMINAR: DA SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

Em conclusão, verifica-se que, além dos itens listados terem sido objeto de argumentação na exordial (fls. 4/17), também foram citados em sede de contestação (78/88 e 90).

Assim, embora não mencionados pelo magistrado primevo na decisão hostilizada, poderia ser aplicada ao caso, uma vez que correntes, na espécie, o contraditório e a ampla defesa, no momento em que a parte apelada pôde responder ao argumento de direito suscitado. 4.INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CONSUMERISTA: Imperioso salientar que, em se tratando de plano de saúde, a relação travada entre as partes deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme preceitua a SÚMULA 469 DO STJ: APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

No ponto, precedente de aplicação do STJ. 5.

SITUAÇÃO DE ADIMPLÊNCIA: Realmente, consta dos autos que o Requerente/Conveniado NÃO está em situação de inadimplência, de vez que cumpre, rigorosamente, as prestações referentes ao seu Plano de Saúde, donde presume-se que faz jus a sua Total Cobertura, quando necessária, especialmente, diante de contingências da Fragilidade da Vida, que acomete a todos nós, sem fazer distinção. 6.IMPRESCINDIBILIDADE DO EXAME E A RESPECTIVA PRESCRIÇÃO MÉDICA Há expressa indicação médica acerca da imprescindibilidade do exame de imagem PET-PSMA para fins de esclarecimento do diagnóstico de câncer (fl.40).

Portanto, afigura-se abusiva qualquer cláusula contratual que exclua o exame prescrito quando este for indispensável à qualidade de vida de quem o pleiteia, devendo, portanto, ser garantido conforme pleiteado na demanda em epígrafe. 7.DANOS MATERIAIS SOB A FORMA DE DANOS EMERGENTES (RESSARCIMENTO) DANO EMERGENTE é tudo aquilo que se perdeu, o que implica em efetiva e imediata diminuição no patrimônio da vítima, devendo a indenização ser suficiente para a Restitutio in Integrum (Princípio da Reparação Integral). 8.DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRAMENTO MODERADO.

No que toca à suposta exorbitância dos danos morais, vê-se, pois, que sobreveio condenação ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que, data máxima vênia, não se revela excessivo, mas compatível com o dano suportado. 9.

PARECER MINISTERIAL: Outrossim, consigne-se, por oportuno, o Parecer Ministerial Desfavorável ao Recurso. 10.

DESPROVIMENTO do Recurso, para preservar o julgado pioneiro, sem quaisquer retoques. (TJCE - Apelação Cível - 0239872-27.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO DARIVAL BESERRA PRIMO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  31/10/2023, data da publicação:  31/10/2023)    Assim, afigurou-se indevida a recusa do fornecimento do PET SCAN no caso, eis que o procedimento solicitado é indispensável para o devido diagnóstico e tratamento do paciente.

No que concerne aos danos morais em favor da parte autora, apesar de se tratar de demanda patrimonial, referido pleito se afigura como inextricável corolário da obrigação de fazer principal não adimplida, por esta razão, cumpre salientar que, embora o mero descumprimento contratual não dê ensejo aos danos morais, em situações excepcionais, como na espécie, controvérsia em que o paciente teve negada de forma injustificada a cobertura do tratamento prescrito por médico assistente, a recusa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito, tornando necessária a reforma da Sentença para condenar a requerida à reparação a título de dano moral.

Corrobora com esse entendimento o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (HOME CARE) DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ACÓRDÃO DIVERGENTE DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

PRECEDENTES.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Precedentes.

Com efeito, "esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp n. 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022.) A recusa injustificada da cobertura causa dano moral in re ipsa, pelo qual responde objetivamente a ré.

A não autorização descabida do plano de saúde intensifica o quadro de angústia e aflição da paciente necessitada do procedimento para que lhe assegure o melhor tratamento, resultando na configuração do ato ilícito por abuso de direito nos termos do art. 187 do Código Civil: "Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.".

Arremate-se, pois, que o dano moral é admissível ipsu facto, vale dizer, não requer larga atividade de instrução, devendo o julgador considerar - para fim de fixação do quantum ressarcitório - o balizamento estabelecido pelo Código Civil e pelo STJ consoante a conjugação (I) do grau de culpa das partes para a consumação do evento lesivo (CC, art. 945), (II) da intensidade do sofrimento da vítima (vide REsp n° 698.443), (III) da condição socioeconômica dos litigantes (vide REsp n° 214.053) e (IV) da extensão do dano sofrido pelo promovente (CC, art. 944).

Dessa forma, a jurisprudência pátria reconhece o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde, pois a negativa gerou violação à dignidade da pessoa humana na relação de consumo, com reflexos em sua personalidade, a caracterizar grave defeito na prestação do serviço, de modo a justificar a indenização por danos morais.

A propósito, colaciono os seguintes julgados: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA EM FORNECER O PROCEDIMENTO DE PET CT ONCOLÓGICO.

PACIENTE PORTADORA DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (CID-10 C91.1).

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NA RN 465/2021 DA ANS.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

RECUSA INFUNDADA.

RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS.

PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA PACIENTE E DO FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURADO.

DEVER DE COMPENSAR.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO, PARA FIXAR OS DANOS MORAIS EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

I.

Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade da operadora Hapvida Assistência Médica Ltda, em autorizar a realização do exame PET CT, prescrito à paciente Milza Gama Maia da Cunha, acometida de Leucemia Linfocítica Crônica Câncer (CID10 C91.1).

II.

Não pode a Operadora de Plano de Saúde, excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura em estado de urgência e emergência.

Nos termos do art. 51, IV e XV do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, a equidade ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e acabem por colocar sua vida em risco..

III.

Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, art. 35-C, da Lei 9.656/98.

IV.

Diante disso, resta evidente que houve recusa injustificada da seguradora devido à vigência da cláusula de carência do plano de saúde, eis que se enquadra perfeitamente a moldura do caso de emergência e urgência.

V.

Nesse viés, deve-se observar a proporcionalidade entre o ato ilícito praticado e os danos morais in re ipsa suportados pela autora, de modo a compensá-la de forma razoável e proporcional à extensão do dano e à sua dignidade, sem, contudo, provocar a ruína financeira do ofensor, bem como imprimir o necessário caráter inibitório e pedagógico visando evitar conduta reincidente por parte da demandada.

VI.

Na valoração da verba indenizatória a título de danos morais, deve-se levar em conta a dupla finalidade da reparação, buscando um efeito repressivo e pedagógico, que propicie à vítima uma satisfação, sem que isto represente um enriquecimento sem causa, não podendo caracterizar uma sanção excessiva ao ofensor, que já se encontra respondendo pelo ato praticado ou, ainda, uma reparação ínfima, que serviria unicamente para minimizar os tormentos imputados ao ofendido.

VII.

Assim, ambos os recursos devem ser conhecidos, desprovendo o recurso da operadora e dando provimento ao recurso apelatório da paciente, para condenar a operadora aos danos morais (in re ipsa) na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os recursos apelatórios interpostos por ambas as partes acima nominadas, acorda a 3ª Câmara Cível de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, conhecer ambos os recursos, mas para negar provimento ao recurso da operadora, dando provimento o apelo da autora, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, 07 de fevereiro de 2024.

DESEMBARGADORA JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Presidente do Órgão Julgador DESEMBARDOR JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO RELATOR (TJCE - Apelação Cível - 0216155-49.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  07/02/2024, data da publicação:  19/02/2024)  APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE EXAME PET-SCAN.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM HEPATOBLASTOMA (CÂNCER DE FÍGADO).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE NO FORNECIMENTO DO EXAME.

INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA QUANTO AO VALOR DO DANO MORAL ARBITRADO.

PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO QUE JUSTIFICAM A MAJORAÇÃO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA.

CITAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.O caso em tela versa sobre a negativa de exame pet-scan, com indicação médica urgente, de criança diagnosticada com hepatoblastoma (câncer de fígado), o qual foi negado pelo plano de saúde, tendo o plano de saúde recorrido condenado em danos morais na importância de 3.000,00 (três mil reais). 2.

O valor arbitrado pelo juízo de origem comporta majoração, considerando as peculiaridades do caso concreto, eis que indevida a negativa do plano de saúde em fornecer os exames prescritos, agravando a situação peculiar de saúde que o filho da apelante padecia, decorrente de câncer, fazendo com que fosse submetido a exame mais gravoso e invasivo, violando assim sua dignidade da pessoa humana e, por reflexo, atingindo a genitora/apelante, já abalada com o estado de saúde do filho e com a possibilidade de perdê-lo, o que efetivamente acabou por acontecer, o que justifica a majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Precedentes deste Tribunal. 3.

Quanto ao termo inicial dos juros de mora, considerando que o ato ilícito decorreu de uma relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. 4.

Recurso conhecido e provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em em conhecer do recurso interposto, para dar-lhe provimento, nos termos do voto do e.

Relator.

Fortaleza, data e hora do sistema.

Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator (TJCE -- Apelação Cível - 0130931-85.2019.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  12/12/2023, data da publicação:  12/12/2023)                                                                                           Exsurge, pois, diante da constatação da negativa indevida praticada pela operadora de saúde, que referida conduta faz advir direitos a danos morais em favor da parte autora.

Quanto ao valor da indenização, temos que a quantificação do dano moral deve ser arbitrada de modo a evitar enriquecimento sem causa e para que sirva de lição pedagógica, evitando que o ilícito se repita, bem como para prestar à vítima uma satisfação pelos sofrimentos e abalos suportados.

Assim, embora sua ocorrência seja inquestionável diante da angústia e do transtorno causados à parte autora pela recusa indevida, a análise do quantum indenizatório exige ponderação.

A fixação do valor deve atender à sua dupla função: compensar a vítima pelo abalo sofrido e, ao mesmo tempo, impor uma sanção de caráter pedagógico ao ofensor para desestimular a reiteração da conduta.

A indenização não pode servir como fonte de enriquecimento ilícito, sendo dever do julgador zelar pela uniformidade das decisões judiciais, buscando um tratamento isonômico para situações análogas.

Nesse sentido, em observância com o que vem sendo decidido por esta corte de segunda instância em casos semelhantes e à luz da valoração entre os danos suportados pelo suplicante e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra mais adequado para reparar o dano sofrido sem gerar vantagem indevida, alinhando-se aos precedentes deste Tribunal.

ISSO POSTO, conheço e dou parcial provimento ao apelo, reformando a sentença apenas para minorar a verba indenizatória a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os consectários legais estabelecidos na origem.   É como voto.   Fortaleza/CE, data e hora na assinatura digital.

DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator      

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 3ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 23/07/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0230984-35.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado