TJCE - 0202991-80.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO PROCESSO: 0202991-80.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: JOSE TUFI JORGE   EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

IDOSO ACAMADO.

SEQUELAS DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA E COMPLICAÇÕES POR QUADRO DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL.

DEMÊNCIA NA DOENÇA ALZHEIMER, HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DISFAGIA.

GASTROSTOMIA PARA ALIMENTAÇÃO.

DOENÇA NEURODEGENERATIVA INCURÁVEL.

TRATAMENTO DOMICILIAR EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

HOME CARE.

FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL E OUTROS INSUMOS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DIANTE DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA (ART. 85, DO CPC, E TEMA 1059 DO STJ).

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME: Apelação interposta pelo Réu em face de sentença proferida pelo juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza-CE, na Ação de Obrigação de Fazer para fornecimento de insumos, ajuizada pelo ora apelado, que julgou procedentes os pedidos autorais.

O apelante busca a reforma do julgado para que seja afastada sua responsabilidade pelo fornecimento da alimentação enteral e dos insumos em questão.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO:  Discute-se a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer todos os serviços prescritos em regime de Home Care - incluindo dieta enteral, materiais e insumos - em substituição à internação hospitalar, diante da gravidade do quadro clínico do beneficiário e da abusividade de cláusulas contratuais restritivas.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: (i) A jurisprudência consolidada do STJ e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reconhecem que, ofertada a internação domiciliar como substitutiva da hospitalar, há dever de cobertura integral conforme as regras do art. 12, II, da Lei nº 9.656/98. (ii) As cláusulas contratuais que excluem ou limitam cobertura de serviços essenciais prescritos por médico assistente são nulas por afrontarem os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. (iii) A negativa da operadora revela-se indevida frente a comprovação da necessidade clínica urgente e da prescrição profissional para tratamento multidisciplinar no domicílio, configurando os requisitos da tutela de urgência.

IV.

DISPOSITIVO: Apelação Cível conhecida e desprovida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em CONHECER DA APELAÇÃO CÍVEL para NEGAR-LHE PROVIMENTO, com majoração dos honorários advocatícios para 12% do valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC e Tema 1059 do STJ), mantendo-se a sentença em sua integralidade, tudo nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data e horário constantes do sistema.   JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador   DESEMBARGADOR FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO RELATOR RELATÓRIO             Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por Unimed de Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (id. 22672735), adversando Sentença do Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza-CE (id. 22672714) que, nos autos da Ação de Obrigação de fazer para fornecimento de alimentação enteral e outros insumos, julgou procedentes os pleitos autorais, nos seguintes termos: "[…] Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para DETERMINAR que a operadora de plano de saúde, forneça os alimentos constantes da dieta ministrada por profissional da saúde (ISOSOURCE YOA 1.2/KCAL - 1200ml/dia; NUTRI ENTERAL SOYA 1.2 KCAL - 1200ML/DIA; TROPHIC BASIC 1.2KCAL - 1200/ml dia, bem como de alguns insumos, constante às fls. 9/12 e 76, dos autos, na quantidade e periodicidade indicada pelo profissional de saúde.

Revogo a decisão de fls. 86/89 e concedo a tutela antecipada para determinar que a promovida forneça e custeei alimentação enteral e os materiais de fls 9/12 e 76 dos autos para o requerente.

Deve o cumprimento deste decisum dar-se desde já, com fulcro no art. 1.012, inciso V, do CPC, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Condeno ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, art. 85, §2º do CPC. [...] "              Irresignada, a parte Ré interpôs o presente apelo, com razões recursais no id. 22672735, pugnando a reforma da sentença para que seja afastada a responsabilidade pelo fornecimento da alimentação enteral e dos insumos atrelados ao Home Care, com fundamento no perfil clínico do paciente, que seria de baixa complexidade, bem como na alegada ausência de cobertura contratual para a situação em análise.             Intimado, o Réu apresentou contrarrazões no id. 22672699, ocasião em que pugnou pela manutenção da sentença.             Vistas ao Ministério Público (id. 22672513), o representante do parquet manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso manejado.             É o relatório.             DECIDO.   VOTO I - PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE Ab initio, observo que estão presentes os requisitos legais de admissibilidade recursal estabelecidos no Código de Processo Civil.

Considerando os ditames dos artigos 214, 219 e 1.003, § 5º, do CPC, a presente Apelação Cível é tempestiva.

Ademais, o instrumento processual adequado para a insurgência em face da sentença é exatamente a Apelação (art. 1.009, do CPC), de modo que se tem por cabível o presente recurso.

Por fim, também se encontram presentes a legitimidade, o interesse e a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer, bem como os demais requisitos formais de admissibilidade, em consonância com os artigos 1.010 da legislação supra, bem como o recolhimento do preparo (id. 22672724), razão pela qual CONHEÇO DO PRESENTE APELO e passo a análise do recurso.  

II - MÉRITO             Na espécie, o Autor, pessoa idosa, possui sequelas decorrentes de neoplasia de próstata e complicações por quadro de obstrução intestinal, além de ter sido diagnosticado com Demência na Doença de Alzheimer (CID 10-F00) e Hipertensão Arterial Sistêmica (CID 10 - I10) e Disfagia (CID 10 - R13), ou seja, possui doença neurodegenerativa progressiva e sem cura, faz uso de gastrotomia para alimentação e necessita de fórmula padrão para nutrição enteral, bem como dos insumos para administração da dieta, havendo risco de vida sem a alimentação adequada.              Nesse contexto, possui histórico de internação hospitalar e encontra-se acamado sem deambulação, sendo totalmente dependente de cuidados de terceiros para as atividades básicas da vida diária, e necessitando de apoio integral para alimentação, cuidados de higiene e administração de medicamentos.             Pugnou, portanto, junto a operadora do plano de saúde, pelo fornecimento da dieta enteral, materiais para administração da dieta e realização de asseio, curativos (caso sejam necessários) e insumos correlatos.             A solicitação, no entanto, fora negada pela Operadora de Saúde sob a justificativa de inexistência de cobertura obrigatória, uma vez que a modalidade de atenção domiciliar indicada teria sido a "assistência domiciliar", cujo perfil clínico é de "baixa complexidade", a qual não incluiria, conforme contrato, a previsão de alguns serviços.             Aduz a Ré, em breve síntese, que os serviços requeridos não decorreriam de internação hospitalar, mas sim de mera assistência domiciliar, cuja prestação deve ocorrer mediante observância das regras contratuais, não albergando, assim, medicamentos, dieta ou materiais de uso pessoal ou terapêutico.

Sustenta que a Operadora somente deve fornecer itens necessários para o atendimento hospitalar em ambiente hospitalar, e não em ambiente domiciliar.             Ademais, alega que, existindo cláusula de exclusão contratual expressa, bem como não constando os procedimentos pleiteados elencados no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, inexiste obrigação legal de custeio ilimitado de expedientes.

De outro lado, tece considerações a respeito da responsabilidade da família com relação ao amparo do idoso, bem como do Estado, através do Sistema Único de Saúde, no que concerne à tutela do direito à saúde.             Considerando esse contexto, registro, de saída, que o direito à saúde está consagrado, na Constituição Cidadã, como um dos direitos sociais, de natureza fundamental, inclusive previsto em cláusula pétrea (art. 6º, da CF/1988), de aplicabilidade imediata (art.5º, §1º, da CF/1988), nos termos dos arts. 196 e 197 do referido diploma: Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197.

São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.             À relação jurídica entabulada entre as partes deve ser aplicado o Código de Proteção e defesa do Consumidor, conforme dispõe o Enunciado n.º 608 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (STJ. 2ª Seção.

Aprovada em 11/04/2018, Dje 17/04/2018).             Outrossim, é cediço que o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, visto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte ré.             Nos termos do art. 51, I e IV, do CDC, padecem de vício de nulidade as cláusulas que impliquem renúncia ou redução de direitos, atenuem a responsabilidade do fornecedor, ou estabeleçam, em desfavor do consumidor, obrigações abusivas ou contrárias à boa-fé, ou à equidade, tudo em compasso com os direitos e garantias constitucionais, dentre os quais se sobrelevam, na hipótese, a vida e à saúde, tomados como reflexos da dignidade da pessoa humana, pedra angular da República Federativa Brasileira, conforme art. 1º, III, da CF/88.             Ademais, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento em face da prescrição médica, mas sim definir, em convergência com os regramentos da ANS, as doenças albergadas pelo plano.             Portanto, cabe ao médico responsável, e não à Operadora, a indicação do tratamento mais adequado ao caso, circunstância que, associada aos indicativos concretos de que a manutenção do tratamento domiciliar é o mais indicado ao caso, evitando um agravamento do quadro clínico do Autor, especialmente por se tratar de paciente acometido de síndrome demencial, torna, a meu ver, configurados os requisitos para o fornecimento da alimentação enteral e dos demais insumos necessários ao tratamento completo.             Muito embora aduza a Ré que os serviços requeridos não decorreriam de internação hospitalar, mas sim de mera assistência domiciliar, cuja prestação deve ocorrer mediante observância das regras contratuais, não albergando, assim, medicamentos, dieta ou materiais de uso pessoal ou terapêutico, e a despeito, ainda, das considerações a respeito do perfil de assistência domiciliar com base na complexidade do caso, fato é que a enfermidade do Apelante demanda tratamento que se assemelha à internação domiciliar, e não à assistência domiciliar, ante ao quadro clínico mais complexo do paciente, que necessita de atenção em tempo integral, dependência total de terceiros e tecnologia especializada.             Ademais, outro fator a ser considerado é que a operadora pratica e fornece o serviço de Home Care através do "Programa Unimed Lar", através de "ações de promoção à saúde, bem como de prevenção de doenças e suas complicações, destinado a pacientes com alto grau de dependência, instabilidade ventilatória permanente ou com indicação de cuidados paliativos", consoante se depreende do histórico e da documentação carreada aos autos, bem como das colocações realizadas pela própria empresa.             Diante desse cenário, o art. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, dispõe:   Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.             Portanto, nos termos do art. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, ofertada a internação domiciliar como sucedâneo da hospitalar, "com ou sem previsão contratual", dever-se-ão obedecer, além das exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, as regras previstas nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998, que dispõe: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] II - quando incluir internação hospitalar: [...] c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e       g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;                     Ora, a Prestadora não pode se eximir de prover os medicamentos, materiais, serviços, alimentação, assistência médica e de enfermagem, quando prescritos pelo médico assistente, independente do tipo de internação, pois "o serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (STJ, AgInt no AREsp 1071680/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 26/06/2017).             Ademais, conforme pacificado pelo STJ, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (STJ - REsp 1920082/SP, Rel.

Ministro Raul Marco Aurélio Bellize, Quarta Turma, julgado em 18/02/2021).             Consigne-se, por derradeiro, que a responsabilidade familiar não exime a Operadora de plano de saúde da prestação de serviços de tratamento domiciliar, nos termos da regulamentação administrativa, da legislação consumerista, bem como, à luz dos primados constitucionais da dignidade da pessoa humana e da garantia de acessibilidade à saúde, não se vislumbrando razões contratuais ou legais, para a pretendida coparticipação.             Não se pode opor à família, total ou parcialmente, especialmente depois de longo lapso temporal de liame contratual entre as partes, a responsabilidade pelo suporte "profissional" a que faz jus o paciente, visando exatamente evitar a internação hospitalar, assegurando-lhe os devidos cuidados, ainda que paliativos, uma vez observado que, mesmo nesse caso, o objetivo não é outro senão a redução do sofrimento.     HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS             Por fim, no tocante aos honorários advocatícios, e diante da sucumbência recursal, considerando a inteligência do Tema 1059 do STJ, aplico o disposto no art. 85, § 11, do CPC, para majorar os honorários fixados pela sentença em 5% (cinco por cento).   DISPOSITIVO             Por todo o exposto, entendo por CONHECER DA APELAÇÃO CÍVEL para NEGAR-LHE PROVIMENTO, com majoração dos honorários advocatícios para 12% do valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC e Tema 1059 do STJ), mantendo-se a sentença em sua integralidade, tudo nos termos do voto do Relator. É como voto.  Fortaleza, data e hora de inserção no sistema.   DESEMBARGADOR FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator     

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 22/07/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0202991-80.2024.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado