TJCE - 3015328-03.2025.8.06.0000

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE JUIZ CONVOCADO CLÁUDIO DE PAULA PESSOA - PORT. 2091/2025   3015328-03.2025.8.06.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: L.

N.

M.   DECISÃO INTERLOCUTÓRIA                 1.

Relatório Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA contra decisão interlocutória (ID 167937101), proferida pela 1ª Vara Cível da Comarca de Iguatu/CE, nos autos de cumprimento de sentença, do processo de nº 3003939-39.2025.8.06.0091, ajuizada em face de L.

N.

M., menor impúbere, representado por seu genitor ANTONIO LEANDRO NOGUEIRA FILHO, na qual o Juízo de origem deferiu o pedido de tutela de urgência, em favor do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para o fornecimento de tratamento médico integral conforme prescrição da profissional que acompanha o menor.

A agravante sustenta, em síntese, a inexistência de obrigatoriedade legal ou contratual de custeio integral das terapias prescritas para o agravado, bem como, o reconhecimento de limitar/restringir a cobertura de seus produtos, por não constarem no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) ou em contrato. É o breve relatório.

Decido. 2.

Juízo De Admissibilidade Inicialmente, face a um juízo antecedente de admissibilidade, conheço do presente recurso, eis que satisfeitos os requisitos intrínsecos e extrínsecos, estabelecidos pelo Código de Processo Civil, no transpasse para análise da insurgência.

Registro que o recurso de Agravo de Instrumento atende aos pressupostos de admissibilidade estabelecidos pela norma processual civil, quanto à tempestividade (ID 27879596) e do preparo (ID 27879602) deste agravo, ao cabimento, à legitimidade, ao interesse e à inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer.

Passo à análise do pedido de efeito suspensivo. 3.

Do Efeito Suspensivo Disciplina o art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, que, distribuído o agravo de instrumento, se não for caso de não conhecimento ou de indeferimento liminar do recurso, poderá o relator lhe atribuir efeito suspensivo, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

No tocante à concessão do efeito suspensivo em sede de Agravo de Instrumento, tal benesse reclama o exame do art. 995, parágrafo único, e artigo 1.019, inciso I, ambos do Código Processual Civil, a seguir transcritos: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Neste primeiro momento, cabe-me, para fins de deferimento da liminar requestada, perlustrar, na hipótese dos autos, a ocorrência ou não dos requisitos indispensáveis à sua concessão, quais sejam, o fumus boni iuris, que se consubstancia na plausibilidade da tese jurídica exposta pelo recorrente que leva à presunção de que logrará êxito quando do julgamento do mérito do recurso e o periculum in mora, que se traduz no risco de dano com a demora na apreciação do pleito recursal.

Em relação a esses requisitos, leciona Gonçalves: "O juízo de probabilidade e o de plausibilidade. (…) É preciso que o requerente aparente ser o titular do direito que está sob ameaça, e que esse direito aparente merecer proteção.

A cognição é sempre sumária, feita com base em mera probabilidade, plausibilidade.

A efetiva existência do direito sob ameaça será decidida ao final, em cognição exauriente.

O juiz tem de estar convencido, se não da existência do direito ameaçado, ao menos de sua probabilidade. É preciso que ele tenha aparência de verdade.

Perigo de dano. (…) É o requisito que caracteriza as tutelas de urgência.

As da evidência exigem outros requisitos, entre os quais não se encontra a urgência.

As de urgência só poderão ser deferidas se houver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Sem alegação, em abstrato, da existência de perigo, não há interesse nesse tipo de tutela; e sem a verificação em concreto, o juiz não a concederá." (GONÇALVES, Marcus Vinicius Rios.

Curso de direito processual civil v. 1: teoria geral. 19. ed.

São Paulo: Saraiva Jur, 2022, p. 391/392).

Estabelece o art. 300, do Código de Processo Civil, que: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo" (grifo nosso).

Nesse contexto, para que seja possível conferir a antecipação de tutela recursal, deve se verificar a existência simultânea da probabilidade do direito, isto é, a aparência de razão do agravante, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Após verificar os argumentos apresentados nas razões deste recurso, não foi constatado a presença dos requisitos necessários para o deferimento do pleito formulado, pelos motivos a serem expostos adiante. É válido ressaltar que, quanto a relação contratual, aplica-se aos contratos formalizados pelas operadoras de planos de saúde os termos previstas no Código de Defesa do Consumidor, conforme disposição da Súmula 608 do STJ, que estabelece: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Entretanto, tal previsão não afasta a incidência da legislação específica sobre a matéria (Lei nº 9.656/98), que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse sentindo, colaciono os julgados da 4ª Câmara de Direito Privado do TJCE: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL POLIMÉRICA HIPERCALÓRICA, HIPERPROTÉICA E INSUMOS MÉDICOS PARA PACIENTE IDOSA OCTOGENÁRIA ACOMETIDA POR MÚLTIPLAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS E COM TOTAL DEPENDÊNCIA DE SONDA GASTROSTOMIA PARA SUA NUTRIÇÃO.

NECESSIDADE DE REFORMA DA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA DE PRIMEIRO GRAU QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM FAVOR DO CONSUMIDOR.

ANÁLISE DA FINALIDADE ESSENCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INAPLICABILIDADE DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS DIANTE DA NECESSIDADE VITAL DO TRATAMENTO.

PRESENÇA INEQUÍVOCA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

AGRAVO PROVIDO.

I.

Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela parte autora (representada por sua curadora), contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para fornecimento de alimentação enteral e insumos necessários pela Unimed Fortaleza.

A agravante é idosa de 82 anos com diagnóstico de Alzheimer, Parkinson, disfagia e incontinência urinária, alimentando-se exclusivamente por sonda gastrostomia.

II.

Questões em discussão A questão em discussão consiste em: (i) determinar se a operadora de plano de saúde deve fornecer alimentação enteral e insumos prescritos pelo médico, mesmo quando alega não haver cobertura contratual para tal; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência no caso concreto.

III.

Razões de decidir O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula 608 do STJ, privilegiando o equilíbrio da relação contratual e interpretando as cláusulas em favor do consumidor.

A negativa de cobertura para alimentação enteral e insumos necessários, quando há prescrição médica, configura abusividade e desvio da finalidade contratual do plano de saúde, que é a assistência à vida e à saúde do beneficiário.

O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, não podendo ser utilizado para limitar tratamentos essenciais à manutenção da saúde e da vida do paciente, especialmente em situações graves como a da agravante.

No caso concreto, estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito (fundamentado na prescrição médica e no direito à saúde) e perigo de dano (risco de desnutrição e agravamento do quadro clínico).

A prescrição feita por médico no exercício regular da profissão comprova a necessidade do tratamento, não cabendo ao Judiciário discuti-la, por ser área de competência exclusiva da medicina.

IV.

Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de alimentação enteral e insumos necessários para sua administração, quando prescritos por médico e essenciais à saúde do beneficiário. 2.

O direito fundamental à saúde e à vida prevalece sobre eventuais restrições contratuais ou ausência de previsão no rol da ANS." Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5º, caput; CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 300; CC, arts. 423 e 424.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.645.762/BA; STJ, REsp nº 1.639.018/SC; TJCE, Apelação Cível - 0209065-24.2022.8.06.0001.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade em CONHECER DO RECURSO PARA DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data referida no sistema JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator (Agravo de Instrumento - 0626835-94.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/04/2025, data da publicação: 30/04/2025) É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente decidir a melhor conduta a ser adotada, e, por consequência lógica, o tratamento recomendado deve ser prestado pela operadora do plano de saúde ao consumidor, com lealdade e segurança, disponibilizando todos os meios necessários para melhorar a qualidade e a quantidade de vida da paciente.

Em relação a estipulação do número de sessões para as terapias prescritas no laudo médico, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reformou as normas constantes da RN 465/2021, assim tornando obrigatória, a cobertura integral de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões, incluindo o tratamento de portadores do Transtorno do Espectro Autista conforme os termos colacionados abaixo: "Art. 6º (…). § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Assim, cabe a prestadora de saúde fornecer as terapias necessárias para o desenvolvimento e saúde do paciente, conforme a avaliação do médico responsável pelo acompanhamento.

No entanto, em relação ao fornecimento do Atendente Terapêutico, cabe análise mais detalhada, uma vez que o laudo médico não indica a necessidade de que este profissional seja especializado na área da saúde.

Em face disso, concluo que não recai sobre a prestadora de saúde o dever de custear o referido profissional.

Colaciono o julgado da 4ª Câmara de Direito Privado do TJCE, em relação ao assunto: DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS.

NEGATIVA ABUSIVA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA MODALIDADE DOMICILIAR/ESCOLAR.

TRATAMENTO COM CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE.

COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame: 1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI contra Victor Figueiredo de Oliveira, representado por Kelly Rejane Leite Figueiredo de Oliveira, em face de decisão que deferiu a tutela de urgência no sentido de determinar que a operadora de saúde forneça o tratamento com o acompanhamento de Assistente Terapêutico.

II.

Questão em discussão: 2.

O cerne da controvérsia consiste em analisar se acertada a decisão que obrigou o plano de saúde a custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo profissional médico com acompanhamento do assistente terapêutico.

III.

Razões de decidir: 3.

O entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido de que o plano de saúde pode restringir a cobertura contratual a determinadas doenças, mas, uma vez assumido o compromisso de prestação de assistência às moléstias eleitas, não se afigura lícito impor limitações referentes aos procedimentos necessários para tratamento ou cura da saúde dos pacientes, uma vez que é atribuição do médico especialista, com o consentimento do enfermo, a escolha da melhor forma de tratar a patologia. 4.

O plano de saúde, embora não negue seu dever de cobrir as terapias especializadas indicadas na prescrição médica, afirma não ter obrigação de custear o auxiliar terapêutico (AT) que integra o tratamento pelo referido Método, pois não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) nesse sentido. 5.

Em 23/06/2022 foi publicada a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 e tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, enquadrados na CID F84. 6.

Ademais, é direito dos portadores de TEA o atendimento multidisciplinar, incluindo-se o assistente terapêutico nessa perspectiva, tal como consta nos artigos 2º e 3º da Lei nº 12.764, de 27/12/2012, que "instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista". 7.

Nessa toada, o Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que é obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, dentre eles o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo devido o custeio e reembolso integral do tratamento realizado de forma particular quando indisponível a prestação do serviço da rede conveniada, conforme art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656, de 03/06/1998, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde". 8.

Especificamente acerca da cobertura de assistente terapêutico em caso de tratamento de TEA, observa-se que a operadora apenas está obrigada a custear o serviço pleiteado se existir comprovação científica da eficácia e ainda recomendação da Conitec ou de alguma instituição de renome internacional para o tratamento com o acompanhante terapêutico, nos termos disciplinados pelo § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Não basta, portanto, a recomendação médica para o serviço não coberto pelo rol de procedimentos da ANS. 9.

In casu, existe expressa exclusão normativa e contratual para o fornecimento de assistente ou atendente terapêutico (AT). 10.

Já existe jurisprudência deste e.

Tribunal no sentido de que, por inexistir previsão contratual para a modalidade em regime domiciliar, não se pode impor à agravante a obrigação de prestar atendimento domiciliar nesses casos, que são excepcionalizados apenas quando há dificuldade de locomoção ou extensão de internação hospitalar, o que não é o caso dos autos.

IV.

Dispositivo: 11.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

V.

Dispositivos relevantes citados: Artigos, 1º, III e 5º, caput, ambos da Constituição Federal; artigos 10-B, e alíneas ¿c¿ do inciso I e 12, I, ¿a¿ e ¿b¿, II, "g" e VI da Lei nº 9656/98; resolução Normativa nº 469/ANS de 09/07/2021; artigos 2º e 3º da Lei nº 12.764, de 27/12/2012; enunciado nº 64 da III Jornada de Direito à Saúde.

VI.

Jurisprudência relevante citada: - STJ - AREsp: 1606169 SP 2019/0315906-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 05/02/2020; - STJ.

AgInt no AREsp nº 2.451.948/RN.

Rel.

Min.

Raul Araújo.

Quarta Turma.

DJe: 11/03/2024; - TJCE, Agravo de Instrumento - 0625509-02.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 26/03/2025, data da publicação: 26/03/2025; - TJCE, Apelação Cível - 0050503-06.2020.8.06.0091, Rel.

Desembargador(a) MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 31/05/2022, data da publicação: 31/05/2022; - TJCE, Agravo Interno Cível - 0629827-67.2020.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) JOSÉ LOPES DE ARAÚJO FILHO, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 23/11/2022, data da publicação: 01/12/2022.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do presente recurso, processo nº 0638776-41.2024.8.06.0000, mas no mérito, dar-lhe parcial provimento, tudo nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator (Agravo de Instrumento - 0638776-41.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/05/2025, data da publicação: 13/05/2025) Com efeito, a jurisprudência consolidada deste Tribunal é no sentido de que não há obrigatoriedade por parte dos planos de saúde em custear os serviços de Atendente Terapêutico, salvo quando este profissional estiver diretamente vinculado à área da saúde.

Assim, quando a atuação do AT ocorrer em ambiente escolar ou domiciliar, não recai sobre a prestadora de serviços de saúde a obrigação de fornecer tal profissional, sendo de competência preferencial da família ou da instituição de ensino a contratação e custeio dos serviços.

Por outro lado, no tocante às demais terapias prescritas indicadas no laudo médico (ID 167474285), devem ser mantidas conforme explanado na decisão recorrida, visto que, tais procedimentos possuem respaldo médico, encontram-se reconhecidos como necessários ao tratamento do TEA e são objeto de entendimento.

Dessa forma, entendo cabível a concessão parcial do efeito suspensivo, apenas no que tange, a obrigatoriedade da agravante no fornecimento do Atendente Terapêutico em ambiente escolar, devendo os demais termos da decisão agravada permanecerem inalterados. 4.

Dispositivo Ante o exposto, conheço do agravo de instrumento e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para reformar a decisão agravada apenas no tocante ao fornecimento de Atendente Terapêutico, em ambiente escolar/domiciliar, assim excluindo a obrigação da Unimed Fortaleza de custear despesas relativas a este profissional, MANTENHO, contudo, a obrigação de fornecer as demais terapias prescritas em laudo médico, sem o rateio de custos com a parte contrante.

Intime-se a agravante para, querendo, apresentar contraminuta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Comunique-se, com urgência, ao juízo de origem.

Empós decurso de prazo, venham-me os autos em nova conclusão.

Cumpra-se.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

CLÁUDIO DE PAULA PESSOA JUIZ DE DIREITO CONVOCADO - PORT. 2091/2025 RELATOR