TJCE - 3003989-65.2024.8.06.0167

PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS PROF.

DOLOR BARREIRA 6ª TURMA RECURSAL     RECURSO INOMINADO Nº: 3003989-65.2024.8.06.0167 JUÍZO DE ORIGEM: 2ª UNIDADE DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DA COMARCA DE SOBRAL RECORRENTE: HOSPITAL DA CRIANÇA E DA MULHER UNIMEDIANA EIRELI RECORRIDO: JETHRO LUIS MOURA RODRIGUES  JUIZ (A) RELATOR (A): JULIANA BRAGANÇA FERNANDES LOPES SÚMULA DE JULGAMENTO (ARTIGO. 46 DA LEI N° 9.099/95) RECURSO INOMINADO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REEMBOLSO.

PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

LIMITAÇÃO AO VALOR DO PROCEDIMENTO CONVENCIONAL.

REEMBOLSO DEVIDO.

DANO MORAL INEXISTENTE.

SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.  ACÓRDÃO Acordam os membros da Sexta Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Juíza Relatora, que assina o acórdão, consoante o art. 61 do Regimento Interno das Turmas Recursais.

Fortaleza, data do julgamento virtual.

JULIANA BRAGANÇA FERNANDES LOPES JUÍZA DE DIREITO Trata-se AÇÃO INDENIZATÓRIA movida por JETHRO LUIS MOURA RODRIGUES  em face de HOSPITAL DA CRIANÇA E DA MULHER UNIMEDIANA EIRELI .

Em síntese, aduz a promovente que a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde ao procedimento de prostatectomia radical assistida por robô, indicado com urgência por seu médico assistente, configurou conduta abusiva e violadora da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do princípio da confiança.  Sustenta que, diante da gravidade do quadro oncológico diagnosticado (adenocarcinoma de próstata) e da recomendação médica expressa quanto à superioridade da técnica robótica em termos de segurança, eficácia e minimização de sequelas, a recusa da cobertura pelo plano o forçou a custear integralmente a cirurgia, no valor de R$ 35.000,00, em hospital não credenciado.

A parte autora defende que tal conduta impõe à ré o dever de reembolso integral das despesas médicas, bem como enseja reparação por danos morais, diante da angústia e do sofrimento causados pela omissão da operadora no momento de maior vulnerabilidade do paciente.

Adveio sentença (ID.20017597) que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na peça exordial, extinguindo com resolução do mérito o presente processo, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC, para: (a) reembolsar a pagar à parte autora pelos gastos efetuados com a realização de cirurgia de prostatectomia radical robótica, limitado aos valores contratualmente previstos para as despesas com o procedimento de prostatectomia radical sem robótica a título de reparação material, acrescidos de correção monetária pelo IPCA a partir do efetivo prejuízo e juros moratórios fixados de acordo com a taxa SELIC desde a VENCIMENTO, deduzido o IPCA do período; (b) sem danos morais.  A parte promovida interpôs Recurso Inominado (ID.20017598) requerendo, a reforma da sentença, pugnando pela improcedência do pedido autoral.

Contrarrazões apresentadas (ID.20017604) pela manutenção da sentença. É o breve relatório.

Passo ao voto.  Conheço do recurso em face da obediência aos seus pressupostos de admissibilidade.  Em se tratando de contratos de planos de saúde, incidem os princípios e normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, destacando-se, a presunção da boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor.  Inequivocamente, a relação firmada entre os litigantes, possui natureza consumerista, devendo obedecer, portanto, os preceitos do CDC, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), cristalizada na Súmula nº 469, in verbis:   "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." Assim, no que tange aos contratos de plano de saúde deverão ser obedecidas fielmente as normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto, atestada a necessidade do tratamento que melhor se adeque ao caso do paciente, fica a operadora obrigada a fornecer o tratamento adequado, independentemente de previsão ou limitação contratual de acordo com o que preceitua o CDC, devendo, portanto, ser rigorosamente obedecida a indicação médica e a situação do enfermo.

Ademais, ressalta-se que nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, ``Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão''.

Analisando o conjunto fático e probatório dos autos, penso que não merece reforma a sentença objurgada, uma vez que ante minuciosa análise, as provas colacionadas aos autos indicaram a necessidade urgente de realização da cirurgia sob risco de dano irreparável para a paciente.

Assim, vislumbro que o promovido não se desincumbiu plena e satisfatoriamente do encargo de rechaçar as alegações autorais, comprovando fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do requerente.  Ressalta-se que considerando a urgência e a necessidade do paciente deveria a promovida ter diligenciado no sentido agilizar a consulta, exame e cirurgia, os quais não foram autorizados pelo plano de saúde em tempo hábil, forçando a promovente a custear os procedimentos por conta própria.

Nessa toada, entendo que a conduta da promovida caracteriza falha na prestação do serviço, uma vez que o plano de saúde não cumpriu sua obrigação contratual de fornecer a cobertura necessária e tempestiva.  Importante consignar, mais uma vez, que os direitos à vida e à saúde, os quais são direitos públicos subjetivos invioláveis, devem prevalecer sobre os interesses administrativos e financeiros da instituição privada, motivo pelo qual resta caracterizada a injusta negativa do plano de saúde e, por conseguinte, a falha na prestação de serviço.

A propósito, conforme preceitua o art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: "I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

Nesse sentido, as condições particulares de saúde e as características pessoais do paciente, por si sós, não bastam para justificar a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos especiais por parte dos planos de saúde.

Contudo, uma vez reconhecido o vínculo contratual entre as partes, é inegável que o recorrido teria direito à realização do procedimento por meio da técnica tradicional, conforme previsão contratual.

Nessa hipótese, é legítima a compensação correspondente ao custo do procedimento, nos limites da tabela prevista no contrato, com apuração do valor exato em fase de liquidação de sentença.

O art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, em regra, limita o reembolso de despesas realizadas em estabelecimentos não integrantes da rede contratada, credenciada ou referenciada às situações de urgência e emergência.

No entanto, a interpretação desse dispositivo mais compatível com os princípios da confiança nas relações privadas, especialmente à luz da decisão do STF no Tema 345 da repercussão geral, que trata do dever de ressarcimento ao SUS por parte das operadoras é aquela que admite o reembolso ao beneficiário mesmo fora de hipóteses emergenciais, desde que observados os limites estabelecidos contratualmente.

Essa leitura assegura, de forma equilibrada, tanto a sustentabilidade atuarial das operadoras quanto a autonomia do beneficiário, que ao optar por hospital fora da rede credenciada, arcará com a diferença entre o valor cobrado e o limite contratual de reembolso.

Vejamos a jurisprudência:  EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE .

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE TÉCNICA ROBÓTICA.

HIPÓTESE NÃO COMPREENDIDA PELA LEI Nº 14.454/22 .

CIRURGIA FEITA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

COMPENSAÇÃO.

LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. 1 .

O apelado é beneficiário de plano de saúde, e foi diagnosticado com câncer de próstata localizado, motivo pelo qual lhe foi prescrito o procedimento de prostatectomia radical assistida por plataforma robótica.

Contudo, referido tratamento foi negado pelo plano de saúde, por não integrar a lista de procedimentos da ANS. 2.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo o rol de procedimentos e de eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol (REsp nº 1 .886.929 e REsp nº 1.887.704 . 3.

A recusa de cobertura pela apelante, por ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), não se mostra abusiva. 4.

O caso não se enquadra à Lei nº 14 .454/22 que estabeleceu hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos em saúde não incluídos no rol da ANS, uma vez que não há evidencias científicas da eficácia do método robótico, bem como pelo fato da Conitec recomendar a não incorporação do procedimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). 5.

Demonstrado o vínculo contratual entre as partes, notável que o apelado teria direito à cobertura do procedimento pela técnica tradicional (prostatectomia radical a céu aberto) caso realizada através do plano de saúde, fazendo jus à compensação do valor equivalente, de acordo com o preço de tabela previsto pelo plano de saúde, a ser apurado em liquidação de sentença.

APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA . (TJ-GO - AC: 54875806420228090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a).

Roberta Nasser Leone, 7ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) Nesse velejar, o reembolso também é previsto no art. 12 , VI, da Lei 9.656 /1998, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.  Frisa-se, por fim, que é entendimento assente de nossa jurisprudência que o órgão judicial, para expressar a sua convicção, não precisa aduzir comentário sobre todos os argumentos levantados pelas partes.

Sua fundamentação pode ser sucinta, pronunciando-se acerca do motivo que, por si só, achou suficiente para a composição do litígio (STJ - 1ª Turma, AI169.073SP AgRg, Rel.

Min.

José Delgado, j. 4.6.98, negaram provimento, v.u., DJU 17.8.98, p.44).

No mesmo sentido: "O juiz não está obrigado a responder todas as alegações das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem se obriga a ater-se aos fundamentos indicados por elas e tampouco a responder um a um todos os seus argumentos" (RJTJESP 115/207).

Isto posto, CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença vergastada.  Condeno o recorrente vencido ao pagamento de custas legais e honorários advocatícios, estes em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.                         Fortaleza, data do julgamento virtual.

JULIANA BRAGANÇA FERNANDES LOPES    JUÍZA DE DIREITO    

PROCESSO Nº:3003989-65.2024.8.06.0167 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas] PARTE AUTORA: RECORRENTE: HOSPITAL DA CRIANCA E DA MULHER UNIMEDIANA LTDA PARTE RÉ: RECORRIDO: JETHRO LUIS MOURA RODRIGUES ORGÃO JULGADOR: 3º Gabinete da 6ª Turma Recursal Provisória   CERTIDÃO CERTIFICO, PARA OS DEVIDOS FINS, QUE O PROCESSO SERÁ JULGADO NA PAUTA DA 64 ª SESSÃO VIRTUAL DURANTE OS DIAS 11/06/2025 (QUARTA-FEIRA) A 18/06/2025 (QUARTA-FEIRA), NOS MOLDES DO ART. 43 DA RESOLUÇÃO/TRIBUNAL PLENO Nº 01/2019.

Caso o processo não seja julgado, por qualquer motivo, no período acima mencionado, terá seu julgamento adiado para a sessão virtual subsequente, independentemente, de nova intimação.

Ficam as partes, os advogados, Defensoria Pública e Ministério Público cientes e advertidos de que o prazo para recorrer das decisões da Turma Recursal fluirá da data do julgamento, em conformidade com o Enunciado 85 do FONAJE.

Ficam, ainda, as partes, os advogados, a Defensoria Pública e o Ministério Público cientes e advertidos de que os pedidos de sustentação oral e solicitações de julgamento telepresencial deverão ser requeridos, por meio de peticionamento eletrônico nos autos, em até 2 (dois) dias úteis antes da data prevista para início da sessão virtual, nos termos do art. 44, § 1º, da Resolução/Tribunal Pleno nº 01/2019.

Nos termos do art. 55-B, § 4º da Resolução/Tribunal Pleno nº 01/2019, não haverá sustentação oral em restauração de autos, arguição de suspeição ou impedimento, embargos de declaração e conflitos de competência.

Ficam, por fim, as partes, os advogados, a Defensoria Pública e o Ministério Público cientes e advertidos de que o processo com pedido de sustentação oral e solicitação de julgamento telepresencial requerido nos termos do art. 44, § 2º, da Resolução/Tribunal Pleno nº 01/2019 será julgado em sessão futura com data a definir.

O referido é verdade.

Dou fé.

Fortaleza/CE, 29 de maio de 2025 Servidor SEJUD Provimento n.º 2/2021 da CGJ