TJCE - 0276697-96.2024.8.06.0001

     PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO   PROCESSO Nº: 0276697-96.2024.8.06.0001 APELAÇÃO CÍVEL COMARCA:        FORTALEZA - 38ª VARA CÍVEL APELANTE:       UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

APELADA:         RHAYRA LETÍCIA FERREIRA OLIVEIRA RELATOR:         DES.

ANTÔNIO ABELARDO BENEVIDES MORAES   EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO.

USO OFF LABEL.

CETAMINA.

REGISTRO NA ANVISA.

EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE COMPROVADA.

ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SENTENÇA CONFIRMADA.

I.

CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer, determinando o custeio e fornecimento do medicamento cloridrato de cetamina à parte autora, diagnosticada com "transtorno depressivo grave, transtorno depressivo recorrente e transtorno de personalidade borderline".

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há duas questões em discussão: I) definir se o plano de saúde pode se recusar a fornecer medicamento prescrito em regime off label; e II) estabelecer se a ausência do medicamento no rol da ANS afasta a obrigatoriedade de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.É legítima a utilização de medicamento em regime de uso off label - ou seja, fora das indicações expressamente previstas na bula -, quando comprovadamente necessário à preservação da vida ou da saúde do paciente. 4."É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label" (STJ - AgInt no AREsp: 2455166 SP 2023/0330187-2, Relator o Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 4/3/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 6/3/2024). 5.Apesar de o medicamento não estar expressamente previsto no rol da Agência Nacional da Saúde, entendo que não há vedação absoluta à sua disponibilização. 6.Esta Primeira Câmara de Direito Privado já firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade da disponibilização da CETAMINA pelo plano de saúde, reconhecendo, inclusive, a eficácia terapêutica do tratamento à luz da medicina IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.Apelo conhecido e não provido.

Sentença mantida.   Tese de julgamento: "1.É abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento prescrito por profissional habilitado, mesmo em regime off label, quando comprovadamente necessário à preservação da vida ou da saúde do paciente; 2.

A ausência de previsão do medicamento no rol da ANS não afasta a obrigatoriedade de cobertura contratual, desde que haja comprovação de eficácia terapêutica e prescrição médica fundamentada". _____________   Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, artigo 10, §13, incisos I e II; CPC, artigo 85, §11.   Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp: 2455166 SP 2023/0330187-2, Relator o Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 4/3/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 6/3/2024; STJ, Tema Repetitivo nº 990; STJ, AREsp n. 2.709.348/SP, relatora a Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025; STJ, Tema Repetitivo nº 1059; TJCE, Agravo de Instrumento - 0634861-81.2024.8.06.0000, Relator o Desembargador EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  9/4/2025, data da publicação:  9/4/2025; e TJCE, Agravo de Instrumento - 0637434-92.2024.8.06.0000, Relator o Desembargador RICARDO PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  26/3/2025, data da publicação:  26/3/2025.   ACÓRDÃO   ACORDAM os Desembargadores integrantes da PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO deste e.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por uma de suas turmas julgadoras, à unanimidade, em conhecer do apelo, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte deste.   Fortaleza, data e horário fornecidos pelo sistema.         Antônio Abelardo Benevides Moraes                 Desembargador Relator     RELATÓRIO   Cuida-se de apelação cível interposta por UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA, insurgindo-se contra sentença prolatada pelo Juízo da 38ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza (Id. 21317168), que julgou procedentes os pedidos formulados na ação, para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio e fornecimento do medicamento CETAMINA.   Nas razões do recurso (Id. 21317171), a parte afirma que o medicamento em questão possui uso experimental/off label, circunstância que não teria sido considerada pelo Juízo de origem.   Reforça que o relatório médico indicou a utilização do medicamento para transtorno depressivo grave, estando em desacordo à aprovação da ANVISA.   Sustenta a aplicabilidade do Tema Repetitivo nº 990 do Superior Tribunal de Justiça, visto que o medicamento não teria inscrição na ANVISA para o combate à enfermidade da parte autora/apelada.   Argui que nos autos do Processo nº 0202833- 17.2022.8.06.0091 um beneficiário da operadora apresentou requerimento de fornecimento da cetamina para diminuir o intento suicida, mas que, após a realização de 12 (doze) sessões com o fármaco, o mesmo agente ingressou com nova demanda (Processo nº 0202517-67.2023.8.06.0091), almejando a infusão de outra alternativa.   Discorre sobre o caráter domiciliar do tratamento, o que incide na vedação constante no artigo 10, inciso VI, §4º, da Lei nº 9.656/1998, além de ser excluído contratualmente.   Aponta a inobservância aos critérios estipulados pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp nº. 1.886.929/SP (2020/0191677-6) e EREsp nº. 1.889.704/SP (2020/0207060-5), posto que o medicamento não se encontra inscrito na lista da ANS.   Pugna, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso.   Sem contrarrazões por parte de RHAYRA LETÍCIA FERREIRA OLIVEIRA, conforme certidão de Id. 21317178.   É o relatório, no essencial.         VOTO   Custas recursais dispensadas, em razão da concessão dos benefícios da justiça gratuita (despacho de Id nº 17834088).   Ademais, presentes também os demais pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente apelo.   A sentença recorrida foi prolatada pelo Juízo da 38ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza (Id. 21317168), que julgou procedentes os pedidos formulados na ação, para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio e fornecimento do medicamento CETAMINA à autora, diagnosticada com episódio depressivo grave (CID F32.2), transtorno de personalidade borderline (CID F60.3) e transtorno depressivo recorrente (CID F33.2).   Pois bem.   Desde logo, ressalto ser legítima a utilização de medicamento em regime de uso off label - ou seja, fora das indicações expressamente previstas na bula -, quando comprovadamente necessário à preservação da vida ou da saúde do paciente.   Nesse sentido, "É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label" (STJ - AgInt no AREsp: 2455166 SP 2023/0330187-2, Relator o Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 4/3/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 6/3/2024).   Assim, o fato de os relatórios médicos (Id's. 21316967 e 21316968) terem prescrito o medicamento para uso off label não se mostra circunstância apta a legitimar a recusa pela operadora de plano de saúde.   Destaco que não há afronta ao Tema Repetitivo nº 9901 do Superior Tribunal de Justiça, porquanto o fármaco possui registro na ANVISA.   Em contrapartida, apesar de o medicamento não estar expressamente previsto no rol da Agência Nacional da Saúde, entendo que não há vedação absoluta à sua disponibilização.   Conforme atualização legislativa, a lista de procedimentos obrigatórios elaboradas pela agência reguladora possui caráter exemplificativo, desde que observados certos requisitos.

Veja-se:   Lei nº 9.656/1998   Artigo10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(destaquei)   Portanto, mesmo que o tratamento de saúde não esteja expressamente previsto no rol de procedimentos da ANS, deve ser obrigatoriamente fornecido caso, alternativamente: I) haja comprovação da sua eficácia; II) existam recomendações elaboradas pelo CONITEC; III) ou seja apresentada recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.   No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça:   DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO.

ROL DA ANS.

SUPERAÇÃO DA TAXATIVIDADE.

EFICÁCIA COMPROVADA.

CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ E COM A LEI Nº 14.454/2022.

AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, por ausência de violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC, inexistência de demonstração adequada de ofensa aos arts. 421 e 757 do Código Civil e ao art. 54, § 4º, do CDC, bem como por incidência das Súmulas 83/STJ, 7/STJ e 284/STF.

No mérito, discute-se a obrigatoriedade de plano de saúde custear medicamento prescrito para tratamento de doença degenerativa ocular, fora do rol da ANS, mas com eficácia reconhecida por órgãos técnicos e registro na ANVISA.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se há negativa de prestação jurisdicional por ausência de enfrentamento adequado das teses recursais; (ii) determinar se é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento prescrito fora do rol da ANS, mas com eficácia comprovada e registro na ANVISA.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O acórdão recorrido aprecia de forma fundamentada todas as alegações relevantes ao deslinde da controvérsia, inexistindo negativa de prestação jurisdicional, ainda que a decisão tenha se dado em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 4.

A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos, como a existência de prescrição médica, ausência de tratamento alternativo eficaz e comprovação científica da eficácia do tratamento. 5.

A Lei nº 14.454/2022, ao modificar a redação do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, passou a admitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos técnicos competentes, como a CONITEC ou entidades internacionais. 6.

No caso, o medicamento em questão possui registro na ANVISA, prescrição médica específica e comprovação de eficácia por laudo do NATJUS/TJDFT, atendendo aos critérios legais e jurisprudenciais para afastamento da regra da taxatividade do rol. 7.

A ausência de argumentação jurídica específica quanto à suposta violação aos arts. 421, 757 do CC e 54, § 4º, do CDC inviabiliza o conhecimento do recurso especial, atraindo a aplicação da Súmula 284 do STF. 8.

A análise das razões recursais exigiria o reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 9.

Diante da consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência do STJ, incide a Súmula 83 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial.

IV.

DISPOSITIVO 10.

Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.2(destaquei)   Quanto ao medicamento em apreço, esta Primeira Câmara de Direito Privado já firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de sua disponibilização pelo plano de saúde, reconhecendo, inclusive, a eficácia terapêutica do tratamento à luz da medicina.

Confira-se:   DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DEFERIDA.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO.

CETAMINA ENDOVENOSA.

TRATAMENTO AMBULATORIAL.

RISCO DE VIDA.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por CAFAZ - Caixa de Assistência dos Servidores Fazendários Estaduais contra decisão da 11ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo ora agravado, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento de tratamento com Cetamina Endovenosa, sob pena de multa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de planos de saúde de autogestão se submete ao CDC; e (ii) estabelecer a obrigatoriedade de fornecer o medicamento prescrito.

III.

RAZÕES DE DECIDIR As entidades de autogestão não estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, mas devem respeitar as disposições contratuais, a legislação específica (Lei nº 9.656/98) e o Código Civil.

A operadora do plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos prescritos por profissional habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário (AgInt no REsp 1.739.747/SP, STJ).

O medicamento Cetamina Endovenosa não se enquadra como de uso domiciliar, mas sim ambulatorial, exigindo administração supervisionada, motivo pelo qual não está excluído da cobertura obrigatória pelo plano de saúde (STJ, REsp 1.927.566/RS).

O uso off label do medicamento não afasta a obrigatoriedade de cobertura, pois cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado ao paciente, conforme entendimento pacificado pelo STJ (AgInt no AREsp 1.629.160/SP).

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: Os planos de saúde de autogestão não se submetem ao CDC, mas devem cumprir as disposições contratuais e legais aplicáveis.

O rol da ANS é referência mínima e não pode excluir tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado, sob pena de abusividade.

Medicamentos de administração assistida em ambiente hospitalar ou ambulatorial não se enquadram como de uso domiciliar e devem ser cobertos pelo plano de saúde.

O uso off label de medicamento não impede a cobertura pelo plano de saúde quando há prescrição médica fundamentada.3(destaquei)   PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TUTELA PROVISÓRIA CONCEDIDA NA ORIGEM.

TRATAMENTO PARA EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE.

INDICAÇÃO MÉDICA PARA USO DE CETAMINA ENDOVENOSA.

MEDICAMENTO RESTRITO A AMBIENTE HOSPITALAR E/OU AMBULATORIAL.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO.

MANUTENÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I) CASO EM EXAME: 1.

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Unimed do Ceará Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda, objetivando reformar decisão proferida pela MM.ª Juíza de Direito Maria Luísa Emerenciano Pinto, da 2ª Vara Cível da Comarca de Morada Nova, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência apresentado por Dayna Maria Nobre Nogueira.

II) QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A controvérsia recursal consiste em analisar se deve ou não ser reformada a decisão interlocutória que deferiu, em favor da parte ora agravada, tutela provisória de urgência no sentido de obrigar a operadora de plano de saúde ora agravante a fornecer o tratamento à paciente, com a realização de sessões de infusão de cetamina endovenosa, duas vezes por semana, com a presença de anestesista e psiquiatra, em ambiente hospitalar, com a dose utilizada conforme prescrição médica, inicialmente por 08 (oito) sessões, tendo em vista terem sido prescritas 20 (vinte) e terem sido realizadas 12 (doze) sessões, sob pena de multa cominatória.

III) RAZÕES DE DECIDIR: 3.

Em sua irresignação, a agravante sustenta que o medicamento é de uso ambulatorial/domiciliar e de caráter experimental, e que, por esses motivos, não é obrigada a fornecê-lo, pois a legislação que regulamenta a matéria e o contrato firmado entre as partes exclui expressamente do âmbito de sua cobertura os medicamentos dessa modalidade. 4.

Vale dizer que o fármaco Cetamina (cloridrato de escetamina) não é de uso domiciliar, mas hospitalar, conforme consta na bula do medicamento: "USO RESTRITO A ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE".

Tanto é que somente deve ser administrado em hospital ou clínica especializada e na presença de um profissional da saúde. 5.

Por não consistir em medicamento de uso domiciliar, conforme o disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, não pode ser excluído do rol de cobertura obrigatória mínima do plano de saúde, ainda mais quando há, no presente caso, indicação médica baseada na ineficácia de tratamentos anteriores. 6.

Ademais, de acordo com a Lei nº 14.454/2022, é possível a determinação de fornecimento de tratamento ou de procedimento não elencado no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que preenchidas ao menos uma das exigências previstas nos incisos I e II do § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, quais sejam: i) comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento à luz das ciência da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ii) existência de recomendações pela CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

IV) DISPOSITIVO: 7.

Recurso conhecido e desprovido.4 (destaquei)   Portanto, impõe-se o desprovimento do presente apelo, com a manutenção da decisão recorrida, na extensão.   ISSO POSTO,   conheço do apelo, mas para negar-lhe provimento, mantendo inalterada a sentença de origem.   Por via de consequência, o desprovimento integral do apelo da parte ré impõe a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem para 15% (quinze por cento) a incidir sobre a mesma base de cálculo, com esteio no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil e no Tema Repetitivo nº 1059 do Superior Tribunal de Justiça5.   É como voto.   Fortaleza, data e horário fornecidos pelo sistema.   Antônio Abelardo Benevides Moraes       Desembargador Relator 1"As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". 2AREsp n. 2.709.348/SP, relatora a Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025. 3Agravo de Instrumento - 0634861-81.2024.8.06.0000, Relator o Desembargador EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  9/4/2025, data da publicação:  9/4/2025. 4Agravo de Instrumento - 0637434-92.2024.8.06.0000, Relator o Desembargador RICARDO PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  26/3/2025, data da publicação:  26/3/2025. 5"A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente.

Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação". (destaquei)