TJCE - 0205234-94.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA PROCESSO: 0205234-94.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A APELADA: CLEIA ANTONIA REBOUCAS PESSOA DECISÃO MONOCRÁTICA 1.

RELATÓRIO.  Trata-se de Apelação interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação para Fornecimento de Tratamento/Medicamento com Pedido de Antecipação de Tutela, ajuizada por CLEIA ANTONIA REBOUÇAS PESSOA, que julgou procedente a pretensão autoral no sentido de i) condenar a promovida a custear e fornecer integralmente o tratamento com pulsoterapia de ciclofosfamida, conforme prescrição médica, incluindo os medicamentos e materiais necessários; ii) condenar a promovida a pagar, como compensação pelo dano moral sofrido, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da paciente (ID nº 16991809).  Razões recursais no ID nº 16991815.  Contrarrazões no ID nº 16991821.  Decisão monocrática na qual neguei provimento a fim de manter o inteiro teor da sentença recorrida (ID nº 17563635).  Posteriormente, a apelante e a apelada informaram a celebração de acordo e requereram a sua homologação e a extinção do processo (ID nº 18833428).  É o relatório.   Decido.    2.

FUNDAMENTAÇÃO.  As partes celebraram acordo para encerrar a demanda.

O inteiro teor do pacto foi juntado aos autos (ID nº 18833428).  Nesse contexto, a possibilidade de transação está prevista nos arts. 840 a 842, do Código Civil (CC).  Portanto, verifico que as partes são capazes, estão representadas por seus advogados(as), os quais dotados de poderes especiais para transigir.

Também analisei que o objeto é lícito e os direitos transacionados são patrimoniais de caráter privado.    3.

DISPOSITIVO.  Sendo assim, HOMOLOGO o acordo firmado pelas partes, para que surta seus jurídicos e legais efeitos (arts. 104, 841 e 842, todos do Código Civil) e declaro extinto o processo (art. 487, III, b, do CPC).  Expedientes necessários.  Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.  DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA  Relator    

Processo: 0205234-94.2024.8.06.0001 - Apelação Cível   Apelante: Sul América Serviços de Saúde S/A.  Apelado: Cleia Antonia Rebouças Pessoa.     DECISÃO MONOCRÁTICA    1.

RELATÓRIO.   Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da Ação de Fornecimento de Tratamento Médico com Pedido de Antecipação de Tutela, ajuizada por CLEIA ANTONIA REBOUÇAS PESSOA, que julgou procedente os pedidos autorais para i) condenar a promovida a custear e fornecer integralmente o tratamento com pulsoterapia de ciclofosfamida, incluindo medicamentos e materiais necessários; e ii) condenar ao pagamento pelo dano moral sofrido no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID. 16991809).  A apelante, em suas razões recursais, alega que a sentença deve ser totalmente reformada, pois não a operadora de saúde não possui obrigação de custear os tratamentos pleiteados, uma vez que a autora, ora apelada, não está inserida nas Diretrizes de Utilização (DUT).  Afirma ainda que os medicamentos solicitados não possuem previsão no rol de procedimentos da ANS.

Além disso, aduz sobre a ausência de conduta ilícita que justifique o pedido de indenização por danos morais, ao afirmar que agiu no exercício regular do direito (ID. 16991815).  A apelada, em suas contrarrazões recursais, alega que os documentos apresentados pela apelante não possuem sua assinatura, não sendo válidos.

Ainda, informa que a operadora de saúde não especificou quais seriam os medicamentos de baixo custo supostamente indicados, deixando de demonstrar alternativas viáveis ao tratamento.  Ademais, os medicamentos requeridos pela autora foram prescritos pelo próprio médico, sendo imprescindíveis para o tratamento de sua condição.  Por fim, requereu a manutenção integral da sentença recorrida e o desprovimento do recurso (ID. 16991821).  É o relatório.

Decido.    2.

FUNDAMENTAÇÃO.  2.1.

Cabimento de decisão monocrática.  O art. 932, IV e V, do CPC, estabelece as possibilidades de apreciação monocrática de recurso pelo relator.

De igual modo, a legislação processual fixa o dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência (art. 926 do CPC).  Portanto, havendo orientação consolidada no Tribunal de Justiça sobre matéria a ser apreciada pelo relator, este poderá decidir monocraticamente, mas deverá seguir a mesma interpretação consolidada no julgamento efetuado pelo órgão colegiado.  No caso dos autos, a matéria versada já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, situação que possibilita o julgamento unipessoal do recurso (Súmula nº 568 do STJ).    2.2.

Juízo de admissibilidade.

Recurso conhecido.  Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo, inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação.    2.3.

Juízo de mérito.

Plano de saúde.

Negativa de cobertura.

Tratamento prescrito por médico.

Fornecimento de tratamento com pulsoterapia de ciclofosfamida.

Rol da ANS.

Danos morais configurados.

Recurso não provido.  A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, na qual foi determinado que a ré forneça integralmente o tratamento com pulsoterapia de ciclofosfamida prescrito pelo médico e indenize a parte autora por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).  Inicialmente, rememoro que o Código de Defesa do Consumidor se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608, do STJ; arts. 47 e 51, do CDC).   Destarte, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB).  Nessa senda, prelecionam MELINA GIRARDI FACHIN, EDUARDO CAMBI e LETÍCIA ANDRADE PORTO que o julgador deve sempre interpretar os atos normativos de modo a garantir a máxima efetividade ao princípio da dignidade humana, direitos fundamentais e humanos, os quais devem servir de parâmetro geral para interpretação de outros direitos, regendo e orientando a atividade normativa e jurisprudencial.

Nesse sentido:  […] os direitos fundamentais "exprimem determinados valores que o Estado não apenas deve respeitar, mas também promover e proteger, valores estes que, de outra parte, alcançam uma irradiação por todo ordenamento jurídico - público e privado". […] Entre as várias interpretações possíveis, o intérprete e o decisor têm de optar por aquela que confira, a partir da Constituição e dos tratados internacionais, a máxima efetividade dos direitos humanos (interpretação conforme os direitos humanos). […] A interpretação conforme os direitos humanos deve partir da insuficiência da lógica formal, romper com o positivismo jurídico e com o silogismo judiciário, para incorporar a lógica razoável.

Isso porque os conteúdos jurídicos - ou seja, as normas que mandam, proíbem ou permitem - não pertencem ao pensamento regido pela lógica do tipo matemático ou puramente racional. […] Na atividade interpretativa, deve-se atribuir primazia à norma, de direito interno e/ou internacional, mais favorável à pessoa humana, para que se possa dispensar-lhe a melhor proteção jurídica. […] A primazia da norma jurídica mais protetiva se encontra intimamente vinculada ao princípio da dignidade humana, uma vez que "a qualidade de ser digno pressupõe uma comunidade política interna e internacional, nas quais os direitos fundamentais e humanos sejam protegidos e aplicados e, dessa forma, possam ser concreta e prioritariamente exercidos." […] A própria instituição do Estado de Direito tem, no respeito à dignidade da pessoa humana, o primeiro e mais importante de seus objetivos […] a dignidade humana serve de fator do desenvolvimento e do aperfeiçoamento da ordem jurídica, além de impulso tanto para o legislador quanto para os órgãos judiciais na interpretação e na aplicação dos direitos fundamentais. É um standard geral para interpretação de outros direitos e, também, um postulado que deve reger e orientar a atividade normativa e jurisprudencial.

Trata-se, enfim, do epicentro axiológico do ordenamento jurídico, o valor ético mais relevante da Constituição e dos tratados de direitos humanos, condicionando a interpretação e a aplicação de todo o direito vigente, além de balizar as relações entre Estado e cidadãos, e entre sujeitos privados. (FACHIN, Melina Girardi… [et al].

Constituição e Direitos Humanos: tutela dos grupos vulneráveis. 1ª ed.

São Paulo: Almedina, 2022, p. 150/170).    Destaco ainda que o princípio da dignidade da pessoa humana, pilar do nosso ordenamento jurídico e fundamento do Estado Democrático de Direito brasileiro, tem como um de seus desdobramentos o direito a uma vida digna, segundo o qual cada indivíduo, independentemente da fase de vida em que se encontra, possui o direito intrínseco de ter asseguradas as condições necessárias para uma existência digna.  No caso concreto, a apelada, CLEIA ANTONIA REBOUÇAS PESSOA, nascida em 28/04/1973, atualmente com 51 anos e 09 meses de idade, foi diagnosticada em 2008 com adenoma de hipófise, o que a levou a fazer uma cirurgia em julho de 2010 para retirada do adenoma.   No entanto, apresentou fístula liquórica renogênica após sinusite em 2010, que cessou espontaneamente.

Em razão disso, foi submetida a cirurgia de fístula liquórica em esfenoide no dia 12/05/2014, com recorrência que cedeu com repouso e drenagem lombar externa em regime hospitalar.  Diante dessa situação, começou a apresentar crostas faríngeas e crostas nasais com sangramentos recorrentes, além de ocorrência de infecções de doença autoimune, tendo sido encaminhada para avaliação por reumatologista.

Assim, durante avaliação, a autora apresentou quadro de Poliangeíte Granulomatosa Eosinofílica e, posteriormente, foi diagnosticada com síndrome de Sjögren.  Após ter se submetido a diversos tratamentos, incluindo o uso de ciclofosfamida, o qual apresentou bons resultados, tendo sido interrompido devido a reações alérgicas a outros medicamentos, necessita retomar o tratamento com pulsoterapia de ciclofosfamida, além de medicamentos específicos (ID. 16991401).  Ressalto que o procedimento Pulsoterapia consta do Anexo I da RNº 465/2021, sem Diretriz de Utilização (DUT), para as segmentações ambulatorial e hospitalar, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.  Nesse cenário, considera-se abusiva a cláusula contratual que limita ou exclui tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente - no presente caso, limitando o material necessário para realizar o custeio e o fornecimento integral do tratamento com pulsoterapia de ciclofosfamida, incluindo medicamentos e materiais necessários.   Ademais, a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, podendo sua taxatividade ser mitigada, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura baseada na aludida justificativa.  No mais, a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de medicamentos quimioterápicos, como a ciclofosfamida, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa, cabendo ao médico que acompanha o beneficiário indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida do paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do medicamento ainda que se trate de fármaco de utilização fora da bula (off-label) ou em caráter experimental:  Nesse sentido:  CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICOASSISTENTE.

CÂNCER DE PULMÃO.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DAANS.

DESIMPORTÂNCIA.

PRECEDENTES.

DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS.

REEXAME DE PROVAS.

DESCABIMENTO.

SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.   […]   2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.  3.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg.

Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).   […]  6.

Agravo interno não provido.   (STJ.

AgInt no AREsp n° 2.125.059/SC.

Rel.

Min.

Moura Ribeiro.

Terceira Turma.

DJe: 05/10/2022)    No mesmo sentido é a interpretação do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará:  DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO DE PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE.

COVID-19.

NINTEDANIBE.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

ART. 10, § 12, DA LEI Nº 9.656/98.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJCE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.  1.

A controvérsia recursal consiste na revisão da decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau, na qual determinou que o plano de saúde agravante forneça tratamento como medicamento antineoplásico Nintedanibe ¿ OFEV 150mg à agravada, para tratamento Pneumonite por Hipersensibilidade, decorrente de COVID-19, conforme a prescrição médica.  2.

A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido Rol tem natureza taxativa.   3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento necessário, emrelação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa, cabendo ao médico que acompanha o beneficiário indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida do paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do medicamento.   4.

A decisão recorrida deve ser mantida em razão da existência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano à agravada, que por esses motivos faz jus à concessão da tutela de urgência nela deferida (art. 300, do CPC).   5.

Recurso conhecido e não provido   (TJCE.

AI nº 0629255-43.2022.8.06.0000.

Rel.

Des.

André Luiz De Souza Costa. 3ª Câmara Direito Privado.

DJe: 29/03/2023).    DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM APELO.

PLANODE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA RATIFICADAMONOCRATICAMENTE.

MEDICAMENTOS PIRFENIDONA OU NINTENDANIBE.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA.

NEGATIVA INDEVIDA.

PRECEDENTE DESTE TJCE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.  1.

A gravidade da doença enfrentada pela agravada é certamente o aspecto definidor da contenda, uma vez que seu quadro clínico de fibrose pulmonar idiopática, cujos sintomas podem levar à morte, não justifica a negativa da operadora de planos de saúde em fornecer os medicamentos Nintendanibe ou Pierfenidona, como prescrito pelo médico.

Não se mostra, portanto, a tese de exclusão contratual ou ausência de previsão em rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS a mais adequada, pois coloca emrisco, na essência, o axioma da relação contratual, qual seja, garantir a preservação da saúde e a vida da agravada.   2. É bem verdade a existência de um amplo debate perante a Corte Superior de Justiça sobre a qualidade do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (se exemplificativo ou taxativo); mas, por não haver, ao menos até o momento, uma tese dotada de força vinculante, prevalecem os precedentes deste órgão colegiado de que o rol é exemplificativo.   3.

Por fim, a negativa injusta da agravante, por certo, gerou danos de ordem moral, na medida em que a recorrida se viu indevidamente desprovida do único meio de cura de sua doença (a prescrição é clara no sentido de que não existe outro medicamento disponível na rede SUS).

Doença esta, repita-se, grave e com alto risco de óbito.   4.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.  (TJCE.

AgInt nº 0050591-07.2020.8.06.0071.

Rel.

Des.

Emanuel Leite Albuquerque. 1ª Câmara de Direito Privado.

DJe: 09/02/2022).    Desse modo, por existir laudo médico que expressamente prescreve o tratamento por pulsoterapia com ciclofosfamida, o qual esclarece sua importância no tratamento da apelada, não cabe ao plano de saúde limitar e indicar a forma que o serviço será prestado, motivo pelo qual a sentença deve ser mantida para que a parte apelante seja compelida a custear e fornecer integralmente o tratamento da paciente, conforme prescrição médica (ID. 16991407).   Quanto à indenização por danos morais, o Juízo de primeiro grau arbitrou na sentença o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).  A apelante requer a minoração da indenização, por considera que foi fixada de forma desproporcional.  A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva.   O valor indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrados na sentença revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pelo apelado, uma vez que foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de custeio e fornecimento de tratamento necessário, além de se encontrar em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça.  Nesse sentido:  DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA LIMINAR COM PRECEITO COMINATÓRIO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

TRATAMENTO DE LEUCEMIA.

RECUSA ABUSIVA.

DEVER DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS ONCOLÓGICOS.

ROL DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJCE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.  1.

A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau que julgou procedente os pedidos formulados para que o plano de saúde apelante forneça o medicamento prescrito por médico destinado ao tratamento do câncer Leucemia Mielóide Crônica e o condenou em R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.  2.

A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa, cabendo ao médico que acompanha o beneficiário indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida do paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do procedimento.  3.

A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. 3.1.

O valor indenizatório arbitrado na sentença deve ser mantido no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida.  4.

Recurso conhecido e não provido.  (TJCE.

AC nº 0202485-07.2024.8.06.0001.

Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 13/08/2024).    Portanto, o valor indenizatório fixado na sentença deve ser mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida.    3.

DISPOSITIVO.  Em face do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso a fim de manter o inteiro teor da sentença recorrida.  Majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação em favor dos(as) advogados(as) da parte apelada.  Expedientes necessários.  Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.    DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA  Relator