TJCE - 0238271-15.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR PROCESSO: 0238271-15.2024.8.06.0001 DESPACHO Em atendimento ao princípio do contraditório, ouça-se a parte adversa acerca dos embargos de declaração opostos, no prazo de 05 (cinco) dias, a teor do disposto no § 2º do art. 1.023 do CPC.

Ciência às partes.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR Desembargadora-Relatora                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             A1  

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR       NÚMERO ÚNICO: 0238271-15.2024.8.06.0001 TIPO DO PROCESSO e TIPO DE AÇÃO: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS ORIGEM: 22ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA-CE RECORRENTES: ALFREDO LEOPOLDO FURTADO PEARCE E UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

RECORRIDOS: ALFREDO LEOPOLDO FURTADO PEARCE E UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA. ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATORA: DESA.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE BIFOCAL PANOPTIX-ALCON.

AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA JUSTIFICANDO A NECESSIDADE DA LENTE ESPECÍFICA.

INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

LIVRE ESCOLHA DO CONSUMIDOR.

VEDAÇÃO À IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SENTENÇA REFORMADA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARCIALMENTE REVOGADA.

APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA.

RECURSO ADESIVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta por UNIMED DO CEARÁ contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico de facectomia com lente intraocular bifocal PanOptix-Alcon. 2.

Recurso Adesivo interposto por Alfredo Leopoldo Furtado Pearce, visando à reforma da sentença para inclusão de indenização por danos morais. 3.

A sentença havia confirmado a tutela antecipada para realização da cirurgia com as lentes citadas, mas negou o pedido de danos morais, por ausência de prova de abalo à honra subjetiva do autor.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear lente intraocular não incluída no rol da ANS, na ausência de justificativa médica quanto à sua imprescindibilidade; (ii) saber se a negativa do plano, considerada legítima, pode ensejar condenação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS, desde que demonstrada a eficácia da tecnologia, com respaldo técnico ou prescrição médica justificada. 6.

No caso concreto, não houve prescrição médica expressa quanto à indispensabilidade da lente PanOptix-Alcon.

A ausência de justificativa técnica impede o reconhecimento de obrigação contratual de custeio. 7.

A negativa da operadora foi motivada por cláusulas contratuais e padrões da ANS, sem interferência na realização do procedimento principal, que foi mantido com lentes padrão. 8.

A recusa não configurou abusividade nem extrapolou o exercício regular de direito.

Ausentes os pressupostos para responsabilização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso de apelação conhecido e provido, para afastar a obrigação de custeio das lentes intraoculares PanOptix-Alcon. 10.

Recurso adesivo conhecido e desprovido, mantendo-se a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: "1. É legítima a negativa de cobertura de lente intraocular não incluída no rol da ANS quando ausente prescrição médica expressa que ateste sua imprescindibilidade. 2.

A recusa fundada em cláusula contratual e ausência de abusividade não configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, art. 51; CF/1988, art. 1º, III e art. 5º, caput.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.02.2022; TJCE, Apelação Cível nº 0261794-61.2021.8.06.0001, Rel.

Des.

João Everardo Matos Biermann, j. 18.09.2024.                                                                                                                         ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a TURMA JULGADORA DA TERCEIRA CÂMARA DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO PARA DAR-LHE PROVIMENTO E CONHECER DO RECURSO ADESIVO PARA NEGAR PROVIMENTO nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.   DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR  Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR  Relatora RELATÓRIO Consta, para relatório, que UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA intrpôs recurso de Apelação e ALFREDO LEOPOLDO FURTADO PEARCE interpôs recurso de Adesivo visando reformar a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, ajuizada pelo mesmo contra UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.  Na sentença, fundamentada nos documentos e legislações apresentadas, a magistrada julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial, condenando a promovida a conceder ao autor a cirurgia de facectomia com implante em ambos os olhos das lentes intraoculares bifocais Panoptix-Alcon, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida.

No entanto, foi indeferido o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de que não se comprovou a ocorrência de qualquer dano à honra subjetiva do autor.

A UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA sustenta que não houve ato ilícito por parte da operadora de saúde, que agiu em conformidade com o contrato firmado entre as partes e as normas da ANS.

Argumenta que as lentes Panoptix-Alcon não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e poderiam ser substituídas por lentes intraoculares de Polimetilmetacrilato (PMMA), sem prejuízo ao autor.

Em seu entendimento, a negativa se deu no exercício regular do direito, conforme estipulado contratualmente e respaldado pela legislação aplicável.

Destaca, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça estabelece que a mitigação da taxatividade do rol da ANS só pode ocorrer em situações excepcionais, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos de renome.  Inconformado, o autor Alfredo Leopoldo Furtado Pearce alega que a sentença não levou em consideração a aflição e o sofrimento causados pela negativa do plano de saúde em cobrir a lente prescrita pelo médico, o que configuraria dano moral passível de reparação.

Argumenta que a negativa da ré em autorizar o procedimento com a lente indicada se mostra abusiva e em desacordo com a legislação vigente que protege os direitos do consumidor, em especial a Lei n.º 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

O apelante destaca ainda a jurisprudência favorável em casos semelhantes, onde a negativa de cobertura de material necessário ao procedimento foi considerada prática abusiva.

Ao final, pede a reforma parcial da sentença para que seja condenada a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e o rateio das custas e dos honorários de sucumbência para que sejam de condenação exclusiva da Apelada/Demandada.

Passo a decisão.

VOTO 1.

Admissibilidade: Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso apelatório, notadamente a tempestividade e a legitimidade das partes, conforme previsão do Código de Processo Civil (CPC), recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos da legislação processual vigente.  2.

Mérito: Consigno que a diretriz em demandas de saúde seguida por esta relatoria é condizente com a jurisprudência majoritária do STJ, que consiste em analisar o paciente enquanto único no seu direito fundamental à saúde, não havendo métrica, padrão e/ou regra fixa de letra morta, vide REsp 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma e REsp n. 1.728.042/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018.

Consta que o autor necessitou realizar procedimento denominado FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR BIFOCAL PANOPTIX- ALCON, e, ao requerer a liberação junto à Unimed, recebeu devolutiva de que as lentes Panoptix - Alcon não estavam abrangidas pela obrigatoriedade de custeio pertinente à operadora de saúde, restando, portanto, o procedimento autorizado mas com lentes nacionais.

No Id. 23329338 consta decisão autorizando, em sede de tutela, a realização do procedimento com as referidas lentes intraoculares.

Esclarecidos os fatos, vamos às leis que regem os planos de saúde, qual seja:  Art. 10 da Lei 9.656/98 regula que: (…) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência às saúdes contratadas a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:  I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. É claro, pacífico e legítimo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que as operadoras de saúde podem listar as doenças a serem tratadas, entretanto, não podem interferir no tratamento que melhor assiste ao paciente, de acordo com o médico que a acompanha, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Vejamos o entendimento da jurisprudência em processos onde ocorreram situações assemelhadas, conservando-se sempre a importância da individualização de cada demanda: EMENTA: PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

ROL TAXATIVO DA ANS.

LEI 14.454/22.

POSICIONAMENTO STJ APRESENTADO PELA AGRAVANTE DESATUALIZADO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A parte agravante objetiva seja considerado entendimento firmado pelo STJ em 2020 no sentido de considerar o rol da ANS taxativo, posicionamento diverso do adotado no decisum recorrido, razão pela qual requer julgamento colegiado. 2.

São abusivas as cláusulas contratuais que geram limitação de direitos (art. 51), inexecução do contrato em si e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art.4º).

O princípio contratual do pacta sunt servanda é limitado em função do direito fundamental à dignidade humana e à proteção à vida, vide art. 1º, inc.

III, e art. 5º, caput, da CF/88. 3.

Quanto à taxatividade do rol da ANS, é pacífico o entendimento de que não consiste em circunstância de matéria taxativa, mas exemplificativa.

Precedentes. 4.

Utilizar como fundamentação jurídica um posicionamento firmado antes sequer da promulgação da Lei nº14.454/22, quando há reforma de posicionamento pelo próprio STJ acerca da matéria, é insistir na existência de um ordenamento jurídico rígido, imutável, e, sobretudo, tentar volatilizar de má-fé a justiça conforme interesses particulares. 5.

A exclusão de procedimento indispensável à paciente é incompatível com a proteção conferida pelo ordenamento jurídico à dignidade da pessoa humana, à garantia de acessibilidade à saúde, aos princípios consumeristas da equidade, do melhor interesse do consumidor e da presunção de boa-fé nos contratos de adesão.

Precedentes STJ. 6.

Não compete à operadora de saúde eximir-se de promover os insumos, medicamentos, serviços, alimentação especial e assistência médica e de enfermagem necessárias à manutenção da saúde do paciente, pois "Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (STJ, AgInt no AREsp 1071680/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 26/06/2017). 7.

Recurso conhecido e desprovido. (TJCE, Agravo Interno Cível-- 0632023-39.2022.8.06.0000, Rel.

Juiz Convocado PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA - PORT. 2696/2023, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 31/01/2024, data da publicação: 31/01/2024, GN)  AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AGINT NOS EDCL NO ARESP 2452538 / RJ AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2023/0284942-0, Rel.

Min.

RAUL ARAÚJO, DJE 02/05/2024).

No exame dos autos, constata-se a inexistência de prescrição médica que ateste a imprescindibilidade do procedimento de facectomia com implante da lente intraocular bifocal PanOptix - Alcon, por parte do médico assistente.

A análise da jurisprudência correlata revela que, nos casos em que se determinou o custeio de lentes diversas daquelas regularmente fornecidas pelo plano de saúde em procedimentos de facectomia com implante de lente intraocular, havia, invariavelmente, prescrição médica expressa, contendo a devida fundamentação técnica quanto à necessidade da lente específica, distinta da usualmente disponibilizada.

Ressalte-se que esta Relatoria não se exime de intervir quando demonstrada a necessidade de assegurar o direito fundamental à saúde e de garantir o melhor atendimento ao paciente em situação de vulnerabilidade.

Contudo, a ausência de justificativa médica nos autos a respeito da indispensabilidade da lente pleiteada conduz à conclusão de que se trata de medida de caráter eletivo, voltada à melhora da qualidade visual, mas não essencial ao tratamento da moléstia apresentada.

Assim, embora relevante sob a ótica da medicina, tal pretensão não pode prevalecer em prejuízo das diretrizes e limitações da saúde suplementar.

Sobre o tema, confiram-se os seguintes precedentes: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

EXAME PETSCAN - CT ONCOLÓGICO ALEGATIVA DE INOBSERVÂNCIA AO ROL TAXATIVO DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA PRESCRIÇÃO MÉDICA .

RECUSA INDEVIDA.

CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA NOS TERMOS DO ART. 51 DO CDC.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO .

I.

Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar se a ré fornecesse ou custeasse o exame de PET SCAN-TC solicitado à paciente Mara Eduarda da Silva, portadora de câncer de mama.

II .

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em: (i) saber se a negativa da operadora de plano de saúde ao fornecer o exame de PET SCAN-TC solicitado pelo paciente é legítimo; e (ii) se uma decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando o exame completo, deve ser mantida.

III.

Razões de decidir 3 .

O Tribunal de Justiça do Estado do Ceará entendeu que, apesar do exame do PET SCAN-TC não estar expressamente previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), a operadora não pode se basear apenas nessa Previsão normativa para negar a cobertura, devendo prevalecer a indicação médica e a necessidade de tratamento do paciente.

Além disso, considerando que um paciente é portador de câncer de mama, doença coberta pelo plano de saúde, o Tribunal concluiu que a negativa da operadora em fornecer o exame solicitado pelo médico assistente configura abusividade, ferindo o Código de Defesa do Consumidor.

O Tribunal entendeu que o requisito do "perigo de dano" estava caracterizado, pois o paciente necessitava do exame para seu tratamento, enquanto a operadora não comprovou qualquer dano que pudesse sofrer com o fornecimento do exame. 6 .

Dispositivo e este Pedido do Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "1.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de exame médico indicado pelo médico assistente do paciente com base apenas na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, devendo prevalecer a necessidade do tratamento. 2 .

A negativa injustificada de cobertura de exame médico solicitada por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde configura abusividade, ferindo o Código de Defesa do Consumidor." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, § 1º, II; PCC, art. 300 .

Jurisprudência relevante: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel.

Min .

Luis Felipe Salomão, j. 06/08/2022.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data constante no sistema .

JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Desembargador Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06337136920238060000 Fortaleza, Relator.: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 05/11/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2024, GN) Ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO COM OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PARTE AUTORA DIAGNÓSTICA COM CATARATA SENIL INCIPIENTE.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DE "FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO".

ALEGAÇÃO DE QUE A OPERADORA SÓ DISPONIBILIZOU O TRATAMENTO COM LENTES DIVERSAS.

AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DA UNIMED.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

SENTENÇA A QUO PRESERVADA. 1.

Na hipótese concreta, verifica-se que a parte demandante, beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, foi diagnosticada com CATARATA SENIL INCIPIENTE, com indicação médica de "facectomia com lente intraocular e facoemulsificação".

No entanto, aduz que a operadora do plano de saúde disponibilizou apenas lentes diferentes das recomendadas pelo médico responsável pelo acompanhamento da autora, o que a levou a arcar com os custos das lentes originalmente prescritas.

Diante disso, pleiteia a condenação da ré ao devido reembolso, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 2.

Em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços credenciados, o paciente usuário poderá solicitar o ressarcimento das despesas médico-hospitalares efetuadas, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. 3.

No caso dos autos, não restou demonstrada a negativa da operadora cobrir os custos do tratamento de saúde da autora/apelante. 4.

Recurso conhecido, mas não provido.

Sentença preservada.

Majoração dos honorários recursais para 15% (quinze por cento), devendo ficar suspensa a exigibilidade, por ser a autora beneficiária da justiça gratuita.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto do e.

Relator. (TJCE, Apelação Cível nº 0261794-61.2021.8.06.0001, 2ª Câmara Direito Privado, Rel.

Des.

João Everardo Matos Biermann (Port. nº 1981/2024), julgado em 18/09/2024, publicado em 18/09/2024.) Pelo exposto, impõe-se a ausência de abusividade referente à obrigação de cobertura de material requerido pelo autor em face da não comprovação da imprenscidibilidade da lente pleiteada para o procedimento prescrito ao mesmo.

Passo à análise do pleito do Recurso Adesivo referente aos Danos Morais  No caso em apreço, não restou configurada a prática de ato ilícito por parte da operadora de plano de saúde Unimed, apto a ensejar responsabilização civil.  É certo que o contrato de plano de saúde, embora sujeito à função social e à boa-fé objetiva, não pode ser interpretado de modo a obrigar a operadora a arcar com tratamentos de natureza eletiva ou com produtos não previstos em sua cobertura, especialmente quando inexistente recomendação médica expressa que comprove a indispensabilidade ao tratamento da enfermidade.

Importa salientar que a operadora se manteve no regular exercício de seu direito contratual ao negar o fornecimento da lente solicitada, sem, contudo, inviabilizar o procedimento principal (facectomia), o qual permanece coberto pelo plano com o uso da lente intraocular padrão disponibilizada.

A jurisprudência majoritária é pacífica no sentido de que a negativa justificada de cobertura, fundada em cláusula contratual válida e não abusiva, bem como em critérios médicos razoáveis, afasta a configuração de ato ilícito e, por conseguinte, a existência de dano moral indenizável.  Não se pode presumir ofensa à dignidade do paciente quando não há conduta abusiva, omissiva ou desidiosa por parte da operadora.

Assim, ausente qualquer demonstração de excesso, má-fé, negligência ou negativa infundada por parte da Unimed, inexiste ilícito civil a justificar reparação por danos morais.

A recusa, neste caso, não se revestiu de abusividade, mas de legítima manifestação do exercício regular de direito assegurado contratual e legalmente.

Portanto, improcedente o pedido recursal de indenização por danos morais. 3.

DISPOSITIVO Por todo o exposto, conheço do Recurso Adesivo do autor para negar provimento e conheço do Recurso Apelatório da promovida para dar provimento, ensejo em que revogo a tutela liminar apenas no que concerne ao custeio das lentes intraoculares bifocais PanOptix - Alcon por tratar-se de elegibilidade.

Mantenho a condenação em honorários da origem. É como voto.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.       DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR   Relatora                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 A1   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 3ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 16/07/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0238271-15.2024.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado