TJCE - 3020640-54.2025.8.06.0001

      PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]     SENTENÇA 3020640-54.2025.8.06.0001 TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Consulta] REQUERENTE: G.

S.

O., JUCELINO OLIVEIRA SOARES, MARIA JORDANA COSTA SABINO REQUERIDO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO

Vistos.   I) RELATÓRIO   Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA LIMINAR ajuizada por G.

S.

O., menor impúbere, representada por seus genitores JUCELINO OLIVEIRA SOARES e MARIA JORDANA COSTA SABINO OLIVEIRA, em face da UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, todos qualificados.   Em síntese, a parte autora narrou que é beneficiária do plano de saúde da requerida; que foi diagnosticada com atraso global do desenvolvimento, cardiopatia congênita grave, transtorno intelectual e delação genética; que, apesar de os laudos médicos recomendarem terapias multidisciplinares contínuas (fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia), a demandada não assegurou o atendimento contínuo e adequado.   Relata que a operadora de plano de saúde indicou clínicas sem estrutura ou profissionais certificados, comprometendo os tratamentos; que, após reclamações, a demandante foi transferida para novas clínicas, mas enfrentou dificuldades, como ausência de horários compatíveis e recusas de reagendamento mesmo com faltas justificadas por motivos de saúde.   Informa que a ausência e a instabilidade nos atendimentos comprometem seriamente o desenvolvimento da promovente.   Ao final, em sede de antecipação de tutela de urgência, postula a adoção de todos os meios à realização dos tratamentos prescritos.

Em sede de provimento definitivo, requer a condenação da demandada à obrigação de fazer, consubstanciada no fornecimento e custeio de todas as terapias necessárias.   A petição inicial (Id 142902535) foi instruída com os documentos.   Custas processuais recolhidas.   A peça inicial foi emendada os pedidos referentes à tutela de urgência, a fim de a operadora de plano de saúde ser compelida a autorizar, em caráter imediato e contínuo, a realização dos tratamentos multidisciplinares, quais sejam: fisioterapia (5x por semana), fonoaudiologia (3x por semana), terapia ocupacional (2x por semana), psicologia (2x por semana), a serem realizadas integralmente na Clínica Casulo.   A decisão interlocutória de Id 152088529 deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência, para determinar à requerida a adoção das providências necessárias ao tratamento multidisciplinar composto por: fisioterapia motora (5x por semana), com profissional certificado em conceito neuroevolutivo Bobath, Cuevas Medek e TheraSuit; terapia ocupacional (3x por semana), com profissional certificada em conceito neuroevolutivo Bobath e Integração Sensorial de Ayres; e fonoaudiologia (2x por semana), para trabalho da comunicação verbal e não verbal e deglutição com certificação em conceito neuroevolutivo Bobath e por profissionais que ostentem a qualificação nos métodos descritos, conforme indicação médica sob o Id 142902555, a ser realizada integralmente na Clínica Casulo (Id 142902560).   Citada, a parte ré apresentou contestação (Id 155302932) e documentos.   Intimada, a requerente apresentou réplica à contestação (Id 157089116).   Na decisão de Id 15709453, o ônus da prova foi invertido e determinada a intimação das partes para especificação de provas, que informaram não ter outras provas a produzir.   Os autos vieram conclusos para sentença.   É o relatório.

Decido.     II) FUNDAMENTAÇÃO   O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria discutida não necessita de produção de outras provas para o seu deslinde e o livre convencimento judicial, mostrando-se suficiente a prova documental produzida, para dirimir as questões de fato suscitadas.   Ademais, a relação jurídica estabelecida entre as partes na presente demanda é própria de consumo, uma vez que a requerente é a destinatária final dos serviços oferecido pela operadora de plano de saúde requerida, nos termos do artigo 2º, 3º e 17 do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.   Portanto, a matéria será apreciada sob as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor.   Passo à análise da preliminar de mérito de ausência de interesse de agir.   A requerida sustentou que firmou acordo com a Associação Fortaleza Azul e a Defensoria Pública do Estado do Ceará para ofertar e custear o tratamento aos beneficiários do planos acometidos de autismo, em relação às especialidades de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Psicologia; e que o tratamento multidisciplinar prescrito é disponibilizado pela operadora de plano de saúde, de modo que inexistira qualquer prejuízo à beneficiária e faltaria interesse processual na lide.   Outrossim, o interesse de agir diz respeito ao binômio necessidade-adequação.

A necessidade está relacionada ao fato de a parte ter de submeter a questão à análise do Poder Judiciário para ver satisfeita a sua pretensão e a adequação refere-se à utilização de meio processual apto à solução da lide.   No mais, a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito, nos termos do artigo 5º, XXXVI, da Constituição Federal de 1988.   Art. 5º. (...) XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito.   A inafastabilidade do Poder Judiciário é um direito dos indivíduos e uma garantia do Estado à possibilidade de o Estado-Juiz ser provocado por um indivíduo, com o objetivo de ser conferida uma prestação jurisdicional para a proteção de um direito.   Destarte, em que pese a existência de acordo homologado em questão, o interessado não pode ser tolhido do exercício do direito constitucional de requerer uma prestação jurisdicional por entender ter sido direito seu lesado.   Portanto, rejeito a preliminar de mérito de inépcia da petição inicial arguida pelo requerido.   Superada a questão, passo à análise do mérito propriamente dito.   Compulsando os autos, verifico que não existe controvérsia acerca da regularidade da relação jurídica contratual entre as partes e da situação de adimplemento das mensalidades do plano de saúde fornecido pela requerida, comprovados pelos documentos de Id 142902550 - Pág. 6-7 e de Id 149971097 - Pág. 5-6.   O relatório médico (Id 142902555 - Pág. 3-4) indica que a requerente é acometida de transtornos específicos misto do desenvolvimento (CID 10: F83) e malformações congênitas dos septos cardíacos (CID 10: Q21), demonstra que a paciente necessita de acompanhamento multidisciplinar, de forma continuada e por tempo indeterminado, com profissionais de Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia e aponta que o sucesso do tratamento exige a sua realização onde o paciente possui vínculo com os profissionais, sob o risco de impactos negativos e prejuízo ao desenvolvimento.

Confira-se.   A paciente tem diagnóstico clínico-molecular de atraso global do desenvolvimento com cardiopatia congênita grave Tetralogia de Fallot tratada cirurgicamente por deleção de 140 KB em 2p16.3, sendo que a deleção inclui parte do gene FBXO11, ligado ao fenótipo IDDFBA (TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL COM FÁCIES DISMÓRFICA E ANORMALIDADES COMPORTAMENTAIS).   Tem indicação de acompanhamento multidisciplinar, de forma continuada e por tempo indeterminado, com Fisioterapia Motora 5x por semana, com profissional certificada em conceito neuroevolutivo Bovarth e Integração Sensorial de Ayres, pois necessita de trabalho que estimule a atenção, trabalho para atividades da vida diária, integração sensorial e estimulação visual; além de Fonoaudiologia, para trabalho da comunicação verbal e não verbal e deglutição com certificação em conceito neuroevolutivo Bobath.   Ressaltando que os profissionais terão que ser da clínica onde o paciente já possui um vínculo pois é imprescindível para o sucesso do tratamento, caso contrário pode trazer impactos negativos prejudicando o seu desenvolvimento.   O prognóstico clínico está diretamente relacionado ao início e manutenção das terapias por conta da neuroplasticidade neuronal.

Destaco ser imprescindível para o desenvolvimento da paciente seu atendimento por equipe multidisciplinar e integrada na mesma instituição, visando a evolução das terapias e ajustes da abordagem.   O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde (ANS) constitui a referência básica para os planos de saúde privados de assistência à saúde, nos termos do artigo 10, §12, da Lei nº 9.656/1998.   Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.   Com efeito, o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e as diretrizes normativas das entidades são meramente exemplificativos e não possuem função limitadora da oferta de tratamento ou de procedimento, mas apontam a cobertura dos procedimento mínimos necessários que devem ser observados pelos planos de saúde.   Destarte, regra geral, o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento alcançado para o respectivo tratamento.   O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento, no sentido de que não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento que o beneficiário-consumidor deve ou não se submeter, mas a indicação cabe exclusivamente ao médico do paciente e que a imprevisão do procedimento prescrito pelo médico no rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde (ANS) não significa a necessária exclusão de sua cobertura.

Confira-se.   CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MÉDICO.

RECUSA INDEVIDA.

DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

APLICAÇÃO.

SÚMULA Nº DO STJ.

FALTA DE INTERESSE RECURSAL.

ROL TAXATIVO ANS.

INOVAÇÃO RECURSAL.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (…) 2.

A Terceira Turma desta Corte firmou entendimento no sentido de que não cabe à operadora de plano de saúde eleger qual o procedimento a que deve ou não se submeter o beneficiário, indicação que cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente. (STJ - AgInt no AREsp n. 1.807.169/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021)   PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA MÍNIMA DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

DEVER DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ.

REVISÃO.

PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS E ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

INOBSERVÂNCIA.

SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (…) 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é indevida a recusa de custeio de tratamento indicado pelo médico sob o fundamento de que não consta no rol de cobertura mínima da ANS, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Precedentes.

Incidência da Súmula nº 83 do STJ. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp n. 1.705.715/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/4/2021, DJe de 28/4/2021.)   Nesse sentido, a orientação e a indicação terapêutica do tratamento multidisciplinar relativa à enfermidade ou à condição patológica do usuário é atribuição do médico ou do profissional habilitado, mas não da operadora de plano de saúde.   Na hipótese dos autos, a prescrição do médico assistente é expressa acerca da imprescindibilidade da realização do tratamento na clínica onde a requerente possui vínculos, com o objetivo de buscar a evolução das terapias e dos ajustes da abordagem, pois, caso contrário, poderia gerar impactos negativos prejudiciais ao desenvolvimento do paciente e ao sucesso do tratamento.   Registro o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará acerca da matéria.   DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANOS MORAIS.

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO.

I.

Caso em exame Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, que pleiteava a continuidade do tratamento multidisciplinar em clínica especializada que foi descredenciada da rede da operadora de saúde, mediante reembolso integral, além de indenização por danos morais.

II.

Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear, mediante reembolso integral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica especializada descredenciada, considerando a necessidade de continuidade do acompanhamento por profissionais já familiarizados com o paciente diagnosticado com TEA; e (ii) analisar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

Razões de decidir A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o atendimento multiprofissional e a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA, o que inclui qualquer método ou técnica recomendado pelo médico assistente, conforme estabelecido pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e os profissionais é elemento essencial para o tratamento eficaz de pessoas com TEA, que possuem dificuldade de adaptação a mudanças, sendo abusiva a interrupção deste tratamento pelo simples descredenciamento da clínica, quando a operadora não comprova dispor de profissionais com igual qualificação específica para atendimento de pacientes com TEA. É dever da operadora de saúde disponibilizar tratamento adequado prescrito pelo médico assistente, sendo-lhe defeso interferir na relação médico-paciente nem impor restrições à recomendação médica por razões administrativas ou econômicas, sendo devida a cobertura mediante reembolso integral quando o serviço não é disponibilizado adequadamente na rede credenciada, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

A negativa de cobertura para tratamento essencial, como o de TEA, caracteriza dano moral presumido, considerando os prejuízos ao desenvolvimento infantil e a angústia gerada pela ausência de custeio do tratamento prescrito, justificando a indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV.

Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, garantindo o custeio e reembolso das despesas realizadas pelo autor para continuidade do tratamento em clínica especializada, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo devido o custeio integral mediante reembolso quando inexistente na rede credenciada profissionais com qualificação específica para atendimento desses pacientes." "2.

A continuidade do vínculo terapêutico com profissionais já familiarizados com o paciente diagnosticado com TEA é elemento essencial para o tratamento eficaz, não podendo ser interrompido pelo simples descredenciamento da clínica." "3.

A negativa de cobertura para tratamento essencial de TEA configura dano moral presumido, dada a aflição gerada pela ausência do custeio do tratamento e os potenciais prejuízos ao desenvolvimento infantil." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; CDC, art. 51, IV e §1º, II; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2342168/RJ, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/08/2023; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022; STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/09/2015; TJCE, Apelação Cível nº 0201660-45.2022.8.06.0062, Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado, julgado em 11/02/2025.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade em conhecer do recurso para dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data constante no sistema.

JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador JUIZ CONVOCADO JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO PORT. 489/2025 Relator (Apelação Cível - 0054488-22.2017.8.06.0112, Rel.

Desembargador(a) JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO PORT. 489/2025, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  18/03/2025, data da publicação:  18/03/2025)   Ademais, o autor tem o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito, enquanto o réu detém o ônus de provar o fato impedimento, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos termos do artigo 373, I e II, do Código de Processo Civil.   Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.   Registre-se que, apesar de o consumidor possuir os direitos básicos atribuídos pelo Código de Defesa do Consumidor, notadamente, a facilitação da defesa dos seus direitos e a inversão do ônus da prova, no entanto, não está desobrigado de dar ao julgamento elementos mínimos e capazes de reforçar a sua pretensão.   No presente caso, muito embora, a requerente informe a necessidade de realização de tratamento com profissional de psicologia (2x por semana), todavia, não demonstrou minimamente os elementos suficientes para corroborar com os fatos narrados, porque ausente a indicação médica para o referido tratamento.   Desse modo, a cobertura do tratamento com equipe multidisciplinar deve ser efetivamente fornecida à menor segundo prescrição médica apresentada.     III) DISPOSITIVO   Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora e extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, caput, I, do Código de Processo Civil, para confirmar a tutela antecipada de urgência deferida sob o Id 152088529 e condenar a requerida na obrigação de fazer consubstanciada na adoção das providências necessárias ao tratamento multidisciplinar composto por: fisioterapia motora (5x por semana), com profissional certificado em conceito neuroevolutivo Bobath, Cuevas Medek e TheraSuit; terapia ocupacional (3x por semana), com profissional certificada em conceito neuroevolutivo Bobath e Integração Sensorial de Ayres; e fonoaudiologia (2x por semana), para trabalho da comunicação verbal e não verbal e deglutição com certificação em conceito neuroevolutivo Bobath e por profissionais que ostentem a qualificação nos métodos descritos, conforme indicação médica sob o Id 142902555, a ser realizada integralmente na Clínica Casulo (Id 142902560).   Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais serão rateadas igualmente entre as partes, devendo a parte ré restituir metade das custas processuais recolhidas pela autora.   Condeno a parte ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da requerente, que fixo equitativamente em R$ 1.000,00 (um mil reais); e condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da requerida, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.   Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.   Após certificado o trânsito em julgado, arquive-se.   Fortaleza/CE, data da assinatura digital.     FERNANDO TELES DE PAULA LIMA Juiz de Direito    

  PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível  Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]       DECISÃO   3020640-54.2025.8.06.0001 TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Consulta] REQUERENTE: G.

S.

O., JUCELINO OLIVEIRA SOARES, MARIA JORDANA COSTA SABINO REQUERIDO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO      

Vistos.   Observando a hipossuficiência do consumidor, segundo as ordinárias regras de experiência, inverto o ônus da prova em favor da parte autora, em conformidade com a regra insculpida no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.   Por conseguinte, intimem-se as partes para dizerem se têm interesse em produzir provas além daquelas já constante nos autos, especificando-as e justificando-as, no prazo de 10 (dez) dias, sob a possibilidade de julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil.   Expedientes necessários.   Fortaleza/CE, data da assinatura digital.     FERNANDO TELES DE PAULA LIMA Juiz de Direito

  PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível  Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]       DECISÃO   3020640-54.2025.8.06.0001 TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Consulta] REQUERENTE: G.

S.

O., JUCELINO OLIVEIRA SOARES, MARIA JORDANA COSTA SABINO REQUERIDO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO Vistos   Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência, na qual, em apertada síntese, a parte promovente aduz que a operadora de plano de saúde demandada não lhe disponibiliza tratamento, conforme prescrito pelo médico(a) assistente.  Requer tutela provisória, com o fito de ser garantida a prestação fundamental de saúde, pugnando pela concessão de tratamento multidisciplinar no que se refere às terapias: Fisioterapia - 05 (cinco) vezes por semana; Fonoaudiologia - 03 (três) vezes por semana; Terapia Ocupacional - 02 (duas) vezes por semana; Psicóloga - 02 (duas) vezes por semana; a serem realizadas integralmente na Clínica Casulo.

Relatei.

Decido.    Os requisitos para concessão, encontram-se presentes no artigo 300 do CPC/2015, in verbis:   Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.   Exige-se, por consequência, para admissibilidade do pleito de tutela antecipada provisória de urgência a cumulação de dois requisitos, nominadamente: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.   Probabilidade do direito é a assimilação estatístico-jurídica das chances de êxito do promovente ao fim da demanda, analisada com base nos argumentos expendidos e nas provas carreadas aos autos até então.   Por sua vez, o perigo da demora na oferta da prestação jurisdicional revela-se pela probabilidade de dano imediato ou risco ao resulta útil do processo.

Pontuo que o perigo de dano deve mostrar-se certo, atual ou iminente, e grave, sob pena de banalização indesejável do instituto com a inversão do ônus processual tomada em decisões fundadas em cognição sumária.   No atual momento processual, tenho que assiste razão ao promovente, todavia em parte.    Tendo em vista que o plano de saúde abrange a cobertura de certas patologias, eventos ou procedimentos, não poderá a operadora escolher nem restringir a forma de prestação do respectivo tratamento.

Em verdade, somente o profissional de medicina que acompanha a evolução do paciente está habilitado a dizer, em cada caso, acerca da necessidade, ou não, de cada tipo de tratamento.   Cediço que a Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) é aplicável conjuntamente com a Lei nº 9.656/98, lei especial que rege os planos de saúde, em conformidade com o entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça de nº 608, pelo qual "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".   Destarte, há a compreensão da possibilidade de reconhecimento de abusividade de cláusulas contratuais que se contraponham à finalidade contratual e à sua função social, qual seja, manutenção da saúde do paciente. Do exposto, com base no relatório medico acostado sob id nº 142902555, deverá o plano de saúde disponibilizar integralmente o tratamento prescrito pelo profissional assistente, no caso de tratamento multidisciplinar, a teor da jurisprudência do Sodalício Alencarino a seguir colacionada:    DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR IMPÚBERE, ACOMETIDO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DO AUTISMO ¿ TEA, ASSOCIADO A TDAH (CID11 ¿ 6A02 F90.0).

RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COMPLEMENTARES COMO FORMA DE TRATAMENTO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA COM ACOMPANHAMENTO COM AT NA ESCOLA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL.

RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS.

PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO PACIENTE E DO FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - A questão tratada no presente recurso gira em torno da possibilidade de a agravada/operadora se negar a fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente pelo método ABA, com todo o aparato necessário para o tratamento da doença a qual padece o usuário/agravante do plano de saúde (Transtorno de Espectro Autista - TEA).

II - O plano de saúde deve fornecer todo o tratamento necessário aos pacientes, incluindo os especializados e imprescindíveis para estes, não cabendo à operadora controlar o uso, mas, sim, em ambos os casos, arcar com os custos, a fim de garantir o menor sofrimento possível aos associados e a consequente sobrevivência digna dos mesmos.

III.

Em relação às terapias complementares e à equipe multidisciplinar, a agravada alega não estarem previstas no rol de procedimentos da ANS.

Isso, por si só, não elide a obrigatoriedade do plano de saúde de custeá-los, visto que o rol constitui a referência básica obrigatória dos procedimentos previstos nos contratos dos planos privados de assistência à saúde (§12, do art. 10, da Lei nº 14.454/2022).

Precedentes do STJ.

IV.

Classificam-se abusivas as cláusulas contratuais que limitam a esfera médica, a escolha do método e o tratamento mais adequado.

Assim, o profissional da saúde não pode ser impedido pelo plano de escolher a melhor alternativa em favor do enfermo, da mesma forma, aquele que está acometido da patologia não deve ser tolhido de receber o melhor tratamento.

V.

Em se tratando de contratos de planos de saúde, incidem os princípios e as normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, destacando-se a presunção de boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor, conforme entendimento consolidado pelo STJ através da edição da Súmula 608: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." VII.

Recurso conhecido e parcialmente provido, para tão somente excluir o Assistente Terapêutico no âmbito escolar.

ACÓRDÃO Visto, relatado e discutido o Agravo de Instrumento nº 0636738-61.2021.8.06.0000, em que litigam as partes acima nominadas, ACORDA a TURMA JULGADORA DA TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE de votos, em conhecer o recurso, para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, dia e hora da assinatura digital.

DESA.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DES.

PAULO DE TARSO PIORES NOGUEIRA RELATOR (Agravo de Instrumento - 0636738-61.2021.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  31/07/2024, data da publicação:  31/07/2024) (gn)   APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA (METODOLOGIA ABA).

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E 541/2022 DA ANS. - No feito em tela, demonstrou-se que o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), conforme o laudo médico de fl. 51. - Na sentença, como visto, o Magistrado de origem julgou o feito parcialmente procedente, condenando a operadora a fornecer, pela sua rede credenciada, ¿o acompanhamento com os seguintes profissionais: terapeuta ocupacional com especialidade em integração sensorial ¿ sendo 01 vez/sessão por semana, totalizando 04 sessões por mês; fonoaudiólogo com especialidade em linguagem infantil ¿ sendo 01 vez/sessão por semana, totalizando 04 sessões por mês; e psicólogo comportamental, com especialidade no método aba ¿ sendo 01 vez/sessão por semana, totalizando 04 sessões por mês, tudo por tempo indeterminado¿. - Desde a publicação da Resolução Normativa nº 469 da ANS, alterada parcialmente pela RN 541/2022, restou regulamentada "a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)", como no caso em tela, inexistindo discussão acerca do tema, sendo mister a cobertura pelas operadoras de plano de saúde. - Deste modo, impõe-se à parte ré o dever de fornecer as sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia necessárias ao tratamento do apelado, em total cumprimento à Resolução Normativa da ANS nº 469/2021 e nº 541/2022. - Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.

EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Desembargadora Relatora (Apelação Cível - 0236299-44.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  08/05/2024, data da publicação:  08/05/2024)   Perseverando na apreciação do pedido de urgência, no que concerne ao requerimento para que todos os tratamentos sejam realizados na Clinica Casulo, verifica-se razoável, considerando que a criança já realiza uma das terapias na referida clínica, bem como que em relatório médico repousado sob id nº 142902555 o médico assistente, Dr.

André Luiz Santos Pessoa, assevera categoricamente "...[Ressaltando que os profissionais terão que ser da clínica onde o paciente já possui um vínculo pois é imprescindível para o sucesso do tratamento, caso contrário pode trazer impactos negativos prejudicando o seu desenvolvimento]..."; "...[Destaco ser imprescindível para o desenvolvimento da paciente seu atendimento por equipe multidisciplinar e integrada na mesma instituição, visando a evolução das terapias e ajustes da abordagem]...".   Extrai-se do exposto a imprescindibilidade da realização do tratamento, de forma integral, na Clinica Casulo, como forma de preservar o vínculo terapêutico da criança com os profissionais aos quais já está adaptada, potencializando a eficácia do tratamento, a teor do entendimento adotado pelo TJCE a seguir transcrito:   DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANOS MORAIS.

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO.

I.

Caso em exame Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, que pleiteava a continuidade do tratamento multidisciplinar em clínica especializada que foi descredenciada da rede da operadora de saúde, mediante reembolso integral, além de indenização por danos morais.

II.

Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear, mediante reembolso integral, o tratamento multidisciplinar pelo método ABA em clínica especializada descredenciada, considerando a necessidade de continuidade do acompanhamento por profissionais já familiarizados com o paciente diagnosticado com TEA; e (ii) analisar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

Razões de decidir A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o atendimento multiprofissional e a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com TEA, o que inclui qualquer método ou técnica recomendado pelo médico assistente, conforme estabelecido pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e os profissionais é elemento essencial para o tratamento eficaz de pessoas com TEA, que possuem dificuldade de adaptação a mudanças, sendo abusiva a interrupção deste tratamento pelo simples descredenciamento da clínica, quando a operadora não comprova dispor de profissionais com igual qualificação específica para atendimento de pacientes com TEA. É dever da operadora de saúde disponibilizar tratamento adequado prescrito pelo médico assistente, sendo-lhe defeso interferir na relação médico-paciente nem impor restrições à recomendação médica por razões administrativas ou econômicas, sendo devida a cobertura mediante reembolso integral quando o serviço não é disponibilizado adequadamente na rede credenciada, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

A negativa de cobertura para tratamento essencial, como o de TEA, caracteriza dano moral presumido, considerando os prejuízos ao desenvolvimento infantil e a angústia gerada pela ausência de custeio do tratamento prescrito, justificando a indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV.

Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, garantindo o custeio e reembolso das despesas realizadas pelo autor para continuidade do tratamento em clínica especializada, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo devido o custeio integral mediante reembolso quando inexistente na rede credenciada profissionais com qualificação específica para atendimento desses pacientes." "2.

A continuidade do vínculo terapêutico com profissionais já familiarizados com o paciente diagnosticado com TEA é elemento essencial para o tratamento eficaz, não podendo ser interrompido pelo simples descredenciamento da clínica." "3.

A negativa de cobertura para tratamento essencial de TEA configura dano moral presumido, dada a aflição gerada pela ausência do custeio do tratamento e os potenciais prejuízos ao desenvolvimento infantil." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º; CDC, art. 51, IV e §1º, II; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2342168/RJ, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/08/2023; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022; STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/09/2015; TJCE, Apelação Cível nº 0201660-45.2022.8.06.0062, Rel.

Des.

André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara Direito Privado, julgado em 11/02/2025.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade em conhecer do recurso para dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data constante no sistema.

JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador JUIZ CONVOCADO JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO PORT. 489/2025 Relator (Apelação Cível - 0054488-22.2017.8.06.0112, Rel.

Desembargador(a) JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO PORT. 489/2025, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  18/03/2025, data da publicação:  18/03/2025)   Direito civil e do consumidor.

Agravo de instrumento.

Ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais.

Plano de saúde.

Paciente menor impúbere diagnosticada como portadora de retardo mental não especificado (CID.10-F79.1).

Recomendação médica de tratamento com terapias multidisciplinares como fonoaudiologia, psicopedagogia, fisioterapia e terapia comportamental com integração sensorial pelo método aba.

Prestação do tratamento pela rede credenciada. ônus da agravante de comprovar a existência e suficiência de profissionais credenciados para atender ao tratamento de que necessita a autora.

Recurso conhecido, todavia, desprovido. decisão de 1º grau mantida na íntegra.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os membros da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso, todavia, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente/Relator (Agravo de Instrumento - 0628402-63.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  12/03/2025, data da publicação:  12/03/2025)   Ante as razões expendidas, verificam-se demonstrados os requisitos necessários à concessão da tutela pretendida, em parte.    De outro giro, notório e evidente que, diante do quadro clínico apresentado, a parte promovente não pode aguardar ao bel prazer da demandada para realização do tratamento recomendado pelo profissional médico, que, o quanto antes providenciado, evitará as deletérias consequências práticas cotidianas da enfermidade, sob pena de malferimento de princípios protetivos mais basilares.    No que concerne ao pedido para que seja disponibilizada a Terapia "Psicóloga - 02 (duas) vezes por semana", será o pleito objeto de apreciação, quando anexada documentação médica que prescreva de forma expressa a necessidade do tratamento e a quantidade de sessões.    Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, a fim de determinar (obrigação de fazer) que a operadora de plano de saúde demandada, em até dez dias corridos contados do recebimento da intimação, adote todas as necessárias providências a fornecer o tratamento multidisciplinar composto por: Fisioterapia Motora, 5x por semana, com profissional certificada em conceito neuroevolutivo Bobath, Cuevas Medek e TheraSuit; Terapia Ocupacional, 3x por semana, com profissional certificada em conceito neuroevolutivo Bobath e Integração Sensorial de Ayres, além de Fonoaudióloga, 2x por semana, para trabalho da comunicação verbal e não verbal e deglutição com certificação em conceito neuroevolutivo Bobath; por profissionais que ostentem a qualificação nos métodos descritos, tudo conforme indicação médica sob ID nº 142902555, a ser realizada integralmente na Clínica Casulo (id nº 142902560), sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada ao teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), com fundamento no art. 301 c/c art. 536, § 1º, do Novo Código de Processo Civil.   Advirto que o descumprimento injustificado desta determinação, independentemente da astreint supra arbitrada, acarretará no antecipado bloqueio de numerário, via SISBAJUD, suficiente à satisfação do autor com as despesas a serem procedidas para a realização do tratamento noutro estabelecimento, mediante prévia apresentação de orçamento.   Noutro ponto, deixo de designar a audiência de conciliação, no presente momento processual e deixo para designar referido ato posteriormente, caso seja do interesse real dos litigantes.   Ressalto que a autocomposição poderá ocorrer a qualquer tempo, sendo oportunizada inclusive em eventual audiência de instrução, conforme o disposto nos art. 3º, §3º, e, art. 139, V, ambos do CPC.   Intime-se pessoalmente e imediatamente a promovida para integral cumprimento e cite-se para, querendo, no prazo de quinze (15) dias, contestar a presente ação, sob pena de reputar-se como verdadeiros os fatos articulados pela autora (arts. 335 e 344, CPC).   Expedientes Necessários.   Fortaleza/CE, data da assinatura digital.    FERNANDO TELES DE PAULA LIMA Juiz de Direito

    PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 38ª Vara Cível  Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0890, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]     DESPACHO   3020640-54.2025.8.06.0001 TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Consulta] REQUERENTE: G.

S.

O., JUCELINO OLIVEIRA SOARES, MARIA JORDANA COSTA SABINO REQUERIDO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO   Vistos em inspeção.  Analisando a petição inicial constata-se que inexiste nos autos documento denotando a negativa da concessionária de saúde quanto ao tratamento ou número de sessões prescritas pelo médico assistente.    Observa-se ainda que na exordial, na parte que se destina aos requerimentos, a parte autora dispõe: "[...] CONCEDER a tutela provisória de urgência requestada, inaudita altera parte e in initio litis, pelos fundamentos expostos, sendo determinado que a contraparte Ré ADOTE, IMEDIATAMENTE E EM SUA INTEIREZA, DE TODOS OS MEIOS À REALIZAÇÃO DAS TRATAMENTOS, DE QUE TANTO NECESSITA A PROMOVENTE, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas [...]; revelando-se um pedido impreciso e genérico.  Verifica-se ainda que inexiste nos autos comprovante de adimplemento do plano de saúde.    Do exposto, intime-se a parte promovente para, no prazo de quinze dias: 1 - acostar documento apto a comprovar a resistência da ré quanto a algum dos procedimentos médicos prescritos; 2 - pormenorizar seu requerimento quanto à tutela de urgência, especificando o tratamento e/ou número de sessões pretendidos, ciente que os pedidos precisam ser certos e determinados, a teor dos arts. 322 e 324, ambos do CPC, sob pena de indeferimento da inicial. 3 - juntar comprovante de adimplemento perante à promovida.   Expedientes Necessários.   Fortaleza/CE, data da assinatura digital.  FERNANDO TELES DE PAULA LIMA  Juiz de Direito