TJCE - 0204539-35.2023.8.06.0112

    APELAÇÃO CÍVEL  nº  0204539-35.2023.8.06.0112 APELANTE: Hap Vida Assistencia Medica Ltda e outros APELADO: SIMONE BARBOSA FERREIRA DA SILVA e outros Interposição de Recurso(s) aos Tribunais Superiores (STJ/STF) Relator: Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará TERMO DE INTIMAÇÃO       Tendo em vista a interposição de Recurso(s) endereçado(s) ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e/ou Supremo Tribunal Federal (STF), a Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), em cumprimento ao disposto na legislação processual vigente e Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Fortaleza, 29 de agosto de 2025       Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores  Assinado por Certificação Digital                                 ________________________________   Código de Processo Civil.

Art. 1.028, §2º; Art. 1.030; Art. 1042, §3º.   Regimento Interno do TJCE.

Art. 267, §1º; Art. 299.                             

    ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO PROCESSO:0204539-35.2023.8.06.0112 -APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE/APELADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA APELANTE/APELADO: SIMONE BARBOSA FERREIRA DA SILVA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSOS CONHECIDOS.

APELO DA EMPRESA RÉ DESPROVIDO.

APELAÇÃO AUTORAL PROVIDA.

I.

Caso em exame: 1.

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por SIMONE BARBOSA FERREIRA DA SILVA e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, para condenar a empresa de assistência médica a fornecer o procedimento tireoidectomia total, conforme prescrição médica, indeferindo o pleito do dano moral.

II.

Questão em discussão: 2.

O cerne da questão consiste em analisar sobre a existência de dano moral em razão da omissão da operadora de saúde em fornecer o tratamento à paciente, conforme prescrição médica.

III.

Razões de decidir: 3.

De acordo com o artigo 12, inciso I, alínea 'b', da Lei dos planos de saúde, é obrigatória a cobertura de serviços de apoio ao diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. 4.

Restou provado nos autos que a autora possui diagnóstico de carcinoma papilífero e que recebeu indicação de tratamento oncológico (tireoidectomia total), com solicitação em 29.06.2023, não tendo a operadora do plano de saúde procedido com o agendamento do tratamento. 5.

Em sua defesa, a empresa de assistência médica apresentou documento (telegrama) enviado à usuária para informar sobre o agendamento no dia 18/09/2023, entretanto referido documento foi produzido depois da decisão liminar do Juízo processante, ou seja, quase três meses após a solicitação do tratamento. 6.

In casu, imperioso reconhecer a má prestação do serviço prestado pelo plano de saúde, caracterizando o ato ilícito perpetrado. 7.

Sobre o dano, sabe-se que para caracterização do dever de indenizar faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, o dano ou prejuízo, o nexo causal e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa. 8.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a recusa injustificada enseja indenização por danos morais in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo concreto. 9.

O mesmo entendimento deve ser adotado quando há demora excessiva na autorização de tratamento médico, ainda que tácita, haja vista ser inequívoco o abalo psíquico sofrido pela autora, pois a demora do plano de saúde em fornecer o tratamento médico indicado causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada. 10.

No tocante ao montante indenizatório dos danos morais, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar o desgaste subjetivo sofrido pelas vítimas em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação.

De fato, a indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida, que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta. 11.

Partindo de tais premissas, infere-se que a indenização pelos danos morais suportados deve ser arbitrada no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), por ser considerada quantia razoável e proporcional para compensar o dano, além de atender o caráter pedagógico da medida a efeito de permitir reflexão do réu sobre a necessidade de atentar para critérios de organização e métodos no sentido de evitar condutas lesivas aos interesses dos consumidores, e por estar de acordo com a jurisprudência desta Corte.

IV.

Dispositivo: 11.

Recursos conhecidos.

Apelo da empresa ré desprovido e Apelação da autora provida.

V.

Dispositivos relevantes citados: Artigos 2º, 3º e 6º, VIII, todos do CDC; Artigo 12, incisos I, alínea 'b' da Lei nº 9.656/98; artigo 5º, X da Constituição Federal; artigo 159 do Código Civil.

VI.

Jurisprudência relevante citada: - STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023; - TJCE, Apelação Cível - 0238863-64.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/05/2025, data da publicação: 13/05/2025; - TJCE, Apelação Cível - 0204760-18.2023.8.06.0112, Rel.

Desembargador(a) LUIZ EVALDO GONÇALVES LEITE, 2ª Câmara Direito Público, data do julgamento:  07/05/2025, data da publicação:  08/05/2025.   ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer dos recursos, processo nº 0204539-35.2023.8.06.0112, mas no mérito, negar provimento ao apelo da operadora de saúde e dar provimento à apelação da autora, tudo nos termos do voto do Relator.

Fortaleza,  data da assinatura digital DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador/Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por SIMONE BARBOSA FERREIRA DA SILVA e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de sentença proferida nos autos da ação ordinária (id. 23093535), pelo MM.

Dr.

Matheus Pereira Junior, Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, para condenar a empresa de assistência médica a fornecer o procedimento tireoidectomia total, conforme prescrição médica, indeferindo o pleito do dano moral.

No apelo (id. 23093706), a empresa recorrente sustenta que não houve a negativa de cobertura do tratamento, aduzindo que enviou telegrama para a usuária com a autorização.

Alega a inexistência de ato ilícito.

Por fim, roga pela reforma da sentença nesse ponto.

Nas razões recursais (id. 23093952), a apelante defende a existência de dano moral no caso em comento, considerando a má prestação do serviço.

No final, postula pela condenação da empresa ré ao pagamento dos danos imateriais.

Contrarrazões apresentadas (id. 23093957 e id. 23093514).

Por versar a matéria sobre questão exclusivamente patrimonial e serem as partes maiores e capazes, deixo de submeter o feito à Procuradoria Geral de Justiça. É o relatório.    VOTO Em face de um juízo antecedente de admissibilidade, conheço das Apelações por estarem presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos.

O cerne da questão consiste em analisar sobre a existência de dano moral em razão da omissão da operadora de saúde em fornecer o tratamento à paciente, conforme prescrição médica.

As regras de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde são verdadeiros princípios constitucionais que irradiam para todo o ordenamento jurídico, orientando a elaboração e a interpretação especialmente da Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656/98).

Cumpre ressaltar que, no presente caso, pode-se considerar que a relação entre as partes litigantes é consumerista, uma vez que o autor e a requerida enquadram-se perfeitamente nos conceitos de consumidor e prestador de serviços previstos, respectivamente, nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse contexto, em atenção ao preceito de facilitação do acesso à justiça ao consumidor, surge a inversão do ônus da prova, cabendo ao fornecedor provar a existência de excludentes de responsabilidade ou a inexistência do fato gerador do dano, para afastar a obrigação de ressarcir, conforme artigos 6º, inciso VIII da legislação consumerista.

Vejamos: Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (…); VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências; (…). É certo que o entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido de que o plano de saúde pode restringir a cobertura contratual a determinadas doenças, mas, uma vez assumido o compromisso de prestação de assistência às moléstias eleitas, não se afigura lícito impor limitações referentes aos procedimentos necessários para tratamento ou cura da saúde dos pacientes, uma vez que é atribuição do médico especialista, com o consentimento do enfermo, a escolha da melhor forma de tratar a patologia.

Sobre o tema, reza o artigo 12 da Lei nº 9.656/98 que: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (…).

Pela leitura do dispositivo, de acordo com o inciso I, alínea 'b', da referida lei, é obrigatória a cobertura de serviços de apoio ao diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Restou provado nos autos que a autora possui diagnóstico de carcinoma papilífero e que recebeu indicação de tratamento oncológico (tireoidectomia total), com solicitação em 29.06.2023, não tendo a operadora do plano de saúde procedido com o agendamento do tratamento.

Em sua defesa, a empresa de assistência médica apresentou documento (telegrama) enviado à usuária para informar sobre o agendamento no dia 18/09/2023, entretanto referido documento foi produzido depois da decisão liminar do Juízo processante, ou seja, quase três meses após a solicitação do tratamento.

In casu, imperioso reconhecer a má prestação do serviço prestado pelo plano de saúde, caracterizando o ato ilícito perpetrado.

Sobre o dano, tem-se que a indenização é garantia Constitucional prevista no artigo 5º da Constituição Federal, em seu inciso X, ex vi: Art. 5º.

Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...); X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; (...).

A legislação infraconstitucional também assegura a reparação do dano moral, ex vi legis: Art. 159.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência, ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano.

Sabe-se que para caracterização do dever de indenizar faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, o dano ou prejuízo, o nexo causal e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a recusa injustificada enseja indenização por danos morais in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo concreto.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSPLANTE DE FÍGADO.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DESCABIMENTO.

DANOS MORAIS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA 83/STJ.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1 .

Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura .' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário .

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014) . 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023).

O mesmo entendimento deve ser adotado quando há demora excessiva na autorização de tratamento médico, ainda que tácita, haja vista ser inequívoco o abalo psíquico sofrido pela autora, pois a demora do plano de saúde em fornecer o tratamento médico indicado causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada.

Trago à baila julgados deste Eg.

Tribunal de Justiça em casos semelhantes: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA TÁCITA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO.

IDOSA COM COMORBIDADES GRAVES.

OMISSÃO EVIDENCIADA.

RECURSO DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Aldenora Godeiro Costa, que objetivava compelir a operadora de plano de saúde a autorizar a realização do procedimento cirúrgico de Implante de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), bem como o pagamento de indenização por danos morais.

A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando a autorização do procedimento e fixando indenização solidária por danos morais em R$ 7.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve negativa tácita de cobertura por parte da operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se há interesse processual legítimo da autora diante da suposta ausência de pretensão resistida; (iii) determinar se a demora na autorização caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A negativa de autorização do procedimento, ainda que não expressa, configura negativa tácita quando ultrapassado o prazo regulamentar estabelecido pela ANS (21 dias úteis), especialmente em se tratando de procedimento urgente prescrito por profissional habilitado.

O atraso injustificado na autorização de procedimento cirúrgico essencial, sobretudo em paciente idosa com quadro clínico grave, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, caracterizando falha na prestação do serviço.

A existência de pretensão resistida fica evidenciada pela omissão da operadora em prazo legal, o que legitima o ajuizamento da ação, afastando a alegação de ausência de interesse de agir, conforme o art. 17 do CPC.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a recusa injustificada ou a demora excessiva na autorização de tratamento médico, ainda que tácita, enseja indenização por danos morais in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo concreto.

A operadora de plano de saúde não pode substituir a prescrição médica por critérios administrativos, tampouco restringir o acesso a tratamentos indicados por profissional assistente, sob pena de abusividade e usurpação da atividade médica.

A sentença deve ser mantida por estar em consonância com o entendimento jurisprudencial dominante, sendo devida a majoração dos honorários advocatícios, em razão do trabalho adicional em sede recursal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. (Apelação Cível - 0238863-64.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/05/2025, data da publicação: 13/05/2025).

CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

ISSEC.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

RECUSA E DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS.

USUÁRIA IDOSA E EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta pelo Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará ¿ ISSEC em face de sentença que, em ação ordinária de indenização por danos morais e materiais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o recorrente ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e R$ 860,00 por danos materiais, em razão da recusa e da demora injustificada na autorização de exames médicos solicitados.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) a aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 ao ISSEC, entidade pública de autogestão em saúde; (ii) a existência de ato ilícito caracterizado pela negativa e demora na autorização de exames médicos solicitados; (iii) a caracterização de danos morais e materiais indenizáveis decorrentes da conduta da autarquia.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 9.656/1998 aplica-se às entidades de autogestão, conforme o art. 1º, § 2º, e entendimento consolidado no STJ, ainda que não se aplique o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). 4.

O ISSEC tem, por força da Lei Estadual nº 16.530/2018, o dever legal de prestar assistência médica e complementar aos seus usuários, mediante rede credenciada. 5.

A negativa e a demora injustificada na autorização de exames solicitados para paciente idosa e em estado de saúde delicado, configuram ato ilícito, ante a violação do dever de assistência e a omissão administrativa injustificada. 6.

Restou demonstrado o dano material, com base nas notas fiscais juntadas, no valor de R$ 860,00, referente aos custos assumidos pela autora para realização dos exames. 7.

A recusa e a postergação na autorização dos procedimentos causaram angústia e sofrimento à usuária idosa em situação crítica de saúde, caracterizando o dano moral, em consonância com precedentes do TJCE.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido. (Apelação Cível - 0204760-18.2023.8.06.0112, Rel.

Desembargador(a) LUIZ EVALDO GONÇALVES LEITE, 2ª Câmara Direito Público, data do julgamento:  07/05/2025, data da publicação:  08/05/2025).

No tocante ao montante indenizatório dos danos morais, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir, ou quantificar o desgaste subjetivo sofrido pelas vítimas em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação.

De fato, a indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida, que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta.

Ao lado da compensação, cabe ponderar sobre o caráter punitivo da reparação de danos morais.

A punição deve ser entendida, obviamente, não no sentido penal, mas no sentido funcional, à guisa de exemplo para a continuidade da atividade empreendida pelo réu, prevenindo que a prática lesiva se repita com relação a outros clientes.

Partindo de tais premissas, infere-se que a indenização pelos danos morais suportados deve ser arbitrada no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), por ser considerada quantia razoável e proporcional para compensar o dano, além de atender o caráter pedagógico da medida a efeito de permitir reflexão do réu sobre a necessidade de atentar para critérios de organização e métodos no sentido de evitar condutas lesivas aos interesses dos consumidores, e por estar de acordo com a jurisprudência desta Corte.

Ante o exposto, julgo pelo conhecimento dos Recursos para negar provimento ao Apelo da operadora de assistência médica e dar provimento à apelação da parte autora, no sentido de condenar a empresa ré ao pagamento de indenização, fixando-a em R$ 7.000,00 (sete mil reais), incidindo correção monetária e juros de mora a partir da citação inicial, mantendo a sentença em todos os seus demais termos. É como voto.  Fortaleza,  data da assinatura digital DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator ____________ 10        

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 15/07/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0204539-35.2023.8.06.0112 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado

DESPACHO Nº 0204539-35.2023.8.06.0112 - Apelação Cível - Juazeiro do Norte - Apelante: Hap Vida Assistência Medica Ltda - Apte/Apdo: Simone Barbosa Ferreira da Silva - Custos legis: Ministério Público Estadual - Intime-se a empresa de assistência médica para contrarrazões do recurso adesivo.

Expediente necessário.

Fortaleza, 13 de maio de 2025 DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator - Advs: Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Lívia Maria Siebra Felício Callou (OAB: 28897/CE)