TJCE - 0289119-11.2021.8.06.0001

  ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO   PROCESSO: 0289119-11.2021.8.06.0001 APELANTE: CAIO ANDERSON RAMIRES CEPP APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL COM PEDIDO LIMINAR PARA ABSTENÇÃO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

RECURSO DA PARTE RÉ.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO.

NÃO COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO.

INCIDÊNCIA DO SÚMULA 609/STJ.

RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA.

CONTRATO DE ADESÃO.

PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO ABUSIVA AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E TRIBUNAIS PÁTRIOS.

RESCISÃO CONTRATUAL INDEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA DE PRIMEIRA INSTÂNCIA REFORMADA. 1.

A matéria devolvida a esta instância se cinge à legalidade da negativa de cobertura e à possibilidade de rescisão contratual diante da constatação de doença preexistente não declarada, examinando-se, ainda, se houve má-fé do segurado. 2.

Consta dos autos que, em 18/02/2021, o réu, aqui apelante, aderiu ao plano de saúde administrado pela autora/apelada - ID 23026078, preenchendo Declaração de Saúde na qual afirmou não ser portador de quaisquer doenças ou lesões preexistentes, declarando, inclusive, peso de 85 kg - ID 23026080.

Apenas nove meses depois, em 25/11/2021, requereu autorização para realização de cirurgia bariátrica, procedimento de alta complexidade - ID 23026081. 3.

No mais, observa-se dos autos que a operadora negou o custeio - ID 23026082, alegando que o requerido/apelante, ao tempo da contratação do plano de saúde, já era uma pessoa obesa, contando com alto Índice de Massa Corpórea (47,8 kg/m²), cuja evolução perdurava por 15 anos, tratando-se, portanto, de doença preexistente (obesidade mórbida) omitida no ato da contratação. 4.

Configura-se relação de consumo a contratação de plano de saúde por pessoa física para uso próprio, incidindo, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º, 3º, 47 e 51), sendo certo que, por se tratar de contrato de adesão, suas cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 5.

Nos termos da Súmula 609 do STJ, "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

A operadora, ao dispensar a realização de avaliação clínica no ato da adesão, assume o risco do negócio, não podendo posteriormente rescindir o contrato nem negar procedimento médico essencial sob fundamento de omissão dolosa. 6.

In casu, a ausência de comprovação de conduta dolosa por parte do segurado e a inexistência de avaliação clínica no momento da adesão ao plano afastam a alegação de omissão intencional de doença preexistente, não sendo legítima a negativa de cobertura nem a rescisão unilateral do contrato. 7.

A jurisprudência pacífica do STJ e desta Corte estabelece que a negativa de cobertura para procedimento indicado pelo médico assistente, especialmente quando voltado ao tratamento de enfermidade grave como obesidade mórbida, ofende os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato, além de frustrar a legítima expectativa do consumidor quanto à utilidade do serviço contratado. 8.

Na hipótese, restou comprovada a necessidade do procedimento cirúrgico, a ausência de exames prévios e a inexistência de elementos concretos que demonstrem má-fé do beneficiário, sendo, portanto, ilegítima a rescisão contratual e indevida a negativa de cobertura. 9.

Precedentes do TJCE e Tribunais Pátrios: ApCiv 0244275-39.2022.8.06.0001, Rel.

Des.

Marcos William Leite de Oliveira, j. 12.03.2025; ApCiv 0285710-90.2022.8.06.0001, Rel.

Des.

Cleide Alves de Aguiar, j. 14.05.2025; ApCiv 0213993-52.2021.8.06.0001, Rel.

Des.

Emanuel Leite Albuquerque, j. 05/03/2025; Agravo Interno 0626192-39.2024.8.06.0000, Rel.

Des.

Carlos Alberto Mendes Forte, j. 21/08/2024; ApCiv 0127260-86.2024.8.17.2001, Rel.

Valeria Bezerra Pereira Wanderley, j. 25/03/2025; e TJ-DF, ApCiv 0704417-93.2022.8.07.0007 1820645, Relator.: Des.JOÃO EGMONT, j. 21/02/2024. 10.

Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada para julgar improcedente os pedidos formulados nos autos da Ação de Nulidade Contratual com Pedido de Abstenção de Custeio de Procedimento.   ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, unanimemente, em conhecer dos recursos, para DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora.   RELATÓRIO   Trata-se de Apelação Cível, interposta por CAIO ANDERSON RAMIRES CEPP, em face da sentença proferida pelo Juízo da 33ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que nos autos da Ação de Nulidade Contratual com Pedido Liminar para Abstenção de Custeio de Procedimento, ajuizada por AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, julgou procedente a pretensão autoral, autorizando a parte autora de rescindir o contrato com o promovido, desobrigando-a de arcar com os valores da cirurgia bariátrica.   Nas razões do apelo, requereu, em síntese, a reforma integral da sentença recorrida, julgando improcedentes os pedidos iniciais, posto que não teria sido observado o procedimento devido para verificação da imputada fraude e não cumprido pela promovente os encargos que lhe incumbiam com exames prévios à contratação, declarando a validade do contrato firmado e ilícita a negativa de cobertura ao procedimento necessário ao reestabelecimento da saúde do promovido.

Subsidiariamente, requer que se conceda ao apelante o cumprimento de prazo de Cobertura Parcial Temporária negado.   Sem contrarrazões.   É o relatório.   VOTO   O recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.   A matéria devolvida a esta instância se cinge à legalidade da negativa de cobertura e à possibilidade de rescisão contratual diante da constatação de doença preexistente não declarada, examinando-se, ainda, se houve má-fé do segurado.   Consta dos autos que, em 18/02/2021, o réu, aqui apelante, aderiu ao plano de saúde administrado pela autora - ID 23026078, preenchendo Declaração de Saúde na qual afirmou não ser portador de quaisquer doenças ou lesões preexistentes, declarando, inclusive, peso de 85 kg - ID 23026080.

Apenas nove meses depois, em 25/11/2021, requereu autorização para realização de cirurgia bariátrica, procedimento de alta complexidade - ID 23026081.   Observa-se dos autos que a operadora negou o custeio - ID 23026082, alegando que o requerido/apelante, ao tempo da contratação do plano de saúde, já era uma pessoa obesa, contando com alto Índice de Massa Corpórea (47,8 kg/m²), cuja evolução perdurava por 15 anos, tratando-se, portanto, de doença preexistente (obesidade mórbida) omitida no ato da contratação.   Em sua defesa, o réu/apelante sustentou a ilegalidade da negativa e da rescisão contratual, invocando o Código de Defesa do Consumidor e alegando que a operadora não observou o procedimento administrativo previsto pela ANS para apuração de doença preexistente, o que impediria a recusa de cobertura.

Negou ter agido de má-fé e apontou que o TCB apresentado não possuía assinatura ou comprovação de recebimento.   Inicialmente, cumpre ressaltar que a hipótese dos autos encerra evidentemente relação de consumo, vez que presentes os três requisitos a tanto: consumidor - que é a parte demandante, na medida em que utiliza o serviço como destinatária final; fornecedor - que é a empresa demandada, na medida em que fornece ao mercado de consumo, mediante remuneração, e, por último, o serviço prestado.   De tal forma, tais contratos devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros.   A hipótese envolve, na verdade, modalidade de contrato de adesão, cujas disposições são pré-estabelecidas de forma unilateral pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que seja dada ao consumidor a oportunidade de discutir ou modificar o seu conteúdo.

Há, desta forma, que se analisar o contrato firmado entre as partes, sobretudo, a validade das cláusulas estabelecidas, as quais devem estar em total observância com os princípios e regras constantes do código protetivo, sob pena de serem consideradas nulas de pleno direito.   No caso dos autos, a necessidade da realização do procedimento foi expressamente atestada pelo médico que acompanhava o quadro clínico do autor, ficando constatado nos autos que o demandante teve cobertura médica referente ao plano de saúde demandado negada sob o argumento da doença referida ser preexistente à sua contratação.   Ocorre que tal negativa é ilegal, haja vista que ficou comprovado nos autos que não houve exigência de exames médicos prévios à contratação do plano, bem como não se comprovou a má-fé do beneficiário.   Nesse caso, incide a Súmula nº 609 do STJ, segundo a qual "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".   Neste mesmo sentido, é a jurisprudência desta Eg.

Corte de Justiça, inclusive da Segunda Câmara de Direito Privado:   DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO OU PROVA DE MÁ-FÉ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DESPROVIMENTO.

I.

CASO EM EXAME II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO III.

RAZÕES DE DECIDIR IV.

DISPOSITIVO E TESE.

Tese de julgamento: ¿1.

A cláusula de carência não pode ser oposta para negar cobertura a tratamento de urgência após o prazo de 24 horas previsto na Lei nº 9.656/1998. 2. É ilícita a negativa de cobertura por doença preexistente não comprovada por exames prévios ou por má-fé do beneficiário. 3.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial impõe dever de indenizar por danos morais.¿ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, ¿c¿; CDC, arts. 47 e 51, IV e XV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJCE, Apelação Cível nº 0244275-39.2022.8.06.0001, Rel.

Des.

Marcos William Leite de Oliveira, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 12.03.2025, pub. 13.03.2025. (Apelação Cível - 0202450-81.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  18/06/2025, data da publicação:  18/06/2025)   APELAÇÃO CÍVEL.

SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO AUTORAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GASTROPLASTIA PARA TRATAR A OBESIDADE MÓRBIDA GRAU II.

TESE DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE E DE CPT.

OPERADORA QUE NÃO FEZ EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO.

SITUAÇÃO QUE VEDA O DIREITO DE INVOCAR EVENTUAL FALSIDADE OU MÁ-FÉ NA DECLARAÇÃO PRESTADA PELO APELANTE.

SUMULA 609 DO STJ.

PRECEDENTE DESTE TJCE.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL AFASTADA À LUZ DA NORMATIZAÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA E TAMBÉM DA FEDERAÇÃO INTERNACIONAL PARA A CIRURGIA DA OBESIDADE -INTERNATIONAL FEDERATION TO THE SURGERY OF OBESITY.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA E SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DESCRITA EM LAUDO MÉDICO.

RISCO DE SURGIMENTO DE OUTRAS DOENÇAS ASSOCIADAS.

PRECEDENTES DESTE E.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de cirurgia bariátrica à autora, diagnosticada com obesidade grau II e comorbidades associadas.

A operadora alegou existência de doença preexistente e período de carência contratual, em razão de adesão ao plano em abril de 2022 e solicitação do procedimento em novembro de 2022. 2.

A sentença reconheceu a urgência do procedimento, a ausência de má-fé da autora e a não realização de exame prévio pela operadora, determinando a cobertura integral da cirurgia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica com base em cláusula de cobertura parcial temporária, diante da urgência do quadro clínico; (ii) saber se a ausência de exame prévio pela operadora impede a caracterização da doença como preexistente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

A jurisprudência do STJ (Súmula nº 609) e o CDC vedam cláusulas abusivas que inviabilizem tratamento essencial, especialmente em situações de urgência e emergência. 5.

Laudos médicos indicam obesidade mórbida (IMC 38,5 kg/m²) e comorbidades severas, justificando a intervenção cirúrgica com urgência. 6.

A operadora não comprovou a realização de exames prévios na adesão ao plano, tampouco má-fé da autora, afastando a alegação de doença preexistente. 7.

O direito à saúde, à vida e à dignidade humana prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas que não atendem aos critérios legais. 8.

Precedentes do TJCE e do STJ reforçam o entendimento de que a negativa de cobertura nas condições apresentadas é indevida e enseja responsabilidade da operadora.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: ¿1.

A cláusula de carência para urgência e emergência não pode ser invocada para negar cobertura após 24 horas da contratação do plano, conforme Súmula nº 597 do STJ e art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 2.

A operadora de saúde tem o ônus de comprovar a preexistência da doença por meio de exames médicos prévios à adesão do segurado. 3.

A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial ao paciente viola os direitos à saúde, à vida e à dignidade humana.¿ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, ¿c¿ e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV e XV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 609; STJ, Súmula nº 597; STJ, AgRg no AREsp 694.631/RJ, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 26.02.2016; TJCE, ApCiv 0244275-39.2022.8.06.0001, Rel.

Des.

Marcos William L. de Oliveira, j. 12.03.2025; TJCE, AI 0625756-80.2024.8.06.0000, Rel.

Des.

Francisco M.

F.

Liberato, j. 28.08.2024.(Apelação Cível - 0285710-90.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CLEIDE ALVES DE AGUIAR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  14/05/2025, data da publicação:  14/05/2025)   DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

RECUSA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL.

AUSÊNCIA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.Trata-se de apelações interpostas por beneficiário de plano de saúde e pela operadora contra sentença que determinou a cobertura de procedimento médico.

O autor, diagnosticado com obesidade mórbida grau III, requereu cirurgia bariátrica, mas teve a solicitação negada sob alegação de cumprimento de carência contratual devido à suposta doença preexistente.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

As questões em discussão são: (i) se há ilegalidade na recusa da operadora de custear a cirurgia bariátrica do autor sob fundamento de doença preexistente sem realização de exame prévio; e (ii) se há direito à indenização por danos morais pela negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A jurisprudência do STJ estabelece que a negativa de cobertura por doença preexistente é ilícita se a operadora não realizou exames médicos prévios à contratação (Súmula 609/STJ). 4.

No caso concreto, a operadora não comprovou a realização de avaliação técnica no momento da adesão ao plano, não podendo invocar a cláusula de carência para negar o tratamento prescrito. 5.

A obesidade mórbida do autor, associada a comorbidades, atende aos critérios técnicos do Conselho Federal de Medicina e da Agência Nacional de Saúde para indicação de cirurgia bariátrica. 6.

No entanto, não há comprovação de dano moral, pois a negativa da operadora, embora indevida, não gerou sofrimento psíquico grave ao autor, conforme os laudos médicos dos autos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: ¿1.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura sob alegação de doença preexistente se não realizou exames médicos prévios à contratação. 2.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito em conformidade com normas médicas configura abuso contratual (Apelação Cível - 0213993-52.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  05/03/2025, data da publicação:  05/03/2025)   PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO EMERGENCIAL DE GASTROPLASTIA REDUTORA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA E CIRURGIA DE REFLUXO POR VIDEO.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO ANALISAR OS DOCUMENTOS DA PROPOSTA DO PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 609 DO STJ.

NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA CONSTATADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿ Dessa forma, estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (artigo 51, do CDC). 2 Acerca da controvérsia, nos termos da Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010, as operadoras, em regra, autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica. 3.

Porquanto, o contrato de plano de saúde tem como finalidade a prestação de serviços para a assistência à saúde em caso de eventos futuros e inesperados, se obrigando a prover os meios necessários (profissionais qualificados, procedimentos, equipamentos, entre outros), a fim de manter ou restabelecer a saúde física e/ou psicológica do segurado/contratante. 4.

Ao aderir a um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de doença, a seguradora contratada arcará com as despesas necessárias à recuperação de sua saúde, porém, não são raros os casos em que as operadoras de saúde negam o tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, seja sob a alegativa de que o serviço ou produto não fora contratado ou porque os mesmos não se inserem no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde ¿ ANS. 5.

Ressalte-se que o contrato foi firmado entre as partes em 30/09/2023, tendo a operadora de plano de saúde, ora agravante, indicado que a parte agravada estaria cumprindo período em regime de cobertura parcial temporária (por 24 meses). 6.

Verifica-se, ainda, que a declaração doença preexistente nada consta sobre a enfermidade narrada na demanda, não restando comprovada motivação suficiente para inclusão da agravada em referido regime de cobertura parcial.

Destaque-se também, o teor da Súmula nº 609/STJ, aplicável ao caso, eis que não tendo a operadora de plano de saúde realizado o exame médico ou perícia prévia à contratação, não pode opor suposta irregularidade na declaração de doença preexistente como óbice ao tratamento pretendido pela paciente. 7.

Além disso, comprova-se através dos laudos médicos às fl.41; fls.30/44, e-SAJPG, a necessidade de realização do procedimento médico de emergência, eis que o agravamento do quadro de saúde da paciente poderia levá-la, ao fim e ao cabo, ao óbito. 8.

Com efeito, não resta dúvida de que a negativa de cobertura do plano de saúde foi abusiva.

Neste sentido, segue o Enunciado n° 25 da 1 Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ): Enunciado 25: É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos de alta complexidade relacionados à doença e lesão preexistente, quando o usuário não tinha conhecimento ou não foi submetido a prévio exame médico ou perícia, salvo comprovada má-fé. 9.

Em casos análogos, a jurisprudência dominante se pronunciou no sentido de que as limitações à cobertura, mesmo nas hipóteses previstas em Lei, não estão isentas da observância às normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor, destacando-se a interpretação das cláusulas a favor do consumidor, o respeito à boa-fé objetiva, o dever de informação e a transparência, máxime quando se trata de disposições restritivas de direitos, em pactos por adesão. 10.

Ademais, nos termos da excepcionalidade prevista no art. 35-C, da lei dos planos de saúde (Lei nº 9.656/2008), que visa a atender à própria natureza do contrato em tela, que, no caso, é a saúde, prevê que a negativa de autorização para a realização da cirurgia proposta é postura que viola legítima expectativa do segurado, porquanto este arque com o pagamento mensal das parcelas que lhe cabe, mas, quando necessita de tratamento dispendioso é informado da negativa. 11.

Nessa perspectiva, restou sedimentado o entendimento que somente ao médico que acompanha o paciente cabe à definição do tratamento, de modo que a operadora de saúde não pode substituir ou limitar as alternativas possíveis de cura.

Dessa forma, mesmo existindo cláusulas contratuais limitativas de certos tratamentos ou doenças, considerando que o contrato é de adesão e em respeito a boa fé objetiva e o dever de informação de modo claro e compreensível ao contratante, as mesmas são interpretadas favoráveis ao consumidor. 12.

Na hipótese em apreço, havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia bariátrica, decorrente do quadro de obesidade mórbida do segurado, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada, sob a alegação de estar acobertada a operadora por previsão contratual excludente, quando tal procedimento está previsto no próprio rol da Agência Nacional de Saúde ¿ ANS, Resoluções Normativas nº 338/2013 e 407/2016. 13.

Por fim, frisa-se que o tratamento pleiteado foi em razão de necessidade emergencial, devidamente constatada pelo médico especialista habilitado (fl. 41), frente à atual situação da paciente portadora de Obesidade Mórbida, doença esta que estimulou vários outros distúrbios patológicos, tendo o laudo médico inclusive atestado implicação de risco de morte, mostrando-se necessária a manutenção da decisão interlocutória. 14.

Recurso conhecido e improvido. (Agravo Interno Cível - 0626192-39.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  21/08/2024, data da publicação:  21/08/2024)   Não divergem os Tribunais Pátrios:   EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DECLARADA.

AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ E DE EXAMES PRÉVIOS.

REDUÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de cirurgia bariátrica à autora, reconheceu a ilegalidade da negativa sob alegação de doença preexistente e condenou ao pagamento de danos morais em R$ 10.000,00, com base na ausência de má-fé da contratante e na inexistência de exames médicos prévios à contratação.

II.

Questão em discussão 2.

A controvérsia reside em saber: (i) se é lícita a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob o argumento de omissão de doença preexistente; (ii) se é devida indenização por danos morais e, em caso positivo, se o valor fixado na sentença merece redução.

III.

Razões de decidir 3.

A recusa da operadora se mostra indevida diante da inexistência de exigência de exames médicos prévios e da ausência de má-fé da beneficiária, nos termos da Súmula 609 do STJ. 4.

O procedimento cirúrgico foi prescrito por profissional médico e não se encontra entre as hipóteses de exclusão contratual ou legal, estando justificado por obesidade grau II associada a comorbidades. 5.

A negativa injustificada afronta os princípios da boa-fé, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato, ensejando o dever de indenizar por dano moral in re ipsa. 6.

Contudo, o valor fixado na sentença se mostra excessivo, sendo adequado o montante de R$ 6.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso parcialmente provido, para reduzir a indenização por danos morais para R$ 6.000,00.

Tese de julgamento: "1. É ilícita a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob alegação de doença preexistente não declarada, se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação nem comprovação de má-fé do segurado. 2.

A recusa injustificada de cobertura enseja dano moral presumido. 3.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, à luz das circunstâncias do caso concreto."ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000136-92.2022.8.17.3100, em que figuram como Apelante BRADESCO SEGUROS S/A e como Apelada CINELE TENORIO MERGULHAO MAGALHAES, os Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma da relatados e discutidos, acordam o seguinte: "Por unanimidade, dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator".

Tudo de acordo com o relatório, os votos, e o termo de julgamento, que ficam fazendo parte integrante deste julgado.Caruaru, data da assinatura eletrônica.

Luciano de Castro Campos Desembargador Relator (APELAÇÃO CÍVEL 0000136-92.2022.8.17.3100, Rel.

LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, Gabinete do Des.

Luciano de Castro Campos (1ª TCRC), julgado em 08/07/2025, DJe)    EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS.

SÚMULA 609 DO STJ.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REFORMA DA SENTENÇA.

RECURSO PROVIDO. 1.

A decisão recorrida julgou improcedente o pedido de cobertura da cirurgia bariátrica e indenização por danos morais, sob o fundamento de que a operadora de saúde poderia condicionar o procedimento ao cumprimento do prazo de carência para doenças preexistentes, não havendo comprovação da urgência da intervenção. 2.

A controvérsia recursal consiste na legalidade da negativa de cobertura do procedimento pleiteado, bem como na possibilidade de condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.3.

Nos termos da Súmula 609 do STJ, "é ilícita a recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente, se não foram realizados exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do beneficiário".

No caso concreto, não há comprovação de que a segurada tenha agido de má-fé ao aderir ao plano de saúde, tampouco há prova inequívoca de que possuía conhecimento prévio da moléstia alegadamente preexistente. 4.

A operadora de saúde assume o risco da contratação ao não exigir exames médicos prévios.

Assim, não pode, posteriormente, negar cobertura sob alegação de omissão dolosa do beneficiário. 5.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera danos morais, na medida em que impõe sofrimento desnecessário ao beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 6.

Recurso provido para reformar a sentença e condenar a operadora ao custeio integral da cirurgia, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0127260-86.2024.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores da 7ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.Recife, data da certificação digital.

VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY Desembargadora Relatora 10 (APELAÇÃO CÍVEL 0127260-86.2024.8.17.2001, Rel.

VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º), julgado em 25/03/2025.   Ementa: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SAÚDE.

PLANO.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

PROCEDIMENTO.

NEGATIVA.

DOENÇA PRÉ-EXISTENTE.

MÁ-FÉ.

AUSÊNCIA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

REFORMA.

OFÍCIO.

EQUIDADE.

MEDIDA EXCEPCIONAL.

BASE DE CÁLCULO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2.

A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Súmula n. 609 do Superior Tribunal de Justiça. 3. É devida a condenação da seguradora em realizar procedimento cirúrgico bariátrico no caso em que não restou evidenciada a má-fé do segurado e aquela não demandou exames médicos prévios à contratação. 4.

A recusa injustificada do plano de saúde em realizar a cirurgia bariátrica caracteriza ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 5.

A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral.

O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. 6.

Reparação por dano moral mantida em R$ 3.000,00 (três mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. 7. [...]10.

A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em sede de liquidação de sentença, com a utilização do valor da cobertura indevidamente negada como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. 11.

Apelação desprovida. (TJ-DF 0704417-93.2022.8.07.0007 1820645, Relator.: JOÃO EGMONT, Data de Julgamento: 21/02/2024, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 07/03/2024)   Ementa.

DUPLA APELAÇÃO CÍVEL - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - DEVER DE REALIZAR O TRATAMENTO - DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS - PRECEDENTES - AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS - RETIFICAÇÃO DO VALOR ATRIBUÍDO A TÍTULO DE DANOS MATERIAIS - RECURSOS CONHECIDOS - RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS REDIMENSIONADOS I - Nos termos da Súmula nº 609 do STJ "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação De doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.", portando a seguradora assumiu o risco do negocio ao contratar sem as devidas precauções II - Em relação aos danos morais, de acordo com o entendimento jurisprudencial, inclusive do STJ, aplicável ao caso sub examine, o recurso merece acolhimento para que seja extirpada a referida condenação, eis que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

III - A soma do valor deferido a título de danos materiais em sentença diverge das notas fiscais indexadas.

Trata-se de simples retificação matemática, que deve ser obedecida. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 0004053-18.2017.8.11.0011, Relator.: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 05/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/06/2024)   Dessa forma, quando a seguradora ré deixa de cobrir o tratamento de saúde nos termos requisitados pelo profissional médico, não obstante inexistir vedação expressa a respeito, restringe direito fundamental e inerente à natureza do contrato, o qual deve ser regido, apenas, pela real necessidade do paciente diante do acometimento de doença.   Portanto, considerando que o Código de Defesa do Consumidor se constitui em norma cogente e de ordem social, que se sobrepõe à autonomia de vontade dos contratantes, tenho que a postura da parte demandada está em total desacordo com seus princípios, não podendo prevalecer em desfavor do consumidor, ora promovente.   Outrossim, não há que se falar em prevalecimento do princípio do pacta sunt servanda, tendo em vista a força vinculante de contratos de plano de saúde, os quais são contratos de adesão, ou seja, suas cláusulas já vêm prontas, só prevalecendo enquanto não se detecta qualquer tipo de abusividade que pressuponha vantagem exagerada a uma das partes.   Destarte, considerando que a seguradora requerente/apelada não demandou exames médicos prévios à contratação (Súmula 609 do STJ), não revelando má-fé do autor/apelante a resposta no questionário de saúde, os pedidos formulados na inicial devem ser julgados improcedentes.   DISPOSITIVO   Diante de todo o exposto, conheço e DOU PROVIMENTO ao Recurso de Apelação Cível para, reformando in totum a sentença recorrida, julgar improcedente os pedidos formulados nos autos da Ação de Nulidade Contratual com Pedido Liminar para Abstenção de Custeio de Procedimento.   Por derradeiro, inverto o ônus sucumbencial.   É como voto.     Fortaleza, 13 de agosto de 2025.    DESEMBARGADORA MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO  Relatora