TJCE - 0263805-92.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAPRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADODESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA PROCESSO: 0263805-92.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198)APELANTE: FRANCISCO TARGINO DA CRUZ, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASILAPELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, FRANCISCO TARGINO DA CRUZ Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

FORNECIMENTO DE OPME INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSOS CONHECIDOS.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

RECURSO ADESIVO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.  I.

CASO EM EXAME  1.

Apelação cível interposta pela CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para fornecimento de materiais cirúrgicos (OPME) e indeferindo indenização moral.   II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO  2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial; (ii) estabelecer se a operadora de saúde é obrigada a fornecer os OPME prescritos pelo médico assistente e se a negativa gera dever de indenizar por danos morais.  III.

RAZÕES DE DECIDIR  3.

O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando os autos já contêm elementos suficientes para o julgamento, cabendo ao juiz dirigir a instrução probatória conforme os princípios da livre admissibilidade da prova e da persuasão racional.  4.

A inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão (Súmula 608/STJ) não afasta a incidência dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva (CC, arts. 423 e 424), nem dispensa a operadora do cumprimento da Lei nº 9.656/98.  5.

Compete ao médico assistente, nos termos da RN nº 424/2017 e da RN nº 465/2021 da ANS, definir as características e indicar as marcas dos OPME necessários à cirurgia, sendo vedada à operadora a recusa sem justificativa técnica idônea ou sem instauração de junta médica.  6.

O parecer da operadora não apresentou fundamentação técnica suficiente, de modo que a negativa abusiva comprometeu a finalidade do contrato e afrontou os direitos fundamentais à saúde e à vida.  7.

A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição e vulnerabilidade do beneficiário   8.

O quantum indenizatório deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. À luz do critério bifásico fixou-se o valor de R$ 5.000,00.  IV.

DISPOSITIVO  9.

Recursos conhecidos.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso adesivo do autor parcialmente provido.  Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 398, 406, §1º, 423 e 424; CPC/2015, arts. 139, III, 355, I, 370, parágrafo único, 373, II, 487, I, 1.010, 1.026, §§2º e 3º, e 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN ANS nº 424/2017, art. 7º; RN ANS nº 465/2021, arts. 8º, III, 19, VIII e 22.  Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.114.398/PR (Tema 437); STJ, REsp 1.152.541/RS, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13.09.2011; STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 16.11.2020; TJCE, AI 0626170-78.2024.8.06.0000, Rel.

Des.

Paulo Airton Albuquerque Filho, j. 28.08.2024; TJCE, AI 0629863-70.2024.8.06.0000, Rel.

Des.

Maria de Fátima de Melo Loureiro, j. 21.08.2024; TJDFT, AC 0730715-77.2021.8.07.0001, Rel.

Des.

Leonardo Roscoe Bessa, j. 28.06.2023; TJCE, AC 0015022-21.2021.8.06.0293, Rel.

Des.

Francisco Mauro Ferreira Liberato, j. 15.02.2023.        ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos interpostos pelas partes para negar provimento ao apelo do promovido e dar parcial provimento ao apelo do autor, nos termos do voto do relator.        Fortaleza, data da assinatura digital.        DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO  Presidente do Órgão Julgador     DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA  Relator         RELATÓRIO    Tratam-se os autos de Apelação Cível interposta pelo promovido CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e de Recurso Adesivo interposto pelo autor FRANCISCO TARGINO CRUZ em face de sentença proferida pelo Juízo da 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou parcialmente procedentes os pleitos autorais da Ação de Obrigação de Fazer com Preceito Cominatório c/c Antecipação de Tutela e Indenização por Danos Morais.  Eis o teor da parte dispositiva da sentença combatida:  (...)  III) DISPOSITIVO:  Ante o exposto, EXTINGO O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, comfundamento no art. 487, I, do CPC, JULGANDO PARCIALMENTE PROCEDENTE OPEDIDO AUTORAL para CONFIRMAR, integralmente, a tutela de urgência deferida em pp.18/20, que determinava a liberação dos materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico indicado no documento de p. 13.   Indefiro o pedido de dano moral.   Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento de custas e de honorários que fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.   Advirtam-se as partes de que a oposição de Embargos de Declaração manifestamente protelatórios atrai a incidência de multa no montante de 2% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 1.026, §2º, do CPC.   Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.   Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.  (...)    Em sua peça recursal de ID 15822607, o requerido alega, preliminarmente, nulidade da sentença em razão do indeferimento de prova pericial, pois tal circunstância configuraria cerceamento de defesa.

No mérito, sustenta que o contrato regido pelas partes é adaptado pela Lei nº 9.656/98, já que foi feita a adesão pelo autor em 24/09/1964.

Aduz que a negativa do fornecimento de materiais se deu em virtude da realização de uma auditoria médica interna e afirma que quanto as matrizes de regeneração dérmica são indicadas para pacientes que sofreram queimaduras de terceiro grau, o que não se enquadra na enfermidade que assola o autor.   Contrarrazões recursais de ID 15822613, nas quais o autor refuta as teses recursais, requerendo o não provimento do recurso e a majoração dos honorários sucumbenciais.   A parte autora interpôs Recurso Adesivo de ID 15822614 alegando a existência dos requisitos caracterizadores do dano moral devendo assim a sentença ser reformada com o arbitramento de indenização em no mínimo R$19.800,00 (dezenove mil e oitocentos reais).  Devidamente intimada, a parte requerida apresentou contrarrazões (ID 15822618) e, preliminarmente, alegou violação ao princípio da dialeticidade.

No mérito, refuta as teses recursais, requerendo o não provimento do recurso, e caso se entenda pelo acolhimento do reconhecimento dos danos morais, que estes sejam fixados de forma razoável e proporcional.  Parecer do Ministério Público juntado em ID 18610268, opinando pelo conhecimento da apelação e do recurso adesivo.

Quanto ao mérito, opina pelo desprovimento do recurso interposto pela operadora de saúde e pelo provimento do interposto pelo autor.   Audiência de conciliação restou prejudicada, uma vez que a parte autora não compareceu, conforme termo de ID 22848777.   É o relatório.    VOTO    Inicialmente, pontuo que o juízo a quo concedeu os benefícios da gratuidade judiciária ao autor, motivo pelo qual mantenho a sua concessão e o dispenso de comprovar o recolhimento do preparo, nos termos do art. 99, §7º, do CPC/2015; quanto à operadora de saúde, verifico que recolheu o preparo conforme ID 15822608.  Antes de enfrentar o mérito recursal, passo à análise da preliminar suscitada em sede de contrarrazões recursais pela operadora de saúde.   Preliminarmente, em suas contrarrazões, a promovida sustenta que houve violação ao princípio da dialeticidade, argumentando que o recurso apenas repete os argumentos da inicial sem impugnar especificamente os fundamentos da sentença.  Sobre o ônus da dialeticidade recursal, ensina Alexandre Freitas Câmara (in Manual de direito processual civil [e-book]. 2. ed.

Barueri/SP: Atlas, 2023, pág. 990), "deve ser entendido como a exigência de que o recurso 'dialogue' com a decisão recorrida, impugnando-a de modo específico".

A propósito, dispõe o Código de Processo Civil (CPC/2015) que:  CPC/2015, art. 1.010.

A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro  grau, conterá:  I - os nomes e a qualificação das partes;  II - a exposição do fato e do direito;  III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;  IV - o pedido de nova decisão. [destacou-se]    Assim, é ônus da parte que pretende a modificação da decisão recorrida apontar o equívoco praticado pelo julgador, mediante a insurgência direcionada aos seus fundamentos, sob pena de ausência de conhecimento do recurso por irregularidade formal.

Entendo, portanto, que a preliminar suscitada pelo requerido não deve prosperar, pois os argumentos da parte autora não estão completamente dissociados dos fundamentos da sentença recorrida, motivo pelo qual rejeito-a.  Satisfeitos os pressupostos intrínsecos ou subjetivos - cabimento, interesse e legitimidade, inexistência de súmula impeditiva - e extrínsecos ou objetivos - tempestividade, preparo, regularidade formal e a inexistência de fatos extintivos ou impeditivos do direito de recorrer - de admissibilidade recursal.  Visto isso, passo a análise conjunta das irresignações apresentadas pelas partes.    PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA  Em suas razões recursais, o plano de saúde, preliminarmente, entende ter havido cerceamento de defesa, uma vez que não lhe foi oportunizada a produção da prova pericial pleiteada, tendo o juízo a quo julgado antecipadamente a demanda, nos termos do art. 355, I do CPC/2015.   A respeito, o Código de Processo Civil (CPC/2015) autoriza ao juiz a dispensa de diligências inúteis e protelatórias, conforme arts. 370, parágrafo único, e 139, III.

Vejamos:  Art. 139.

O juiz dirigirá o processo conforme as disposições deste Código, incumbindo-lhe: [...] III - prevenir ou reprimir qualquer ato contrário à dignidade da justiça e indeferir postulações meramente protelatórias; [...]  Art. 370.

Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.   Parágrafo único.

O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.  Indubitável que tais normas prestigiam a eficiência e a celeridade processual, pois, diante da colheita suficiente de elementos hábeis a elucidar os fatos controvertidos, não há razão para o deferimento de medida que não vai trazer ao processo nenhuma informação nova, não vai auxiliar no convencimento do magistrado e que ainda retardará a resposta jurisdicional.   Assim, cabe ao julgador a análise das provas que entende por imprescindíveis para a resolução da demanda, com fundamento nos princípios da livre admissibilidade da prova e da persuasão racional, já havendo o STJ firmado a tese de que "[n]ão configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, ante os elementos documentais suficientes" (REsp 1.114.398/PR, Tema 437).  Portanto, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.  Passo à análise de mérito.  Inicialmente, cumpre asseverar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde de autogestão, como no presente caso, de acordo com o que enuncia a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis:     Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.     No entanto, a inaplicabilidade da legislação consumerista não é suficiente para autorizar todo tipo de limitação ou exclusão contratual nos convênios de autogestão, na medida em que a operadora de saúde deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, nos termos dos arts. 423 e 424 do Código Civil.     Ainda, remanesce a obrigação dos planos de saúde de autogestão ao cumprimento dos preceitos legais e contratuais, em especial os previstos na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nota-se que a própria operadora de saúde afirma que o contrato objeto da lide é adaptado pela Lei nº 9.656/98.  Pois bem.  No ponto de vista deste Relator, a controvérsia aqui perpassa por dois pontos: a) dever de fornecimento de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) indicados pelo médico assistente; e b) configuração ou não de danos morais.  Os contratos que têm por objeto a prestação de serviços de assistência à saúde possuem como finalidade primordial, além dos aspectos econômicos e sociais, a obtenção de resultado útil consistente na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

Em outras palavras, a prestação desses serviços está diretamente vinculada aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais merecem tratamento prioritário.  No tocante à cobertura de órteses, próteses e materiais especiais, o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 prevê que as operadoras de planos de saúde devem fornecer tais materiais, ressalvadas as hipóteses em que não estejam relacionados a ato cirúrgico ou quando vinculados a procedimentos clínicos ou cirúrgicos de natureza meramente estética.  Acrescenta-se que, conforme dispõe o art. 7º, inciso I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que regulamenta a realização de junta médica ou odontológica para solucionar divergências técnico-assistenciais, compete ao cirurgião assistente definir as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução do procedimento cirúrgico.

Além disso, fornece outras disposições:    Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:   I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e     II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.    Parágrafo único.

A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas. (G.N)    Por fim, o art. 8º, inciso III, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS assegura a cobertura dos materiais indicados pelo profissional responsável, desde que estejam devidamente regularizados ou registrados e que suas indicações constem da bula ou manual junto à ANVISA, ou sejam disponibilizados pelo fabricante.  No caso em análise, o relatório de ID 15822529 e a guia de ID 15822528 do cirurgião André Almeida Silveira descrevem os procedimentos cirúrgicos e os materiais necessários para o caso clínico do autor.

Trata-se de procedimento cirúrgico de osteotomia e retalho composto em virtude de necrose provocada por lesão ulcerada com risco de imputação em decorrência da demora no fornecimento de materiais.   Nesse contexto, cabe ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da paciente indicar o tratamento e os materiais adequados à sua condição clínica.

Não compete ao plano de saúde interferir na autonomia técnica do médico assistente, especialmente quando a solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, como ocorre no presente caso.  A definição do procedimento e dos materiais necessários à cirurgia é atribuição exclusiva do cirurgião responsável pelo ato, profissional detentor da capacidade técnica para avaliar as reais condições de saúde do paciente e estabelecer a conduta terapêutica mais adequada.   Adotar entendimento diverso comprometeria a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que consiste em assegurar ao beneficiário a adequada prestação dos serviços relacionados à doença coberta, além de colocá-lo em desvantagem excessiva, em afronta às normas de proteção do consumidor.  Ademais, observa-se que o parecer apresentado pela operadora, com o intuito de justificar a negativa, não contém qualquer indicação da data de sua elaboração, tampouco identifica os profissionais responsáveis por sua emissão.

Mais ainda, em nenhum momento o referido parecer atesta a inviabilidade do procedimento indicado pelo médico assistente, limitando-se a alegações genéricas, destituídas de suporte técnico idôneo.  Portanto, não assiste razão ao requerido quanto à alegação de não ser obrigado a fornecer as OPME das marcas indicadas pelo cirurgião assistente da beneficiária.  Nesse sentido, veja-se precedentes desta Corte de Justiça e de demais Tribunais pátrios:  AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CDC.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE DISECTOMIA ENDOSCÓPICA DE L.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/2017 DA ANS. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). 3 (TRÊS) MARCAS.

INDICAÇÃO.

PROFISSIONAL ASSISTENTE.

PREVALÊNCIA DAS MARCAS INDICADAS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde. 2.

Segundo o art. 7º da Resolução Normativa 424/2017 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o profissional assistente que acompanha a beneficiária é responsável pela indicação das características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais OPME necessários ao ato cirúrgico e pela indicação de 3 (três) marcas de produtos disponíveis.

Conforme esse ato normativo, a operadora pode discordar dessas indicações e instaurar junta médica para dirimir controvérsias. 3.

No caso, o cirurgião assistente justificou a sua indicação de material ao caso clínico e ofereceu 3 (três) marcas diferentes.

Logo, a operadora de plano de saúde deve fornecer o material observando as marcas as quais foram indicadas pelo profissional assistente da beneficiária.

O profissional responsável pelo ato cirúrgico tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente e estabelecer os materiais mais adequados para o caso clínico. 4.

Agravo de instrumento conhecido e provido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer e dar provimento no presente recurso, nos termos do voto do e.

Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator (Agravo de Instrumento - 0626170-78.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  28/08/2024, data da publicação:  28/08/2024) (G.N)    AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO E INFILTRAÇÃO FORAMINAL COM UTILIZAÇÃO DOS OPME¿S.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MATERIAL PREVISTO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465 DA ANS, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021.

NEGATIVA ABUSIVA DA OPERADORA.

PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO DE PISO REFORMADA, PARA DEFERIR A TUTELA ANTECIPADA REQUESTADA. 1.

A controvérsia recursal consiste em verificar se a decisão interlocutória prolatada pelo juízo de primeiro grau foi acertada ao indeferir o pleito da beneficiária do plano de saúde para que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco Do Brasil ¿ CASSI autorize a cirurgia denominada RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO E INFILTRAÇÃO FORAMINAL, bem como o material solicitado pelo médico que acompanha a autora, aqui agravante, consistente em quatro kits ¿surgitherm¿ e dois kits de ¿cânulas de bloqueioblok mas¿. 2.

No caso vertente, analisando o conjunto probatório acostado aos autos, vê-se, ao contrário do entendimento lançado pelo d.

Magistrado a quo, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo invocado pela requerente, idosa de 67 (sessenta e sete) anos,diagnosticada com espondiloartrose difusa e sinais de sinovite articular em múltiplos níveis, pois, há relatório médico indicando o procedimento cirúrgico na forma prescrita, contando com o estado debilitado de saúde em que se encontra a parte requerente. 3.

Ademais, a autora necessita sim, com urgência, do procedimento conforme prescrito, restando insofismável e incontroversa a necessidade de obtenção do tratamento como forma de propiciar melhor recuperação à sua saúde, atinente à moléstia especifica que à acomete, conforme se constata do atestado médico colacionado à inicial fl. 40 ¿ dos autos principais. 4.

Em linha com esse entendimento, é importante destacar que, à primeira vista, prevalece a recomendação médica feita pelo especialista, a qual deve ser acompanhada pela garantia de uma cobertura ampla do tratamento solicitado ao usuário do plano de saúde.

Assim, não compete ao plano de saúde limitar a escolha do tratamento ou terapia mais adequada para o beneficiário.

Somente o profissional de saúde que acompanha o paciente tem a competência para recomendar o tratamento mais apropriado para a recuperação e manutenção da sua saúde.

Caso contrário, isso poderia impedir o acesso dos beneficiários a tratamentos inovadores resultantes dos avanços da medicina.

Portanto, a operadora não pode se recusar a cobrir o tratamento indicado pelo médico sob o pretexto de ser experimental ou por supostamente não estar incluído no rol de procedimentos da ANS. 4.

Ainda que a taxatividade estabelecida pelo DUT da ANS seja regra, é devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que comprovadamente eficaz, amparado por recomendação técnica e em situação concreta na qual inexista substituto terapêutico ou estejam esgotadas as alternativas do rol. 5.

Ademais, a Resolução Normativa nº 465 da ANS, de 24 de fevereiro de 2021, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, e incluiu a Rizotomia Percutânea Lombar por Radiofrequência em seu texto.

Precedentes do TJCE. 7.

Além disso, a Nota Técnica 76879, do Natjus, foi favorável à realização da Rizotomia em paciente que padecia de lombalgia (dor lombar baixa), com base nas seguintes evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia (disponível em: https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:76879:1679947578:0efa70e240dcbb54e6b216710d30921fbbed7076502f09c20529aaffc6e3a0ad.) 6.

Desse modo, resta-se demonstrado que o pleito da recorrida encontra ampla guarida na jurisprudência pátria, devendo a decisão interlocutória ser reformada, pois o risco de dano irreparável ou de difícil reparação à paciente mostra-se evidente, uma vez que o tratamento é indispensável para a manutenção da saúde e à garantia de qualidade de vida da beneficiária.

Logo, demonstrada a probabilidade do direito e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação em favor da agravante (art. 300 do CPC), requisitos suficientes à concessão da tutela provisória concedida em primeiro grau. 7.

Agravo de instrumento conhecido e provido.

Decisão de piso reformada.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, unanimemente, em conhecer e DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento interposto, nos termos do voto da e.

Relatora. (Agravo de Instrumento - 0629863-70.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  21/08/2024, data da publicação:  21/08/2024) (G.N)    APELAÇÃO.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

ILEGALIDADE NA NEGATIVA.

DANOS MORAIS.

DIREITO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA.

HONORÁRIOS ADVOCÁTICIOS.

FIXAÇÃO.

VALOR PAGO PELA OBRIGAÇÃO DE FAZER E A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECURSOS CONHECIDOS.

RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO RECURSO DA AUTORA. 1.

A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6º e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar.

Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2.

O art. 12, IV, da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento odontológico "cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral 3.

A Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o rol mínimo de procedimentos e eventos que devem ser ofertados pelos planos privados de assistência à saúde prevê em seu art. 22 que o plano hospitalar compreende as modalidades de internação hospitalar e atendimentos caracterizados como urgência e emergência e deve garantir, entre outras, a cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 4.

O art. 19 da mesma resolução, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar".5.

Nos termos do art. 7º, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 6. É abusiva a negativa de autorização e custeio de procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde.

Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 7.

Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. É cabível a compensação por danos morais diante da negativa de cobertura em situação de urgência, pois violou os direitos da personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. 8.

O art. 85, § 2º do CPC estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

Quando há possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, o montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais junto com o valor da condenação por danos morais. 9.

Recursos conhecidos.

Recurso do réu improvido.

Recurso da autora provido.

Honorários advocatícios majorados. (Acórdão 1724724, 07307157720218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 28/6/2023, publicado no DJE: 20/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (G.N)    Diante desse cenário, mostra-se indevida a negativa de cobertura, não cabendo à operadora substituir-se ao profissional responsável pela condução do tratamento, sobretudo quando não há elementos técnicos concretos que demonstrem a inadequação ou inviabilidade do procedimento prescrito.  Quanto aos danos morais, entendo que restaram configurados, uma vez que a negativa da operadora de plano de saúde ultrapassa o mero dissabor cotidiano, configurando verdadeiro ato ilícito a partir do qual é devido o ressarcimento a título de dano moral, uma vez que lhe foi negado o fornecimento do material ligado ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.  A respeito, cito o seguinte julgado:     APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

OMISSÃO DA OPERADORA DE SAÚDE.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL ARBITRADO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

CONFIRMAÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Trata-se de recurso apelatório apresentado pela Unimed do Cariri - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra sentença proferida no processo nº 0015022-21.2021.8.06.0293, em curso na 3ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte/CE, nos autos da Ação Ordinária de Preceito Cominatório à Cobertura de Tratamento de Saúde c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Concessão de Tutela de Urgência, proposta por Victoria Haparecida de Oliveira Roza em face da apelante. 2.

Cinge-se o presente recurso na análise da suposta recusa da requerida em realizar o procedimento cirúrgico prescrito por médico, a eventual existência de conduta abusiva/ato ilícito e, consequentemente, se existe o dever de indenizar a requerente por danos morais. 3.

Compulsando os autos, infere-se que a demandante anexou aos autos laudos assinados pelo médico obstetra Dr.

Johnny Emerson L Ribeiro, CRM nº 7832 (fls. 21/23), relatando que a autora possuía quadro de gestação gemelar com síndrome de transfusor e ciur.

Apresentou também solicitação de autorização para realização de cirurgia de ablação de anastomose placentárias a laser, guiada por endoscopia a ser realizada no dia 22 de dezembro de 2021, assinada pelo médico especialista em cirurgia fetal Dr.

Cleisson Fábio Andrióli Peralta (fl. 24). 4.

Diante das prescrições médicas, a requerente ofereceu requerimento administrativo com objetivo de realizar a cirurgia, mas a requerida não respondeu sua solicitação.

Contudo, na contestação de fls. 49/63, alegou que não se recusou a realizar o procedimento e que, em verdade, a demora na resposta a solicitação da autora deu-se em razão das tratativas comerciais que estariam sendo realizadas com o hospital em que ocorreria o procedimento, uma vez que, este seria de alto custo e os médicos não seriam conveniados à requerida.

Entretanto, essa argumentação não é capaz de afastar a pretensão autoral, pois a operadora do plano de saúde não comprovou que informou adequadamente a autora sobre as tratativas que estavam sendo feitas com o hospital, quedando-se inerte até a concessão da tutela de urgência requerida.

Nesse contexto, era ônus da promovida provar a inexistência do direito da autora, conforme o art. 373, II, do CPC, porém, não há nos autos prova capaz de afastar seu direito. 5.

A demora para realizar o procedimento, já concedido em liminar, reveste-se de ilegalidade, posto que não é cabível ao Plano de Saúde questionar o tratamento prescrito ao segurado, tendo em vista que dois médicos especialistas que detém as condições técnicas para avaliar tal circunstância já tinham atestado a necessidade de realizar a cirurgia, cujo cumprimento foi determinado pelo magistrado do plantão judicial em decisão interlocutória (págs. 42/45). 6.

Quanto ao dano moral, advindo em reparação à infundada negativa/omissão de cobertura pelo plano de saúde, a jurisprudência da Corte Superior assentou que ¿a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário¿ ( AgInt no REsp 1884640/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020). 7.

Dito isto, levando-se em consideração a extensão do dano causado, bem como o grau de culpa do agente e as condições socioeconômicas e culturais das partes envolvidas, às circunstâncias do caso, entende-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantido, eis que se enquadra aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 8.

Recurso de Apelação conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação, acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante desta decisão.

Fortaleza, data e hora indicadas no sistema.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador/ Relator (TJ-CE - AC: 00150222120218060293 Juazeiro do Norte, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 15/02/2023, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023)  No que tange à fixação do quantum indenizatório, deve o magistrado atentar-se a critérios de razoabilidade e proporcionalidade em observância às circunstâncias em que o ato ilícito foi cometido, às consequências da ofensa ao lesado, o grau de culpa do ofensor, à eventual contribuição do ofendido no evento danoso e à situação econômica das partes.  Como forma de definir o montante das indenizações por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem trilhado o caminho do critério bifásico de fixação dos danos extrapatrimoniais, nos seguintes termos:   Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. [...]   Na segunda etapa, devem ser consideradas as peculiaridades do caso concreto, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo a determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz.  (STJ - REsp nº 1.152.541/RS, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, j.

Em 13.09.2011)  Portanto, considerando as peculiaridades do caso concreto e os precedentes deste Tribunal, entendo que a sentença deve ser parcialmente reformada para reconhecer a ocorrência de danos morais e fixá-los no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).  Isto posto, conheço do recurso interposto pelo promovido para NEGAR-LHE PROVIMENTO e conheço do recurso interposto pelo autor para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando a sentença para condenar a prestadora dos serviços de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais com correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento (conforme Súmula n. 362/STJ) e juros de mora a partir da citação de acordo com a taxa legal que corresponde ao resultado da taxa Selic subtraída do IPCA (CC, arts. 398 e 406, § 1º).  Com o resultado, majoro para 12% do valor da causa os honorários advocatícios de responsabilidade do promovido, o que faço com amparo no art. 85, § 11, do CPC.  Ficam as partes, desde logo, advertidas de que a oposição de embargos de declaração, com nítido intuito protelatório, ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC/2015.  É como voto.    DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA  Relator           

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA CENTRO JUDICIÁRIO DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS E CIDADANIA ESPECIALIZADO EM SAÚDE - CEJUSC SAUDE Fórum Clóvis Beviláqua - Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães nº 220, Edson Queiroz - Fortaleza/CE  WhatsApp Business: (85) 98234-9331 (Inativo para ligações) / E-mail: [email protected]       0263805-92.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: FRANCISCO TARGINO DA CRUZ APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL 4º Gabinete da 1ª Câmara de Direito Privado   ATO DE AGENDAMENTO DE AUDIÊNCIA   Considerando a Resolução nº 313/2020 do CNJ e as Portarias nº 01/2020 e 02/2020 do NUPEMEC, e considerando, ainda, a determinação do(a) Relator(a) do feito, designo a audiência conciliatória para o dia 02 de junho de 2025, às 15 horas e 30 minutos, a se realizar na modalidade videoconferência junto ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania Especializado em Saúde - CEJUSC/SAUDE.

Para acesso à sala virtual, deve-se conectar ao link https://link.tjce.jus.br/880030 ou ao QR Code abaixo, estando este Centro à disposição para quaisquer dúvidas ou solicitações através do e-mail [email protected] ou do WhatsApp Business: (85) 98234-9331 (Inativo para ligações).

Notifiquem-se as partes, através de seus advogados.

Fortaleza, 20 de maio de 2025.

CELY PINHO DE SA 8263