TJCE - 0220854-49.2024.8.06.0001

GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA (SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo nº: 0220854-49.2024.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas] Requerente: CARMEN SILVIA BARBOSA TABOSA e outros Requerido: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO e outros Vistos etc.  

I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência ajuizada por I.

B.

D.

S., representado por sua genitora Carmen Silva Barbosa Tabosa, em face de UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

Relata o autor, em síntese, ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento contínuo com psicologia ABA, fonoaudiologia infantil, psicopedagogia e terapia ocupacional, o que fora negado administrativamente pela promovida.

Em face disso, ajuizou a presente ação, pugnando, em sede de tutela, a concessão das terapias pleiteadas e, no mérito, confirmação da liminar e indenização pelos danos morais sofridos no importe de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Com a inicial, anexou relatório de avaliação interdisciplinar (Id 122316544) firmado por fonoaudióloga, negativa da operadora (Id 122316535), laudo médico firmado por médica neurologista (Id 122316541) e laudo psicológico (Id 122316546).  Gratuidade judiciária deferida e tutela provisória concedida em parte, nos termos da decisão de Id 122312349, para determinar que a ré forneça, autorize e/ou viabilize em laboratório, clínica ou hospital conveniado, os tratamentos que necessitam a parte autora (Terapia Comportamental aplicada em ABA com equipe multidisciplinar nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional em abordagem sensorial, a qual deverá ser aplicada em regime de consultório, conforme acima exposto, com fonoaudiólogo especializado 3x por semana e ênfase em linguagem e formação em prompt, bem como terapia ocupacional especializada em integração sensorial de ayres 2x por semana e psicomotricidade 1x por semana, nos termos do laudo médico de Id 122316541), sem limitação de número de sessões para fins de tratamento de TEA e em observância às orientações médicas presentes e vindouras, sob pena de multa diária de R$1.000,00, até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Pedido de dilação de prazo pela promovida (Id 122312364).

Citada, a Unimed Fortaleza apresentou contestação em Id 122315296, arguindo, como preliminar, a impugnação à gratuidade judiciária e ausência de interesse processual.

No mérito, destacou a exclusão expressa da cobertura domiciliar e do acompanhante terapêutico, defendendo que o tratamento regular está sendo fornecido na rede conveniada.

Pugnou, ao final, pela improcedência dos pedidos.

Cumprimento da liminar noticiado em Id 122315312.

Termo de audiência de conciliação no CEJUSC Saúde anexado em Id 122315314 sem acordo entre as partes.  Decisão de Id 150716971 indeferindo o pedido de reconhecimento de descumprimento da medida liminar.

Réplica do autor em Id 159340462, ratificando os pedidos de procedência formulados na exordial.

Intimadas as partes a manifestarem interesse na produção de provas, a requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Id 161996876), ao passo que o autor nada apresentou ou requereu no prazo fixado.  Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO A demanda comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do CPC, uma vez que as partes nada requereram a título de provas, sendo a prova documental carreada aos autos suficiente para amparar o julgamento, sem necessidade de instrução probatória.

DAS PRELIMINARES Nos termos do art. 99, §3º, do CPC, existe presunção relativa de veracidade da alegação de hipossuficiência deduzida por pessoa natural.

Por ser relativa, admite prova em contrário, mas o ônus de sua apresentação é do impugnante, o que não foi satisfeito nos presentes autos.

Com efeito, não bastam argumentos genéricos sobre nível social ou padrão de vida do beneficiário, fazendo-se necessária a apresentação de elementos e fatos concretos da eventual possibilidade de arcar com custas, despesas processuais e honorários de advogado (art. 98 e §2º do art. 99 do CPC), de modo afastar a presunção prevista na lei processual.

Assim, afasto a impugnação à justiça gratuita.

No tocante à preliminar de ausência de interesse processual, observa-se que esta se confunde com o próprio mérito, o qual será abordado em tópico próprio.

DO MÉRITO Inicialmente, destaca-se que se aplica ao caso o enunciado sumular nº 608 do  STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Em razão disso, será aplicado ao contrato formado entre as partes as disposições do CDC.

Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação  contratual entre as partes, havendo provas de que a parte autora contratou e mantém  adimplente o plano de saúde ofertado pela operadora promovida.

Cinge-se a demanda, portanto, ao exame da obrigatoriedade da operadora de saúde de fornecer, autorizar e/ou viabilizar as sessões de serviços profissionais nos tratamentos especializados na modalidade ABA prescrito por médico(a) especialista para fins de tratamento de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ao autor.  Compulsando os autos, observa-se que o autor necessita realizar acompanhamento de uma equipe multidisciplinar de psicologia ABA, fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicomotricidade, conforme laudo médico de Id 122316541.

Sobre o tema, a Resolução Normativa ANS nº. 465/2021 contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais têm cobertura obrigatória se indicados pelo médico assistente do beneficiário e desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização.  A referida resolução garante, ainda, aos portadores de TEA acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente.  Outrossim, em relação à obrigatoriedade de cobertura para método ou técnica indicada por médico assistente, tem-se que, com a vigência da lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da lei 9.656/1998 quanto à natureza do rol da ANS, somada a resolução normativa de nº 539/22 da Agência Nacional de Saúde ANS, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Nesse sentido, a Resolução Normativa n.º 539/22 da ANS: Art. 3º O art. 6.º, da RN n.º 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:"Art. 6.º (...) § 4.º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Assim, não cabe ao plano de saúde especificar o tratamento ou limitá-lo, mas sim ao médico que acompanha o paciente.

Desse modo, havendo prescrição médica para o fornecimento de profissionais especializados e a prescrição da quantidade de horas necessárias, fica patente a obrigatoriedade do plano em fornecê-lo.

DO FORNECIMENTO DE ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO E/OU PROFESSOR AUXILIAR Quanto à solicitação de um Assistente Terapêutico (AT) em ambiente natural, como a residência ou escola das autoras, importante reconhecer que tal demanda excede as obrigações usuais do plano de saúde, uma vez que é considerada intervenção fora do ambiente hospitalar, ambulatorial e clínico, portanto, não possuindo cobertura obrigatória.

Registre-se, outrossim, que no caso em apreço não há notícia de dificuldade de locomoção ou extensão de internação hospitalar.

Com efeito, raciocínio contrário ensejaria  a responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar de forma ilimitada, sendo lícita, portanto, a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário a fim de preservar o equilíbrio contratual.

Além disso, a atenção domiciliar não deve suprir a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador.

Sobre o assunto, vale transcrever o Enunciado nº 64 da III Jornada de Direito à Saúde, assim editada: A atenção domiciliar depende de cobertura contratual e indicação clínica, podendo ser prestada nas modalidades de assistência domiciliar e internação domiciliar.

A atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último. (RDC 11/2006 - ANVISA). (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019).

Na verdade, a indicação de professor auxiliar emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando uma relação direta com o objeto do contrato que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Nessa ordem de ideias, a Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), regulamentada pelo Decreto nº 8.368/2014, estabelece que é responsabilidade da instituição de ensino onde a criança está matriculada providenciar um acompanhante especializado para auxiliar nas atividades no âmbito escolar: Art. 4º É dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior. § 1º O direito de que trata o caput será assegurado nas políticas de educação, sem discriminação e com base na igualdade de oportunidades, de acordo com os preceitos da Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência. § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Em igual sentido, confiram-se os recentes entendimentos da 1ª, 2ª, 3ª e 4ª Câmaras de Direito Privado do TJCE:  APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PACIENTE PORTADOR DE TEA.

SENTENÇA QUE DEFERIU FORNECIMENTO OU CUSTEIO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM REGIME DOMICILIAR, ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEITADA.

ATENDENTE TERAPÊUTICO.

SERVIÇO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

LEI Nº 14.454/2022.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA E DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU DE ÓRGÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE DE RENOME INTERNACIONAL.

ATENDIMENTO FORA DO ÂMBITO HOSPITALAR, AMBULATORIAL OU CLÍNICA.

IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA ESTA MODALIDADE DE PROFISSIONAL.

REGIME DOMICILIAR AUTORIZADO APENAS EM CASOS DE DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO OU EXTENSÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PRECEDENTES TJCE.

QUE NÃO RESTOU DEMONSTRADO.

ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.

DANO MORAL AFASTADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA.

MATÉRIA DEVOLVIDA.

A questão devolvida a este e.

Tribunal busca verificar se está correta a sentença que autorizou tratamento por Terapia ABA, na modalidade domiciliar, em favor do (a) autor (a)/recorrido, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e deferiu indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEITADA.

Cabe ao julgador a análise das provas que entende por imprescindíveis para a resolução da demanda, com fundamento nos princípios da livre admissibilidade da prova e da persuasão racional, já havendo o STJ firmado a tese de que "[n]ão configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, ante os elementos documentais suficientes" (REsp 1.114.398/PR, Tema STJ 437).

Sobre o tema, a Resolução Normativa ANS nº. 465/2021 contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais têm cobertura obrigatória se indicados pelo médico assistente do beneficiário e desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização.

Além disso, garante ao profissional de saúde a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento).

A responsabilidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar não é ilimitada, sendo lícita a imposição de determinadas cláusulas restritivas ao direito do usuário em relação, por exemplo, às enfermidades e aos tratamentos cobertos.

Desse modo, não são todos os serviços pleiteados pelos usuários que devem ser fornecidos pela operadora, como no caso do AT (Assistente Terapêutico).

A operadora apenas está obrigada a custear o serviço pleiteado se existir comprovação científica da eficácia e ainda recomendação da Conitec ou de alguma instituição de renome internacional para o tratamento com o acompanhante terapêutico, nos termos disciplinados pelo § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Não basta, portanto, a recomendação médica para o serviço não coberto pelo rol de procedimentos da ANS.

A atenção domiciliar depende de cobertura contratual e indicação clínica, podendo ser prestada nas modalidades de assistência domiciliar e internação domiciliar.

A atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último. (RDC 11/2006 - ANVISA). (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde ¿ 18.03.2019).

Analisando o caso concreto, apesar de existir prescrição médica recomendando o tratamento domiciliar, a sua indicação é que se dê preferencialmente à domicílio, não sendo, portanto, essencial e imprescindível.

Dessa forma, o plano de saúde/recorrente negou apenas e tão somente o fornecimento de Acompanhante/Assistente/Agente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar (págs. 33-34), uma vez que há cobertura para Terapia ABA para realização em prestadores credenciados (conforme documento de pág. 231).

A jurisprudência deste e.

Tribunal é no sentido de que, por inexistir previsão contratual para a modalidade em regime domiciliar, não se pode impor à recorrente (Unimed Fortaleza) a obrigação de prestar atendimento domiciliar nesses casos, que são excepcionalizados apenas quando há dificuldade de locomoção (fato que não restou comprovado nos autos).

Portanto, expressa exclusão normativa e contratual para a cobertura do serviço de consulta domiciliar (fornecimento de AT), resta evidenciada a ausência do direito pleiteado pelo recorrido e concedido em sede de sentença pelo juízo a quo.

Por consequência, considerando que não houve ato ilícito praticado pela Unimed/recorrente, pois não há obrigação legal e contratual para tanto sendo razoável a negativa em custear o tratamento ABA à domicílio, os danos morais devem ser afastados.

Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator   (TJ-CE - Apelação Cível: 0280096-07.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 07/02/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2024).   APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA, TERAPEUTA OCUPACIONAL (INDIVIDUAL E INTEGRAÇÃO SENSORIAL) E PSICOLOGIA (METODOLOGIA ABA).

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PARA QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DE PACIENTE QUE TENHA UM DOS TRANSTORNOS ENQUADRADOS NA CID F84.

DESCABIMENTO DE QUESTIONAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

ENTRETANTO, O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, SE MOSTRA INCABÍVEL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. 1.

Cinge-se à controvérsia no exame da obrigatoriedade da Operadora de Saúde de fornecer, autorizar e/ou viabilizar as sessões de serviços profissionais nos tratamentos especializados na modalidade ABA prescrito por médico especialisto, para fins de tratamento de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ao autor. 2.

No caso em comento, é inquestionável a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes (Súmula 608, do STJ), logo, as suas cláusulas são interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, como parte hipossuficiente da relação jurídica. 3.

Do compulsar dos autos, observa-se que o tratamento com a técnica foi requisitado pelo profissional que acompanha à promovente (relatório médico de fl. 20), isto porque considera primordial para a efetiva recuperação do recorrido.

Destarte, não se trata de uma mera liberalidade do paciente a escolha do método, mas sim de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a patologia do paciente em questão. 4.

Quanto ao argumento de estrita observância ao rol taxativo de procedimento da Agência Nacional de Saúde ANS, têm-se que, com o advento da lei n. 14.454/22, é incontroverso que o rol da ANS é exemplificativo, não se sustentando negativas administrativas com base na não constância do tratamento pleiteada na citada lista. 5.

Em relação ao número máximo de sessões, é importante ressaltar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconheceu que não é viável impor um limite às sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional no tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme estabelecido nas Resoluções Normativas nº 465/2021, 469/2021 e no Comunicado nº 92, datado de 09 de julho de 2021. 6.

Desta feita, restando clara a responsabilidade da operadora de saúde demandada pela realização do tratamento prescrito pelo médico assistente do promovente, deve a decisão a quo, nesse ponto específico ser mantida. 7.

Entretanto, em relação à disponibilização de um Assistente Terapêutico (AT) em ambiente natural (residência/escola) para auxiliar a criança, é de reconhecer que tal solicitação vai além das responsabilidades típicas do plano de saúde, visto que é considerado intervenção fora do âmbito da saúde, de modo que não possui cobertura obrigatória. 8.Recurso conhecido e provido em parte.

Decisão monocrática reformada parcialmente.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e.

Relatora.   (TJ-CE - Apelação Cível: 0051845-03.2020.8.06.0075, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 21/02/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2024).   DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE MENOR IMPÚBERE, ACOMETIDO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DO AUTISMO ¿ TEA, ASSOCIADO A TDAH (CID11 ¿ 6A02 F90.0).

RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COMPLEMENTARES COMO FORMA DE TRATAMENTO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA COM ACOMPANHAMENTO COM AT NA ESCOLA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL.

RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS.

PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DO PACIENTE E DO FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - A questão tratada no presente recurso gira em torno da possibilidade de a agravada/operadora se negar a fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente pelo método ABA, com todo o aparato necessário para o tratamento da doença a qual padece o usuário/agravante do plano de saúde (Transtorno de Espectro Autista - TEA).

II - O plano de saúde deve fornecer todo o tratamento necessário aos pacientes, incluindo os especializados e imprescindíveis para estes, não cabendo à operadora controlar o uso, mas, sim, em ambos os casos, arcar com os custos, a fim de garantir o menor sofrimento possível aos associados e a consequente sobrevivência digna dos mesmos.

III.

Em relação às terapias complementares e à equipe multidisciplinar, a agravada alega não estarem previstas no rol de procedimentos da ANS.

Isso, por si só, não elide a obrigatoriedade do plano de saúde de custeá-los, visto que o rol constitui a referência básica obrigatória dos procedimentos previstos nos contratos dos planos privados de assistência à saúde (§ 12, do art. 10, da Lei nº 14.454/2022).

Precedentes do STJ.

IV.

Classificam-se abusivas as cláusulas contratuais que limitam a esfera médica, a escolha do método e o tratamento mais adequado.

Assim, o profissional da saúde não pode ser impedido pelo plano de escolher a melhor alternativa em favor do enfermo, da mesma forma, aquele que está acometido da patologia não deve ser tolhido de receber o melhor tratamento.

V.

Em se tratando de contratos de planos de saúde, incidem os princípios e as normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, destacando-se a presunção de boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor, conforme entendimento consolidado pelo STJ através da edição da Súmula 608: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."VII.

Recurso conhecido e parcialmente provido, para tão somente excluir o Assistente Terapêutico no âmbito escolar.

ACÓRDÃO Visto, relatado e discutido o Agravo de Instrumento nº 0636738-61.2021.8.06.0000, em que litigam as partes acima nominadas, ACORDA a TURMA JULGADORA DA TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE de votos, em conhecer o recurso, para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, dia e hora da assinatura digital.

DESA.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DES.

PAULO DE TARSO PIORES NOGUEIRA RELATOR   (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06367386120218060000 Fortaleza, Relator: PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, Data de Julgamento: 31/07/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2024).   DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNÓSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COMPLEMENTARES COMO FORMA DE TRATAMENTO.

AUTORIZAÇÃO DAS TERAPIAS DE TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA.

NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DA PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL COM ABORDAGEM ABA E AUXILIAR TERAPÊUTICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO, QUE É DE TRATAMENTO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

RECURSO CONHECIDO, MAS REJEITADO.

SENTENÇA INALTERADA.

I - Versam os autos acerca de recurso de apelação cível manejado por MARIA LAURA TEIXEIRA LIMA, menor impúbere representada por Ingrid Leidiane Ribeiro de Lima, com o fito de ver reformada sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Iguatu/CE, que julgou improcedente Ação Ordinária de Preceito Cominatório c/c Indenização por Danos Morais por ela ajuizada em face da UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

II - Como referido, busca a autora cobertura no tratamento neurológico recomendado pelo seu médico-assistente.

Retira-se dos autos que ela é portadora do Transtorno do Espectro Autista - TEA com dificuldades de comunicação e socialização, e foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar, fls. 26/28, com Terapia Ocupacional, sessões de Fonoaudiologia e sessões de acompanhamento psicológico com abordagem ABA em domicílio e auxiliar terapêutico.

Na decisão hostilizada, o juízo de piso rejeitou a pretensão autoral, ao entender, em suma, não ser ela condizente com o previsto em contrato e na lei.

E acrescentou que o fornecimento de auxiliar terapêutico no ambiente escolar e domiciliar não era o mesmo que o fornecimento da internação hospitalar domiciliar (home care).

III - Os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais por terem como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade, e, por esse motivo, o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana.

IV - Assim, cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico.

V - Na hipótese, dos tratamentos terapêuticos exigidos na oportunidade, dois deles devem ter continuidade de acordo com a forma sugerida às fls. 26/28, pelo médico-assistente da autora, são eles: Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia.

VI - Já acerca do tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem ABA e auxiliar terapêutico, objeto da avença, hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida.

Isso porque, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Precedentes.

VII Acolher a pretensão recursal no ponto implicaria em desequilíbrio contratual, o que não se pode evidenciar, mesmo se tratando de relação regida pelos princípios do código consumerista.

O referido tratamento, portanto, deve ser dado, tal como os outros, se for o desejo do paciente, a partir das indicações de seu médico-assistente, nas clínicas fornecidas pela Recorrente e dentro de seus próprios ambientes, não se estendendo ao âmbito domiciliar ou escolar.

VIII - Recurso conhecido, mas rejeitado.

Sentença irretocável.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer da irresignação apresentada para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do desembargador relator.

Observadas as disposições de ofício.

Fortaleza/CE, 12 de março de 2024.

Desembargador Francisco Bezerra Cavalcante Relator   (TJ-CE - Apelação Cível: 0052576-14.2021.8.06.0091 Iguatu, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 12/03/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/03/2024).  Desse modo, observa-se que as terapias pleiteadas pelo autor devem ser deferidas, com exceção do Acompanhante Terapêutico (AT) ou professor auxiliar.

DOS DANOS MORAIS Por conseguinte, o autor sustenta que a negativa administrativa lhe causou abalo moral, razão pela qual deve ser indenizado.

O dano moral pode ser entendido como aquele que atinge a pessoa e não o seu patrimônio. É a ofensa dirigida à honra, à dignidade, à intimidade, à imagem, ao bom nome, ou seja, aos direitos da personalidade, reconhecidos e garantidos constitucionalmente (arts. 1.º, III, e 5.º, V e X).

Por sua vez, no Código Civil, a matéria está prevista nos artigos 186, 187 e 927.

Ao contrário do mero dissabor, o dano moral acarreta humilhação, tristeza, revolta e vexame, entre outros reflexos negativos, abalando de forma significativa o ofendido.

O entendimento que vem sendo consolidado, seguindo a linha adotada pelo e.

Superior Tribunal de Justiça, é de que, em se tratando de inadimplemento de contrato que versa sobre plano de saúde, cabível a indenização por danos morais a depender de cada caso.

Nesta linha, a negativa ilegítima de cobertura de tratamento/medicamento/exames por parte do plano de saúde somente enseja indenização por danos morais quando houver a demonstração de agravamento do quadro do paciente, ou prejuízo à saúde.

In casu, denota-se ser indubitável os prejuízos advindos da negativa praticada pela ré, mormente porquanto o autor necessitava do tratamento em comento para evolução psicomotora, sob pena de maiores prejuízos no seu desenvolvimento.  Aliado ao tudo que foi exposto, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor razoável para compensar o dano moral sofrido sem constituir causa de enriquecimento indevido e estando esse valor compatível com a condição financeira das partes.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais formulados pelo autor para CONFIRMAR os efeitos da decisão antecipatória concedida em Id 122312349, reconhecendo a obrigatoriedade da operadora promovida autorizar as terapias nos termos do laudo médico e vindouros (Id 122316541) EM SUA REDE CONVENIADA E COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO MÉTODO ABA, com exceção do acompanhante terapêutico (AT).

Condeno a promovida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) referente à reparação dos danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, na forma da súmula 362 do STJ, e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários de advogado, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

Publicação e registros eletrônicos.

Intimem-se.

Ficam as partes advertidas, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, isto é, com o intuito de rediscussão/reforma do entendimento aqui firmado sem que haja, efetivamente, algum dos vícios previstos no artigo 1.022 do CPC, poderá ser penalizada por meio da aplicação da multa prevista no §2º, do artigo 1.026, do CPC, haja vista que o meio cabível para eventual modificação do julgado se dá por meio do recurso de ampla cognição.

Certificado o trânsito em julgado e verificado o não pagamento das custas processuais pelo promovido no prazo de 15 (quinze) dias a contar do trânsito, oficie-se à Fazenda Pública Estadual para fins de inscrição na dívida ativa, devendo o ofício seguir acompanhado de cópia da sentença, da certidão de trânsito em julgado e da certidão de não pagamento.

Expedientes necessários.  Fortaleza/CE, data da assinatura eletrônica.   FABIANA SILVA FÉLIX DA ROCHAJuíza de Direito  

  GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA(SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   DECISÃO Processo nº: 0220854-49.2024.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas] Requerente: CARMEN SILVIA BARBOSA TABOSA e outros Requerido: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO e outros   Vistos em inspeção.

Intimem-se as partes, para no prazo de 05 (cinco) dias, especificarem justificadamente quais as provas que pretendem produzir, além daquelas existentes nos autos.

Decorrido o prazo e não sendo requerido nenhuma diligência, proceda-se a inclusão dos autos em pauta para julgamento.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data da assinatura eletrônica.

FABIANA SILVA FELIX DA ROCHA Juiz(a) de Direito

GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA(SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] DECISÃO Processo nº: 0220854-49.2024.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas] Requerente: CARMEN SILVIA BARBOSA TABOSA e outros Requerido: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO e outros Vistos etc.   Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por I.

B.

D.

S. em face de UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARA LTDA.

Decisão de Id 122312349 datada de 02/04/2024 deferindo, em parte, o pedido de tutela de urgência a fim de determinar que a ré "forneça, autorize e/ou viabilize em laboratório, clínica ou hospital conveniado, observada uma distância razoável da residência do autor, a ser executada por profissionais igualmente conveniados, os tratamentos de que necessitam a parte autora indicados (Terapia Comportamental aplicada em ABA com equipe multidisciplinar nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional em abordagem sensorial, a qual deverá ser aplicada em regime de consultório, conforme acima exposto, com fonoaudiólogo especializado três vezes por semana e ênfase em linguagem e formação em prompt, bem como terapia ocupacional especializada em integração sensorial de ayres duas vezes por semana e psicomotricidade uma vez por semana, nos termos do laudo médico de fls. 31/33), sem limitação de número de sessões para fins de tratamento de TEA e em observância às orientações médicas presentes e vindouras." Citada, a promovida apresentou contestação em Id 122315296.

Petição de Id 122315299 alegando o descumprimento da ordem judicial requerendo a intimação do demandado para fazer o pagamento do valor da multa em favor da demandante.

Manifestação da Unimed (Id 122315312).

Comunicação de indeferimento do efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Id 122315318).

Manifestação do autor em Id 122316532. É o relatório.

Decido.

Cinge-se a controvérsia em aferir possível descumprimento da medida liminar deferida em prol do autor.

Em petição de Id 122316532, o promovente alega que os atendimentos realizados pelos profissionais de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicomotricidade são os mesmos profissionais de atendimento de rotina sem a especialidade do direcionamento ao tratamento ABA.  Narra, ainda, que o valor de R$3.800,00 (três mil e oitocentos reais) não foi repassado à clínica COLORIR INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL, conforme declaração. É certo que a inversão do ônus da prova, nos moldes do art. 6º, VIII, CDC, não exime a parte autora do dever de apresentar prova mínima das suas alegações.

Em outras palavras, a inversão do ônus probatório não transforma presunções em verdades absolutas nem desobriga a parte autora de demonstrar minimamente os fatos constitutivos do seu direito (CPC, art. 373, I).

No caso concreto, não há nos autos qualquer prova idônea que comprove que os profissionais indicados pela operadora de saúde não possuem a especialidade técnica necessária à prestação do tratamento prescrito.

Ausentes documentos que atestem a ausência de qualificação, não é possível atribuir à ré o descumprimento da decisão judicial.

Ademais, observa-se que a promovida acostou declaração firmada pela Clínica Neuropsicocentro em Id 122316531 indicando que  o autor vem realizando tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade nos termos do laudo médico de Id 122316541.

Ressalte-se que a mera alegação de que os profissionais indicados pela operadora não detêm a especialização exigida não é suficiente para se reconhecer o descumprimento da medida judicial, notadamente sem declarações formais que demonstrem a inidoneidade dos mesmos.

Em relação à ausência de repasse do valor de R$3.800,00 à clínica "Colorir", observa-se que a própria ré informou - e foi corroborado por extrato juntado aos autos (Id 122315313) - que o referido montante foi depositado em juízo e não diretamente à clínica.

Assim, não se pode afirmar o inadimplemento da obrigação da ré, uma vez que o valor foi devidamente depositado judicialmente, medida esta que visa justamente resguardar a efetividade da decisão judicial e evitar discussões paralelas quanto à destinação dos valores.

Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de reconhecimento de descumprimento da medida liminar, por ausência de demonstração mínima dos fatos alegados, nos termos da fundamentação acima.

Intime-se a Unimed Fortaleza para anexar a guia de depósito judicial da Caixa Econômica Federal relativa ao pagamento de Id 122315313 (psicologia ABA 10h semanais).

Advirta-se que os pagamentos relativos aos serviços de psicologia ABA deverão ser efetuados diretamente à clínica apontada pela operadora de saúde, evitando-se, assim, a tumultuação do feito com expedição mensal de alvarás judiciais.

Intime-se o autor para apresentar réplica à contestação de Id 122315296, nos termos do art. 437 do CPC.

Expedientes e intimações necessárias.

Fortaleza, data da assinatura eletrônica.

FABIANA SILVA FÉLIX DA ROCHAJuíza de Direito