30/10/2023 07:28

Arquivado Definitivamente
30/10/2023 07:27

Transitado em Julgado em 17/10/2023
30/10/2023 07:25

Juntada de Certidão
19/10/2023 16:05

Juntada de Certidão
19/10/2023 16:05

Juntada de Alvará de levantamento
10/10/2023 15:33

Juntada de Petição de petição
09/10/2023 02:44

Publicado Intimação em 09/10/2023.
07/10/2023 02:53

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/10/2023
27/09/2023 18:43

Juntada de Certidão
27/09/2023 11:03

Juntada de Petição de petição
25/09/2023 02:29

Publicado Sentença em 25/09/2023.
22/09/2023 14:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/09/2023
22/09/2023 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3JECIVTAG 3º Juizado Especial Cível de Taguatinga Número do processo: 0709325-62.2023.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARIO JUNIO RODRIGUES DE OLIVEIRA REQUERIDO: FUNDACAO SAUDE ITAU S E N T E N Ç A Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38, "caput", da Lei Federal nº 9.099, de 26 de setembro de 1995.

Cuida-se de ação de conhecimento, submetida ao procedimento da Lei nº 9.099/95, proposta por REQUERENTE: MARIO JUNIO RODRIGUES DE OLIVEIRA em face de REQUERIDO: FUNDACAO SAUDE ITAU.

Narrou o autor que foi diagnosticado com artralgia grave e recorrente de ombro bilateral associado a importante comprometimento do manguito bilateral com tendinopatia com ruptura parcial e derrame, além de artrose acromioclavicular, quadro inflamatório e degenerativo grave das articulações dos ombros, e que recebeu a indicação de realização de procedimento para controle da dor e otimização da reabilitação.

Informou o requerente que, apesar de o contrato com o plano de saúde junto à requerida estar em vigor, esta tem negado seus pedidos, com o fundamento de que não foram informados plano terapêutico e insumos necessários, o que sustentou ser contrário às Leis nº 9.656/98 e nº 14.307/22, bem como com o ROL expedido pela Agência Nacional de Saúde.

Assim, pugnou fosse a requerida compelida a cobrir tratamentos médicos imprescindíveis à sua saúde, quais sejam: infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo); ultrassom intra-operatório; microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo; tratamento cirúrgico para epifisites e tendinites e punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem.

Observo que houve liminar deferindo os efeitos da tutela (id. 159463595) a fim de que plano de saúde requerido autorizasse o tratamento recomendado pelo médico (infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo); ultrassom intra-operatório; microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo; tratamento cirúrgico para epifisites e tendinites e punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em caso de descumprimento da decisão, o que fora devidamente cumprido conforme notícia vinda aos autos no id. 160698740 e 160698742.

No mérito, em contestação, a parte ré aduziu que o pedido de exames teria sido indeferido porque foi feito de forma incompleta, não tendo sido informado o plano terapêutico e os insumos necessários para a realização do procedimento.

Cumpre esclarecer que a contratação de seguro de saúde, embora tenha normatização própria, não deixa de ser de natureza consumerista, com a incidência de suas regras, preceitos e princípios, dentre eles: o da desnecessidade da perquirição da existência de culpa da fornecedora, diante de sua responsabilidade objetiva nas hipóteses de falhas do serviço (art. 14, do CDC), salvo comprovada culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (art. 14, § 3º, II do CDC).

Dessa forma, a lide deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5º, XXXII, da Constituição Federal).

O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.

Diante disso, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização de exames e procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.

No caso, o autor, quando intimado a comprovar o cumprimento de requisitos apresentados pela requerida (quais sejam, informar o plano terapêutico e os insumos necessários para a realização dos procedimentos solicitados), trouxe ao feito e-mail enviado pelo médico André Meireles Borba para a auditoria do plano de saúde em 19 de março, informando que o mesmo procedimento já havia sido deferido pelo plano de saúde anteriormente, que o plano terapêutico foi indicado ao fim da solicitação e que a lista de insumos foi listada em procedimento anterior e consiste em soro fisiológico, anestésico local e corticóide de depósito (ID 159336139).

Ademais, o tratamento possui registro na ANVISA (ID 158950225 fls. 05, 42 e 104) e não há evidência de que se trataria de intervenção experimental ou com eficácia formalmente contestada.

Ainda, a operadora não prestou informação adequada e clara em sua conduta negativa genérica ao solicitar o cumprimento de requisitos já informados pelo médico do requerente via e-mail.

Ora, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos, exames e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (Acórdão 1713853, 07160319820228070006, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 12/6/2023, publicado no PJe: 23/6/2023.

Pág.:Sem Página Cadastrada).

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, ou outro recomendado, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

Saliento, por oportuno, que muito embora o c.

STJ tenha decidido que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, 2ª Sessão), foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que trouxe nova luz sobre o cenário jurídico envolvendo a questão.

Referida lei alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol, desde que exista comprovação da eficácia ou recomendações pela Conitec ou outro órgão de renome internacional (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98).

Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.

Nesse cenário, razoável que o exame vindicado pela parte autora seja fornecido pela ré, sendo certo que ele se adequa ao protocolo clínico da moléstia de que padece a parte autora, conforme consta da indicação médica.

E compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o exame e tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento da sua saúde.

No caso, a recusa de cobertura dos exames apontados na inicial configura inadimplemento de obrigação contratual.

O fato de o profissional de saúde ter solicitado a realização desse exame, por si só pressupõe a necessidade de sua realização para o efetivo diagnóstico e tratamento da doença, não se justificando a negativa do exame por parte do plano de saúde.

O parecer médico de IDs 158950219, 158950219 e 159336139, demonstrou a necessidade de realização dos referidos exames, mormente ante o histórico médico ali relatado.

Nesse quadro, é devida a autorização do exame descriminados nos autos pelo plano de saúde requerido em favor da parte autora.

Por fim, insta consignar que a negativa da seguradora de saúde em autorizar exame necessário ao tratamento do quadro inflamatório do autor, que o prejudica a realizar até mesmo tarefas do cotidiano, como narrado na inicial, causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento da parte segurada, atingindo atributos de sua personalidade sendo, portanto, passível de indenização por danos morais.

Para a fixação do quantum indenizatório/reparatório, o Juiz deve obedecer aos princípios da equidade e moderação, considerando-se a capacidade econômica das partes, a intensidade do sofrimento do ofendido, a gravidade, natureza e repercussão da ofensa, o grau do dolo ou da culpa do responsável, enfim, deve objetivar uma compensação do mal injusto experimentado pelo ofendido e punir o causador do dano, desestimulando-o à repetição do ato.

Dessa forma, com razoabilidade e moderação, fixo o valor de R$3.000,00 para a reparação do dano moral experimentado pela autora.

Pelo exposto, confirmo a liminar deferida e julgo PROCEDENTES os pedidos, para condenar a parte ré a pagar à parte autora o valor de R$3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por danos morais, atualizado pelo INPC a contar desta data e incidentes juros legais de 1% ao mês a contar da citação.

Com isso, extingo o feito com base no inciso I do art. 487 do CPC.

Após, decorrido o prazo sem cumprimento da obrigação e, não havendo requerimento de execução, arquivem-se os autos sem prejuízo de desarquivamento a pedido da parte.

Custas e honorários isentos (art. 55, Lei 9.099/95).

P.I. documento assinado eletronicamente CARINA LEITE MACÊDO MADURO Juíza de Direito Substituta
20/09/2023 17:59

Expedição de Outros documentos.
20/09/2023 17:13

Recebidos os autos
20/09/2023 17:13

Julgado procedente o pedido
09/09/2023 02:03

Decorrido prazo de FUNDACAO SAUDE ITAU em 08/09/2023 23:59.
01/09/2023 23:26

Conclusos para julgamento para Juiz(a) CARINA LEITE MACEDO MADURO
31/08/2023 10:20

Juntada de Petição de impugnação
28/08/2023 17:38

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
28/08/2023 17:38

Remetidos os Autos (outros motivos) para 3º Juizado Especial Cível de Taguatinga
28/08/2023 17:38

Audiência de conciliação realizada conduzida por Juiz(a) em/para 28/08/2023 16:00, 1º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
28/08/2023 02:27

Recebidos os autos
28/08/2023 02:27

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 1 Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação
25/08/2023 13:52

Juntada de Petição de contestação
12/06/2023 09:11

Recebidos os autos
12/06/2023 09:11

Proferido despacho de mero expediente
07/06/2023 13:48

Conclusos para decisão para Juiz(a) GLAUCIA FALSARELLA PEREIRA FOLEY
07/06/2023 12:11

Juntada de Petição de petição
05/06/2023 00:45

Publicado Certidão em 05/06/2023.
03/06/2023 00:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/06/2023
01/06/2023 13:30

Juntada de Petição de petição
30/05/2023 01:24

Decorrido prazo de MARIO JUNIO RODRIGUES DE OLIVEIRA em 29/05/2023 23:59.
26/05/2023 00:33

Publicado Intimação em 26/05/2023.
26/05/2023 00:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/05/2023
23/05/2023 17:47

Expedição de Outros documentos.
23/05/2023 16:41

Recebidos os autos
23/05/2023 16:41

Concedida a Antecipação de tutela
22/05/2023 12:48

Conclusos para decisão para Juiz(a) GLAUCIA FALSARELLA PEREIRA FOLEY
22/05/2023 00:21

Publicado Despacho em 22/05/2023.
20/05/2023 00:28

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/05/2023
19/05/2023 18:25

Juntada de Petição de petição
18/05/2023 11:30

Recebidos os autos
18/05/2023 11:30

Proferido despacho de mero expediente
17/05/2023 13:05

Audiência de conciliação designada conduzida por #Não preenchido# em/para 28/08/2023 16:00, 1º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
17/05/2023 13:05

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
17/05/2023

Ultima Atualização
30/10/2023

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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