TJDFT - 0700407-56.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0700407-56.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: RENILDA RIBEIRO BRUM D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo d.

Juízo da 6ª Vara Cível de Brasília que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por RENILDA RIBEIRO BRUM, deferiu a tutela de urgência, a fim de determinar que a parte requerida custeie a cirurgia de gastroplastia, da forma como descrita pelo médico assistente, cobrindo todos os gastos médicos e hospitalares que se fizerem imprescindíveis à realização e pleno sucesso do referido procedimento.

Em suas razões recursais (ID 54821510), a seguradora agravante argumenta, em síntese, que o procedimento requerido pela parte autora não está incluído no rol taxativo da ANS, tampouco se enquadra na excepcionalidade contemplada pela Segunda Seção do c.

STJ, não existindo, por consequência, probabilidade do direito que possa amparar a concessão da medida antecipatória vindicada na petição inicial, uma vez que a agravante não pode ser obrigada a cobrir riscos que estão expressamente excluídos da cobertura.

Combate as astreintes impostas, argumentando que a aplicação de multa para compelir a seguradora a efetuar o custeio de procedimento não coberto carece de respaldo legal e que configura violação aos artigos 536, § 1º, e 537, § 1º, ambos do CPC/15, além do enriquecimento sem causa.

No mais, afirma que o valor da multa fere os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Defendendo a presença dos requisitos legais, busca a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo, para "revogar parcialmente a decisão proferida pelo juízo a quo que concedeu os efeitos da antecipação de tutela, exonerando a seguradora agravante de custear os tratamentos, diante da ausência de cobertura contratual e de modo que deverá a agravada custear os tratamentos citados, para, posteriormente, e acaso seja julgada procedente a ação, a seguradora o reembolse, conforme o contrato de seguro prevê”.

Preparo regular (ID 54821512). É o relatório.

DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC).

A seguradora agravante busca a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a fim de obstar os efeitos da decisão que concedeu a tutela de urgência.

Em síntese, defende que não há cobertura contratual para a realização do procedimento cirúrgico pretendido pela parte autora, não existindo, por consequência, probabilidade do direito que possa amparar a concessão da medida antecipatória vindicada na petição inicial.

Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “Defiro a gratuidade de justiça.

Defiro, igualmente, o pedido de tutela de urgência.

Isto por vislumbrar presentes tanto a plausibilidade do direito quanto à urgência.

Vejamos.

Há comprovação do vínculo contratual entre as partes e, de acordo com a solicitação de cirurgias anexada à inicial (ID 176204556) e relatório médico (ID 176204557), a autora necessita se submeter à gastroplastia, tendo em vista que, além de obesidade grau 1, possui diabetes tipo 2 difícil tratamento clínico, além de esteatose hepática.

O relato da obesidade e comorbidades da autora forja a probabilidade do seu direito, pois evidencia que a cirurgia de que necessita não é meramente estética, mas orgânica e organicamente reparadora.

Vislumbro,

por outro lado, o perigo de dano, pois, quanto mais se procrastina a realização da cirurgia, mais prejuízos consideráveis se causa à saúde física da autora são causados, conforme deixou claro o segundo relatório médico que veio aos autos (ID 179685078).

Imponho, pois, à parte ré a obrigação de custear a cirurgia de gastroplastia, da forma EXATA como descrita pelo cirurgião César Augusto de Fazzio no relatório de ID 179685078, cobrindo todos os gastos médicos e hospitalares que se fizerem imprescindíveis à realização e pleno sucesso do referido procedimento.

Fixo multa no valor de R$ 50.000,00 pelo descumprimento da decisão.

Intime-se.

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação e mediação.

Cite-se.” Com efeito, os documentos juntados aos autos não evidenciam, de plano, estarem configurados os requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência antecipada vindicada pela autora agravada.

Conquanto a inicial se reporte à negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento em foco, sobreleva não estar demonstrada, de imediato, a subsunção do quadro clínico da paciente aos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, no Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021, que, em conformidade à Resolução n. 2.131/12 do Conselho Federal de Medicina – CFM e à Portaria n. 196/2000 do Ministério da Saúde, estabeleceu a cobertura assistencial obrigatória para o procedimento pleiteado.

Confiram-se as diretrizes de utilização para cobertura assistencial obrigatória do procedimento em questão, fixadas no Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, in verbis: “27.

GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1.

Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I a.

Pacientes maiores de 18 anos; b.

Pacientes entre 16 e 18 anos, com escorez maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.

Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b.

IMC de 40 Kg/m2a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c.

IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

Grupo III a.

Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; b. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; c. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco benefício; d. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprerrenal não tratada e tumores endócrinos.” No caso dos autos, o laudo do médico assistente que instrui o pedido administrativo junto à operadora do plano de saúde não é apto, a princípio, para situar a demandante em alguma das hipóteses previstas para cobertura assistencial obrigatória no Anexo II da RN n. 465/2021 da ANS, visto descrevê-la como portadora de diabetes do tipo 2 e esteatose hepática, associadas a obesidade Grau I, com IMC de 31,6Kg/m², ou seja, índice inferior ao mínimo estabelecido, em 35 Kg/m2, como necessário para reconhecer a obrigatoriedade da cobertura (ID 176204556 do processo referência).

De outro lado, não se descura da Resolução n. 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina – CFM que, apesar de não revestida da impositividade que reveste o rol de procedimentos elencado no anexo da RN n. 465/2021 da ANS, reconhece a cirurgia metabólica para o tratamento de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, com IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, estabelecendo as diretrizes de indicação, elegibilidade e contraindicação para a cirurgia em foco.

In casu, contudo, embora os documentos que instruem a inicial sejam aptos, a princípio, para sugerir a subsunção do quadro clínico da autora agravada na hipótese indicativa para cirurgia metabólica na Resolução n. 2.172/2017 do CFM, aludida Resolução esclarece a obrigatoriedade no sentido de que: “A indicação cirúrgica do paciente deve ser feita obrigatoriamente por 2 médicos especialistas em endocrinologia, mediante parecer fundamentado atestando a refratariedade ao tratamento clínico otimizado com uso de antidiabéticos orais e/ou injetáveis e com mudanças no estilo de vida.” Assim, não se pode concluir, prima facie, que o caso dos autos caracteriza excepcional situação capaz de legitimar a imposição da cobertura fora do rol de procedimentos da RN n. 465/2021 da ANS.

No particular, a Segunda Seção do colendo STJ, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, decidiu: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” E a Lei nº 14.454/2022 reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Na hipótese, rememore-se, anoto que é incontroverso que a parte autora agravada não se enquadra em nenhum dos grupos constantes do Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, pois, apesar de possuir comorbidade, seu IMC é de 31,6 kg/m2, ou seja, abaixo do valor estipulado.

Assim, a alegação da parte autora de recusa abusiva do plano de saúde reclama dilação probatória a ser objeto de discussão e apreciação pormenorizada dos fatos e fundamentos a serem trazidos por ambas as partes litigantes, na fase processual adequada, em obediência aos princípios da ampla defesa e do contraditório.

Portanto, não se avista, ao menos neste momento processual, suficiente probabilidade do direito vindicado na inicial, imprescindível ao deferimento liminar da tutela de urgência postulada.

Outrossim, conquanto não se ignore a severidade do quadro de saúde da paciente agravada, nos relatórios médicos juntados aos autos não há indicação de iminente perigo de vida que justifique a premência de imediata submissão da paciente ao procedimento cirúrgico indicado.

Conforme já decidiu este e.

Tribunal de Justiça em casos semelhantes: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSUAL CIVIL.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PRESSUPOSTOS.

CIRURGIA REPARADORA.

PÓS BARIATRICA. 1.

A concessão da medida processual de urgência está condicionada à demonstração, simultânea, da verossimilhança do direito, identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. 2.

A documentação médica apresentada não indica a natureza urgente do procedimento, bem como não aponta qualquer risco de dano grave ou de difícil reparação ou a necessidade de que o procedimento seja realizado com a brevidade a amparar o provimento antecipatório de urgência. 3.

Agravo de instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1684739, 07013561720238070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 20/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CIRURGIA PLÁSTICA.

REPARAÇÃO DAS MAMAS.

PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

TEMA 1.069 DO STJ.

DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA NA ORIGEM.

PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA.

URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA.

NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA.

REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA AUSENTES.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no bojo do REsp nº 1.870.834/SP, determinou a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que tratem sobre "a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica" e tramitem no território nacional (CPC, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. 2.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil - CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 3.

Da detida análise dos autos, os elementos de prova colacionados são insuficientes para subsidiar o pedido antecipatório, pois não se evidencia, com a verossimilhança necessária para concessão da tutela de urgência, a probabilidade do direito à realização do procedimento cirúrgico reparador, pós-bariátrica, questões que demandam dilação probatória e análise aprofundada, não alcançável, em grau suficiente, nesta via recursal de cognição geralmente estreita e instrumental. 4.

Merece reforma a decisão que defere a antecipação dos efeitos da tutela, pois não demonstrada, de plano, a urgência na necessidade do procedimento cirúrgico, tampouco a obrigatoriedade de cobertura. 5.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.” (Acórdão 1621005, 07241722720228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 21/9/2022, publicado no DJE: 10/10/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Assim, nesta via de estrita delibação e de cognição sumária, os elementos dos autos evidenciam os requisitos necessários ao deferimento do efeito suspensivo pleiteado pela seguradora agravante, quais sejam, a probabilidade do provimento do recurso e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação que poderá advir à empresa recorrente caso seja compelida a cumprir a ordem exarada no decisório hostilizado.

Do exposto, DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao d.

Juízo "a quo”.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC).

P.

I.

Brasília/DF, 10 de janeiro de 2024.

Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator